Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Felt for signatur (enhet, navn og tittel) … Så hva er indikasjoner for transfusjon ved kirurgisk blødning? Delvis baser på tidligere notater av Hans Erik.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Felt for signatur (enhet, navn og tittel) … Så hva er indikasjoner for transfusjon ved kirurgisk blødning? Delvis baser på tidligere notater av Hans Erik."— Utskrift av presentasjonen:

1 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) … Så hva er indikasjoner for transfusjon ved kirurgisk blødning? Delvis baser på tidligere notater av Hans Erik Heier 12. semester Holdt av Ulf E. Kongsgaard 14/ Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

2 Felt for signatur (enhet, navn og tittel)

3 Transfusjon ved kirurgisk blødning handler om å –Sikre evnen til hemostase –Sikre adekvat oksygenering av vevene –Kompensere proteintap Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

4 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Transfusjon Anvender produkter av blod fra frivillige, ubetalte givere, som forutsetter at deres gave anvendes på godt faglig grunnlag –Plasma –Plasmaproteinkonsentrater –Trombocyttkonsentrater –Erytrocyttkonsentrater Anvender begrensete ressurser (kfr. gjentatte ”blodkriser”) Er forbundet med bivirkningsfarer: –Overføring av infeksjoner –Uforlikelighetsreaksjoner (hemolytiske reaksjoner, TRALI) –Immuniseringer –Jernbelastning (erytrocytt-transfusjon) Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

5 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Transfusjon Transfusjon skal anses som en unntaksprosedyre som bare anvendes når alternativ terapi ikke fører til målet, evt. med rimelig tids- og ressursanvendelse I Norge transfunderes i dag enh erytrocyttkonsentrater, ca (x4) trombocyttkonsentrater, ca enheter plasma (Octaplas) samt diverse plasmaproteinkonsentrater Halvparten av befolkningen vil få transfusjon i løpet av livet Antall blodgivere: Verdi av produktene: ~NOK 750 mill. Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

6 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Å sikre adekvat hemostase Viktigste faktor kvantitativt vedr. akutt blødning: Fibrinogen? NB! Viktig å sikre kropps- temperatur og motvirke acidose!

7 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Spahn, D. R. et al. Br. J. Anaesth : ; doi: /bja/aei169 Intra operative hge Aneurysm / ectopic rupture etc. ↓ Ambient T 0 / exposure Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

8 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Komplikasjoner ved massive blødning og multitransfusjoner Forbruk av koagulasjonsfaktorer Disseminert intravaskulære koagulasjon (DIC) Fibrinolyse Hypotermi Metabolske forstyrrelser

9 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Kompleksitet av hemostase Komposisjon 56+ proteiner Sirkulerende celler Endothel Dynamisk Interaktiv Endeprodukt = clot

10 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) KOAGULASJONSSKJEMA Intrinsic system Overflatekontakt Extrinsic system VII Vevsfaktor = tromboplastin Partial thrombo- plastin (pl.- fakt. 3, Kefalin) Antitrombin III lla (trombin) La (fibrin) XII XI IX VIII X V II I VIIIa Ca ++ IXa Ca ++ XIa XIIa Ca ++ Xa ++ Va ++ Ca Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

11 Felt for signatur (enhet, navn og tittel)

12 Feed-back reactions Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

13 Felt for signatur (enhet, navn og tittel)

14

15 The coagulation and fibrinolytic system for the Anaesthesiologist Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

16 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

17 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Spahn, D. R. et al. Br. J. Anaesth : ; doi: /bja/aei169 The coagulation process Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

18 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Coagulation and fibrinolysis

19 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Endeprodukt Aktivering Terskel Regulering

20 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Anestesilegens forståelsen av hemostase Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

21 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Et enkelt syn på hemostasen Aktivering Mye interessant biokjemi & cellebiologi Trombose Blødning Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

22 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Koagulasjon – et continuum Blødning Trombose Balansert koagulering: Rett sted Rett tid Rett størrelse Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

23 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Plasma Coagulation Factors FactorMolecular Weight Plasma Concentration ( µ g/ml) Required for Hemostasis (% of normal concentration) Fibrinogen 330, Prothrombin 72, Factor V 300, Factor VII 50, Factor VIII 300, Factor IX 56, Factor X 56, Factor XI 160, Factor XIII 320, Factor XII 76, Prekallikrein 82, HMWK 108, Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

24 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Virkning av ikke-fibrinogenholdige væsker på fibrinogenkonsentrasjonen (fortynningskoagulopati) Følgelig: Det virker rasjonelt å gi fibrinogenholdig preparat ved blodtap > 0.5 blodvolum. Men: Dette er ikke vist ved prospektive studier, og ikke alle retrospektive studier støtter dette entydig. Kritisk verdi?

25 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Kilder til fibrinogen I Ferskfrosset plasma (FFP): 250 ml citratplasma fra normalgiver, lett fortynnet med citrat-phosphat-dextrose (CPD) –Inneholder ~0,4-0,5 g fibrinogen, ikke standardisert –Inneholder anti-A og/eller anti-B (unntatt fra givere med blodtype AB): Blodtypeavhengig! –Brukes ikke i Norge Octaplas®: Pooled, virusinaktivert, frosset plasma –Standardisert preparat, 200 ml, innhold ekvivalent med 1 enhet FFP –Gir færre bivirkninger enn FFP, mest på grunn av uttynning og nøytralisering av granulocytt- og vevstypeantistoffer ved pooling (ca. 800 enheter / pool) –Blodtypeavhengig, fås fra givere med blodtype A eller blodtype AB –Kostnad: Ca. NOK 1200,- per g fibrinogen Både FFP og Octaplas må tines før bruk – 8-20 min Både FFP og Octaplas gir volumeffekt (ekspanderer blodvolumet) Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken O A B

26 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Kilder til fibrinogen II Kryopresipitat (frysetørret) (”S/D kryo”): –Ingen tinetid; rekonstitusjonstid = 3 min –Liten volumeffekt: 40 ml per g fibrinogen –Inneholder ~10 x konsentrert fibrinogen, FVIII med von Willebrand-aktivitet, og ”någå attåt” –Dyrt; ca. NOK / g fibrinogen –Begrenset tilgang Fibrinogenkonsentrat (frysetørret) Hemocomplettan® (CSL Behring) –Ingen tinetid; rekonstitusjonstid = 3 min) –Rent fibrinogen –Liten volumeffent: 50 ml / g fibrinogen –Pris: Ca.NOK / g fibrinogen –Begrenset tilgang Preparatene har funnet liten anvendelse i Norge, og volumeffekt er oftest ønskelig ved behandling av stor blødning. Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

27 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Trombocytter Kilde: Trombocyttkonsentrat (”Terapeutisk enhet”) Vanligvis fra buffy coat fra 4 givere, alltid med samme ABO-type Inneholder x 10 9 trombocytter (tilsv. innholdet i 1-2 liter normalblod) i ca. 300 ml oppbevaringsvæske Forventes å gi en stigning på x 10 9 trbc/liter hos normovolemisk person på 70 kg som ikke blør Til voksne gis som regel 2 terapeutiske enheter Oppbevares ved romtp. Volumeffekt ved transfusjon Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

28 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Hemostase: trombocytter (særlig viktig for arteriell hemostase?) Ingen alternativer, kritisk verdi ikke definert, vil bl.a. avhenge av pasientens tilstand: –Syre-base-status: Trbc er følsomme for acidose (pH<7,1?) –Kroppstemperatur: Trbc fungerer dårligere ved redusert kroppstemperatur (<35 o C?) NB! All infusjon til pasienter med ukontrollert blødning bør forvarmes til 37 o C!! Saltvann forvarmet til 41 o C kan appliseres i abdomen for å motvirke tp-fall! –Anemi: Ved sterkt redusert erytrocytt-tall reduseres trykket som presser trbc mot karveggen –Blodtrykk: Hypotensiv resuscitering reduserer påkjenningen på platepluggen (”The clot plots at 80” – Mattox K, 2004) Alminnelig akseptert retningslinje: –Større kirurgiske inngrep forutsetter stabilt trbc-tall > 50x10 9 /l Transfusjonsprotokoll ved traumer UUS fra : –Hos pas. Med ukontrollert akutt blødning bør trbc holdes > 100 x 10 9 /l for å unngå episoder med trbc < 50 x 10 9 /l (i.e. 2 x 250 x10 9 trbc / 5 enh SAG) - støttes av funn i Irak Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

29 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Samspillet erytrocytter og trombocytter i små arterioler: Grav anemi kan gi økt blødningstendens Relevant referanse: Weiss HJ. Flow-related platelet deposition on subendothelium. Thromb Haemostas 1995; 74 (1):

30 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Sikring av oksygentransport Erytrocyttkonsentrat (fra 450 ml blod fra 1 giver), i –i oppbevaringsvæske Saltvann-Adenin-Glucose-Mannitol (”SAGMAN / SAG”) –Inneholder ca. 50 g hemoglobin –Gir hgb-stigning 0,7-1g/dl hos normovolemisk person på 70 kg som ikke blør –Volum ca. 300 ml –Volumeffekt ved transfusjon –Blodtypeavhengig – NB! Fare for livstruende hemolyse ved transfusjon mot anti-A eller anti-B!! O A B Ingen etablerte alternativer – men transfusjon av SAG kan ofte unngås ved systematisk forberedelse av pasienten og anvendelse av fysiologisk kunnskap Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

31 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Oksygenering: Patofysiologi ved normovolemisk anemi Så lenge blodvolumet er normalt, vil sirkulasjonsapparatet kompensere for blodets reduserte evne til å frakte oksygen, under forutsetning av at lunger og hjerte fungerer normalt (normal gassutskifting, normal evne til økning av minuttvolum) HLSyk Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

32 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Konklusjoner oksygentransport Hjerte-lungestatus er den mest avgjørende faktor for å fastsette transfusjonstrigger Det er som regel riktig å transfundere erytrocytter ved hgb<6g/dl Det er som regel feil å transfundere erytrocytter ved hgb>9g/dl Ved behandling av akutt blødning vil hgb svinge avhengig av annen volumterapi. Hgb er da lite brukbar som transfusjonstrigger. Situasjonen kan tilsi at det er riktig å transfundere ved en målt hgb på 12 g/dl. Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

33 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Pretransfusjonstesting – ”Type and screen” BLODPRØVE SKAL ALLTID TAS AV PAS. FØR BLODPRODUKT GIS! – også i akuttsituasjoner! Giver og mottaker skal være ABO- og Rh(D)-typet minst 2 ganger (Unntak for mottaker i akuttsituasjon, men da skal identiteten bekreftes ved signatur av 2 fagpersoner) (”Type”) Mottakers serum skal være undersøkt på forekomst av blodtypeantistoffer ut over anti-A og / eller anti-B (”irregulære antistoffer”) – finnes hos 1-3% av sykehuspasienter (”Screen”) Evt. ”irregulært antistoff” skal identifiseres – i.e. bestemme spesifisiteten Det skal utføres forlikelighetsundersøkelse – elektronisk hvis det ikke påvises ”irregulært antistoff”, indirekte antiglobulinundersøkelse hvis slikt påvises ”Type and screen” er gyldig i 96 timer fra prøvetaking – pluss fram til kl utløpsdato Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

34 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) ”Kriseblod” Pretransfusjonstesting tar tid – fra 20 min til 2 timer. Det kan være behov for blod raskere Def.: SAGMAN blodtype O Rh(D) neg Kan gis uten pretransfusjonsundersøkelse, men: –Noe økt risiko for hemolytisk reaksjon – noen pas. har irregulært antistoff som reagerer med andre blodtypeantigener enn A, B og D –Er en meget begrenset ressurs – kun 6% av giverne er O Rh(D) neg –BLODPRØVE SKAL ALLTID TAS FØR KRISEBLODET SETTES!!! ”Type and screen” skal utføres hos alle pasienter der transfusjonsbehov kan oppstå under oppholdet. Da vil forlikelig SAGMAN konsentrat kunne skaffes på kort varsel (5-20 min) Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

35 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Hypoproteinemi Hypoalbuminemi: –Uttrykker især hyperkatabolisme –I tillegg øker lever produksjonen av akutt fase-proteiner (kvantitativ betydning usikker) –Betydning av albumininfusjon ved svær hypoalbuminemi hos ICU-pas er ikke avklart (Vincent JV et al, 2004) Hypogammaglobulinemi: –Grad og betydning er ukjent – potensielt viktig i stress-fase – jomfruelig forskningsfelt Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

36 Felt for signatur (enhet, navn og tittel) Transfusjon og immunsuppresjon Leukocyttholdige preparater gir doseavhengig immunsuppresjon (NK- celleaktivitet), som kan bidra til økt frekvens av postoperative infeksjoner – men den relative rollen til dette og evt. hypogammaglobulinemi og stressreaksjoner er fortsatt ikke avklart Det er ikke påvist økt fare for cancerresidiv etter transfusjon Fortsatt uklart om transfusjon av leukocyttfiltrerte produkter gir klinisk signifikant immunsuppresjon og dermed f.eks. økt forekomst av postoperative infeksjoner hos transfunderte Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken


Laste ned ppt "Felt for signatur (enhet, navn og tittel) … Så hva er indikasjoner for transfusjon ved kirurgisk blødning? Delvis baser på tidligere notater av Hans Erik."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google