Utfordrende atferd Definisjoner og forekomst Forståelse av årsaker

Presentasjon om: "Utfordrende atferd Definisjoner og forekomst Forståelse av årsaker"— Utskrift av presentasjonen:

1 Utfordrende atferd Definisjoner og forekomst Forståelse av årsaker
Fra forståelse til behandling… … Og behandling når vi ikke helt forstår Holdninger Børge Holden

2 Problematferd hos folk med psykisk utviklings-
hemning kalles ofte ”utfordrende atferd” (etter bl.a. Emerson, 2001) Atferd som setter egen og andres sikkerhet i fare, og/eller 2. Som begrenser adgangen til vanlige samfunnstilbud eller utelukker personen fra det. ’Mindre krevende utfordrende atferd’: Atferd som er vanskelig å håndtere dersom ikke spesielle tiltak settes i verk, som ekstra solid utstyr, ekstra bemanning, fysisk atskillelse fra ting eller personer, eller andre forhåndsregler. Det er altså ikke tilstrekkelig at atferden er avvikende eller problematisk.

3 Det skal mer til for å snakke om utfordrende atferd hos
’Mer krevende utfordrende atferd’ krever minst ett av følgende: Personen viser atferden daglig. Atferden hindrer ofte personen i å delta i aktiviteter som passer med øvrig fungering. Mer enn én person må som regel gripe inn for å kontrollere atferden. En vanlig følge av atferden er betydelig skade på personen selv eller på andre personer (pga. smerter, sår, kutt, brudd eller stikk). Angrep, selvskading, ødeleggelser og annen atferd er de fire generelle formene, i tillegg til spesifikke former innenfor hver generell form. Utfordrende atferd må vi gjøre noe med, men også ”bare” problematferd behandles ofte. Det skal mer til for å snakke om utfordrende atferd hos barn, fordi atferden er lettere å håndtere.

4 Funn fra studie av utfordrende atferd i Hedmark (Holden & Gitlesen, 2006)
3.8 % viste Mer krevende utfordrende atferd 7.3 % viste Mindre krevende utfordrende atferd Mer blant menn enn blant kvinner Angrep var vanlig hos de med mer krevende utfordrende atferd - 20 % av personer under 20 år hadde utfordrende atferd 31 % av alle med utfordrende atferd bor i familier Utfordrende atferd øker med grad av utviklingshemning, særlig repeterende selvskading For de med mer krevende utfordrende atferd hadde selvskading ført til medisinsk behandling hos 35 % siste år. Av hele gruppen hadde 55 % fått medisinsk behandling siste året, og hos 45 % av gruppen hadde det medført sykmeldinger hos personalet 44 % av de med utfordrende atferd fikk atferdsanalytisk behandling Nesten halvparten hadde problematferd som ikke var utfordrende Resultatene beskriver trolig langt på resten av landet, men er litt lavere enn internasjonalt

5 Årsakstype 1: a) Selvskader oftere enn ellers når personalet forlater han/han er alene b) Angriper oftere enn ellers når hun ikke får tilgang til spesielle goder Hva kan utløse problematferden? a) Opplevd mangel på ”oppmerksomhet”, og b) Opplevd mangel på spesielle goder Hva kan få personen til å gjenta problematferden? a) at det i alle fall noen ganger blir tilført oppmerksomhet ved selvskading b) at det i alle fall noen ganger blir tilført goder ved angrep (Da er problematferden sosial, siden den skjer i samhandling med andre personer.) I tillegg kan atferden forekomme mest i nærvær av personer som tidligere har latt slik atferd lykkes i alle fall av og til NB. Sterke utløsende faktorer kan utløse problematferd, selv om sjansen for å lykkes er minimal. Konsekvenser er altså ikke alt!

6 Årsakstype 2: a) Angriper når personale prøver å få ham til å gjøre noe, sjelden ellers b) Angriper når personale er nær ved, sjelden ellers Hva kan utløse problematferden? a) at personalet prøver å få han til å gjøre noe (eller måten de gjør det på, eller hvem som prøver, eller hva de prøver på osv.) b) at noen overhodet er i nærheten (eller måten de er i nærheten på, hvem som er i nærheten, hvor mange som er i nærheten, hva de holder på med osv.) Altså ubehag i begge tilfeller Hva kan få personen til å gjenta problematferden? a) at angrep i alle fall noen ganger har medført at personen slipper b) at angrep i alle fall noen ganger har medført at personen får være alene (Også da er problematferden sosial - den skjer i samhandling med andre) I tillegg kan atferden forekomme mest i nærvær av personer som tidligere har latt slik atferd lykkes i alle fall av og til NB. Sterke utløsende faktorer kan utløse problematferd, selv om sjansen for å lykkes er minimal. (Dette er kanskje enda viktigere her!)

7 Årsakstype 3: Sitter og prater, skal på kjøkkenet og hente kaffe,
skaller i dørkarmen b) Kaster glass så de knuser Hva kan utløse problematferden? a) trolig mangel på stimulering b) trolig mangel på stimulering (!) Hva kan få personen til å gjenta problematferden? a) at skallingen produserer stimulering b) at kastingen produserer stimulering (Dette er ikke sosial atferd, men atferd som skaper rene kroppslige endringer, her i form av ren aktivering og lyst.) Slik atferd er det lett å ”lykkes med”. Derfor kan den forekomme mer eller mindre konstant

8 Årsakstype 4: a) Får svære rier med angrep og selvskading
b) Ødelegger av og til noe Hva kan utløse problematferden? a) smerter som følge av at plomber detter ut b) kribling, spenning, ”trang” Altså ubehag i begge tilfeller Hva kan få personen til å gjenta problematferden? a) At angrep og selvskading trolig demper smertene b) At ødeleggelsene trolig demper ”trangen” (Heller ikke dette er sosial atferd, men atferd som skaper rene kroppslige endringer, ved at noe fjernes, som smerter, spenning.) Også slik atferd er det lett å lykkes med, derfor kan den forekomme mer eller mindre konstant NB. Når det gjelder atferd som skaper rene kroppslige endringer, kan det være vanskelig å avgjøre om disse er tilføring av noe positivt eller fjerning av noe negativt. Og dette er ofte personer det er vanskelig å spørre…

9 Også generelle faktorer kan utløse problematferd
Det er utløsende faktorer som påvirker atferd mer generelt Noen ganger kan de framkalle problematferd alene (som årsakstype 4): Sykdom, smerter, menstruasjon, søvnmangel, epilepsi, stress, angst, nedsatt stemning osv. Med andre ord også psykiske lidelser! Utfordrende atferd kan bli måten å ”håndtere” slike plager på Andre ganger bidrar de til problematferd i kombinasjon med mer umiddelbare miljømessige utløsende faktorer: - Smerter + krav - Uro, støy i omgivelsene + krav - Sykdom, mens, allergi + krav - Dårlig stemning + krav - Forhøyet stemning + mangel - Angst + krav/mangel på ”oppmerksomhet” Mye er OK vanligvis, men ikke i nærvær av mer ”bakenforliggende” faktorer

10 Andre generelle risikofaktorer
Kjønn Autisme (selv om problematferd kan bidra til at diagnosen stilles) Syndromer, som Lesch-Nyhan Språk, ekspressivt (snakking og tilsvarende) Språk, reseptivt (lytting, forståelse). Forståelse kan i så måte være like viktig som å meddele seg Grad av utviklingshemning (jo mer alvorlig, jo mer problematferd) ”Atferdsmangler” generelt, inkludert: - Mindre gester og fakter, - Mindre muligheter for å skaffe normal stimulering på akseptable måter, - Mindre muligheter for å unnslippe situasjoner på akseptable måter - Lite sosiale ferdigheter kan bidra til mer problematferd

11 Funksjonelle analyser er alle forsøk på å finne ut
hvorfor problematferd forekommer Helst: Observere personen i naturlige situasjoner med tanke på å finne årsaker. En gjør ikke noe spesielt for å få personen til å vise problematferd 2. Helst ikke: Skjemaer, intervjuer, uten at den som skal bruke dette har direkte kontakt med klienten. MAS, QABF Observasjoner og intervjuer er vanligst, og best!

12 Personen kan også ha språklige forestillinger:
Også personer med utviklingshemning kan ha: Rigide oppfatninger, og negative fordommer I verste fall vrangforestillinger (selv om det er sjeldent!) Være bevisst opptatt av å unngå ubehag for enhver pris Hvordan kan resultater av analyser av årsaker brukes? 1. Fjerne konsekvenser som opprettholder atferd, slik at problematferden ikke fører til noe (”ekstinksjon”) 2. Gjøre ”suksess” avhengig av ønsket atferd, eller snu opp ned på hva som ”lønner seg” å gjøre 3. Fjerne/dempe enklere og mer komplekse utløsende faktorer 4. Endre språklige faktorer De tre punktene innebærer to hovedstrategier for årsaksbasert (”funksjonell”) behandling:

13 1. ”Aktive”, lærende strategier:
Målet er at personen skal lære noe: Ikke vise problematferd når utløsende faktor opptrer. Dette kan oppnås ved å: Unngå at problematferd lykkes. Gi opp å prøve. Kan også føre til tilvenning. Også kalt ekstinksjon La alternativ, akseptabel atferd lykkes (DRA), inkludert generell språkopplæring Funksjonell kommunikasjonstrening (en spesiell DRA- prosedyre) DRO: Presentere konsekvenser som opprettholder problematferden avhengig av fravær av problematferden Aktive strategier kan være krevende å utføre, særlig på grunn av negative reaksjoner på å mislykkes (ekstinksjon), som: - Hyppigere forsøk - Opptrapping til mer alvorlig atferd Da er det godt å ha alternativer:

14 2. ”Passive”, forebyggende strategier
Målet er ikke at personen skal lære noe til neste gang utløsende faktor(er) oppstår, men at grunnlaget for problematferd skal falle bort: Fjerne utløsende faktor ved å gjøre goder atferdsuavhengige (Non-kontingent forsterkning) Fjerne krav og mangler, og gjeninnføre dem gradvis (”fading”) Endre krav, type krav, hvem stiller krav, nærhet, eller formidler mangler Skape bedre stemning før krav eller mangler (”momentum”) Forutsigbarhet, for å slippe ”ubehagelige overraskelser” Fjerne kontakt med personer og ting som utløser problematferd Fjerning av mer generelle utløsende faktorer: Smerter, søvnmangel Aktive og passive strategier kan kombineres, som: Fading + ekstinksjon av unnslippelse Fjerning av utløsende faktor + manuell hindring

15 Men årsaksbasert behandling lykkes ikke alltid fullt ut… fordi:
1. Noen ganger finner vi ikke årsaker (funksjoner) 2. Noen ganger kan opprettholdende konsekvenser påvises, men neppe holdes tilbake (for eksempel farlig og annen atferd som vi må eller ”må” reagere på) 3. Atferd kan ha flere årsaker i samme situasjon, som unnslippelse og oppmerksomhet 4. Kroppslige forhold kan være vanskelige å endre 5. Årsaker kan endre seg over tid, og dette oppdages ikke umiddelbart 6. Stemningssvingninger og andre svingninger gjør det vanskelig å vite hvordan vi skal forholde oss

16 Personen kan også ”velge” problematferd, trass i alternativer:
Personen kan velge atferd som lykkes oftest - Problem: Problematferd lykkes gjerne oftest 2. Personen kan velge atferd som lykkes raskt - Problem: Problematferd kan ”tvinge” folk til å reagere raskere 3. Personer kan velge atferd som lykkes etter minst mulig anstrengelser og ubehag - Problem: Problematferd kan være lettere enn å meddele seg for svakfungerende

17 Også to lignende problemer kan forekomme:
Problematferd kan gi mer intens oppmerksomhet og mer attraktive, konkrete goder og aktiviteter, enn akseptabel atferd kan Impulsivitet: Valg av atferd som fører til mindre, kortsiktige resultater framfor større, langsiktige resultater. Størst problem hos lite språkføre personer (og hos små barn) Da er det godt å ha ”standardmetoder”, som særlig innebærer: - Mekanisk og manuell hindring, fysiske skiller - Straff (i form av inndragning og ubehag i forbindelse med skadeavverging - ”Nye” konsekvenser av ønsket atferd som kan utkonkurrere konsekvenser av problematferd som kanskje ikke kan fjernes helt: DRO, der konsekvenser presenteres avhengig av fravær av problematferd, gjerne i form av atferdsavtaler som ”du får ... hvis du ... ikke hvis du…” Også dette kan mislykkes, i alle fall delvis…

18 Til slutt: Når ting virkelig er vanskelige, kan aksept være viktig!
Mulige tegn på for lav aksept: Utfordrende atferd skal ”absolutt” ikke forekomme Høye mål for behandling, lite fokus på begrensninger Episoder kan skape ”oppøst” stemning For eksempel verneombud og til og med pårørende kan bidra til personalets ”nulltoleranse” At atferd forekommer er uventet og tas som tegn på at behandling er mislykket

19 Mulige følger av lav aksept:
Negative holdninger til personen? Negative holdninger til jobben? Mye aktivitet for å hindre utfordrende atferd. Vise redsel, irritasjon og opptrer klossete? Utløse problematferd unødig ved å irritere den det gjelder? Opprettholde problematferd unødig ved å gi sterke reaksjoner på problematferd? Begynne å eksperimentere med egne løsninger, som kan gjøre vondt verre? Overdrevne krav om medikasjon? Vonde sirkler?

20 Mulige tegn på optimal aksept
Utfordrende atferd er noe en til vi viss grad må regne med Toleranse er større, ikke alt må nødvendigvis bort Nøkterne mål for behandling, og fokus på begrensninger Episoder tas med fatning Ingen ”fyrer opp” personalet At utfordrende atferd forekommer, oppfattes som naturlig og ikke som tegn på at behandling er mislykket. En forventer ikke full fjerning. All endring i positiv retning er ”bonus”. Jevn og ikke forsert framgang er kanskje vel så holdbar Utviklingen har nok gått i retning mer optimal aksept

21 Mulige følger av optimal aksept
Mer positive holdninger til personen? Mer positive holdninger til jobben og alt rundt? Mindre aktivitet for å hindre ubehaget, altså utfordrende atferd? Mindre redsel, irritasjon og klossete opptreden? Mindre irritasjon og stress som utløser problematferd? Mindre sosiale reaksjoner som opprettholder problematferd? Mindre behov for å eksperimentere på egenhånd? Mer realistiske vurderinger av behov for medikasjon? Gode sirkler?