Laste ned presentasjonen
PublisertJoakim Sivertsen Endret for 9 år siden
1
BPAP Behandling Ahmd Rizwan Sadiq Overlege Lungemedisinsk avd
Akershus Universitetssykehus
2
BPAP behandling Introduksjon, litt om historie og resprasjons fysiologi Bruk av BPAP i akutte tilstander Bruk av BPAP i kroniske tilstander Effekt av BPAP behandling Bivirkninger Oppsummering
3
Bilevel positive airway pressure
Overtrykksventilasjon = Non-Invasiv Ventilation = NIV CPAP BPAP, BiPAP, VPAP, (Respirator) BiPAP : en type fra Respironic BIPAP : en type fraDrager Medical Company
4
Det respiratoriske systemet
Lunger Respiratorisk pumpe Lunge svikt PaO2 PaCO2 N/ Ventilatorisk svikt PaO2 PaCO2 Oxygen behandling Mekanisk ventilasjon
5
Kort om NIV historie 1700 tallet: bellow-type devices for respirasjons assitanse 1800 tallet: Negativ-trykk tank type ventilator prototype av Dalziel -1832, tallet: Drinker-Shaw iron lung Emerson – 1931 , endret iron lung device for polio pasienter , standard ventilator til 1950 tallet. . Deretter positiv trykk devices, først via tracheostomi Fra 1980 tallet stadig mer bruk for søvnapne pasienter og deretter pasienter med nevromuskulære sykdomer
6
Poncho wrap ventilator is shown, displaying plastic "cage" that fits over the chest within the wrap. Negative pressure generator (Thompson maxivent) powers the ventilator.
11
Mekanisk ventilasjon invasiv noninvasiv
12
Fordeler og Ulemper av NIV/invasiv ventilasjon
Fysiologisk gunstigere Opprettholder normal svelg og talefunksjon Krever mindre stell, bedre pasient autonomi Foretrkkes av pasient Ubehag med maske (trykksår, lekkasje,uttøring av slimhinner) Krever adekvat svelgfunksjon Tryggere ventilasjon Effektiv sekretmobilisering Kan beskytte mot aspirasjon. Stimulere slimproduksjon Skade av trachea Infeksjonsrisiko Krever sug, fukter etc Ressurskrevende – stell Kan påvirke talefunksjonen
13
NIV - Behandlingmetoder
Pressure Support Ventilation Bi-level Positive Airway Pressure devices Trykk ”styrt” Volum ”styrt”
14
Non invasiv ventilasjon (NIV)- “maskebehandling”
BiPAP Ò Bi-level Positive Airway Pressure CPAP Continous Positive Airway Pressure VARIABELT OVERTRYKK I LUFTVEIENE KONSTANT OVERTRYKK I LUFTVEIENE
15
“ MASKEBEHANDLING ” CPAP BiPAP TRYKK 5 cm H2O = CPAP TRYKK
INSP respirasjonsfaser EKSPIRASJON 5 cm H2O = CPAP BiPAP TRYKK INSP respirasjonsfaser EKSPIRASJON EPAP ( “ CPAP ” ) = 5 cm H2O IPAP =11 cm H2O 6 cm H2O = TRYKKSTØTTE
17
Bruk av BPAP i akutte tilstander
Akutt respirasjonssvikt - Hypoxisk respirasjonssvikt, pO2 <8,0 kp. CPAP--- BIPAP -Hyperkapnisk respirasjonssvikt, pH <7,35 og pCO2>6,0. Normal HCO3.
18
DEFINASJONer Akutt respirasjonssvikt
lav pH (<7,35), høy CO2 (>6,0kp), og normal HCO3 Kronisk respirasjonssvikt normal pH, høy CO2, høy HCO3 Akutt på kronisk respirasjonssvikt lav pH, høy pCO2, høy HCO3
19
Årsaker til akutt respirasjonssvikt
KOLS exacerbasjoner Kardiogent lungeoedem Alvorlig pneumoni Posttraumatisk respirasjonssvikt Akutt på kronisk hypoventilasjon tilstander Status asthmaticus ARDS
20
BiPAP Vision
21
NIV VED AKUTTE TILSTANDER
HYPOXEMISK RESPIRASJONSSVIKT HYPERKAPNISK RESPIRASJONSSVIKT start med trykk 5 cm start med trykk EPAP = 4 cm IPAP = 10 cm O2 tilførsel avhengig av utstyr – direkte på maske eller gradert øke IPAP 2cm H2O + EPAP 1 cm H2O ad gangen CPAP BiPAP MÅLSETTING Primært: dyspne, RR puls Þ SØVN/ HVILE Gradvis: SaO2 ³ 90 %, korrigere pH, FiO2 < 60% INTUBASJON Flow ~ 30 l/min type I : FiO2 : 1,0 0,3 type II : FiO2 : 0,4 0,24 øke CPAP til 7, cm H2O TERAPISVIKT
22
Effekt av akutt NIV behandling
Reversere respirasjonssvikt, bedre gassutveksling, reversere hypoxien Forhindre og reversere atelaktaser Færre nosokomiale infeksjoner Avlaster inspiratoriske muskulatur Spare intubasjon, redusere liggetid og mortalitet Postekstubasjon / vanskelig respirator avvenning Forhindre postoperativ atelektase ”Palliativt”
23
Risikostratifisering (Elliot)
pH pH pH pH >7,35 7,30-7,35 7,20-7,30 <7,20 NiV 80%vil bli uten NiV vil selv med ikke bedre med 50% trenge NiV 50% indi.. Konv. beh intubasjon intub. NiV anbef.. NiV sterk NiV eller Sengepost anbefalt Intubasjo Int int.
24
Bruk av BIPAP i kroniske tilstander
25
Respiratorisk insuffisiens
”vanlig” respirasjons - insuffisiens pO2 < 8 kPa pCO2 >6 kpa Søvnrelatert respirasjons- fortyrelser Hypoventilasjon ?
26
Bruk av BPAP i kroniske tilstander
2007: - antal barn i Norge med hjemmerespirator 133, diagnoser 40 diagnoser - antal voksene 1149, 35 diagnoser (kols -272, OHS -250, ALS-108, post polio- 102) 2010: ved utgang av 2010 var det totalt innmeldt pasienter: 2084. Tilvekst av 70 pasienter per år. Regionforskjeller: Nord Norge 31/100000, Midt Norge 13/ (2007). Denmark og Island har høyere nivår enn Norge
27
Figur 1 Hjemmerespiratorbehandling for a) barn og b) voksne i perioden 2001–07 i Norge. Voksne er definert som dem ≥ 18 år Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: © Tidsskrift for Den norske legeforening
28
Figur 3 Forekomst av hjemmerespiratorpasienter fordelt på helseregioner og stratifisert ut fra de vanligste grunnlidelsene Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129: © Tidsskrift for Den norske legeforening
29
Årsak til oppstart av hjemmerespirator hos barn
Tabell 1 Årsak til oppstart av hjemmerespiratorbehandling hos barn (133 barn totalt) Diagnoser Antall (%) Spinal muskelatrofi (SMA)1 27 (20,3) Duchennes muskeldystrofi 20 (15,0) Annen muskeldystrofi 13 (9,8) Idiopatisk skoliose/skjelettdysplasi 7 (5,3) Sentralt hypoventilasjonssyndrom Lungeparenkymsykdom 6 (4,5) Cerebrale misdannelser 5 (3,8) Hjerneskade Degenerativ hjernesykdom Høy ryggmargsskade/tverrsnittslesjon 4 (3,0) Mitokondriell sykdom 3 (2,3) Polynevropati 2 (1,5) Andre indikasjoner2 29 (21,6) 1Symptomdebut etter første levemåned 2For 29 diagnoser var kun ett barn registrert
30
Tabell 2 Årsak til oppstart av hjemmerespiratorbehandling hos voksne (1 149 voksne totalt)
Diagnoser Antall (%) Stabil kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) 272 (23,7) Adipositashypoventilasjonssyndrom 250 (21,8) Amyotrofisk lateral sklerose (ALS) 108 (9,4) Postpoliosyndrom 102 (8,9) Fascio-scapulo-humeral dystrofi/limb girdle muscular dystrophy 28 (2,4) Annen muskeldystrofi Idiopatisk skoliose/skjelettdysplasi 27 (2,3) Høy ryggmargskade/tverrsnittslesjon 26 Tuberkulosesekvele Dystrophia myotonica Cheyne-Stokes-respirasjon 25 (2,2) Duchennes/Beckers muskeldystrofi 23 (2,0) Sentralt hypoventilasjonssyndrom 22 (1,9) Spinal muskelatrofi (SMA)1 14 (1,2) Multippel sklerose 13 (1,1) Lungeparenkymsykdom 11 (1,0) Polynevropati 8 (0,7) Hjerneskade Cystisk fibrose 4 (0,3) Cerebrale misdannelser 3 Mitokondriell sykdom 2 (0,2) Degenerativ hjernesykdom Andre indikasjoner2 121 (10,4) 1Symptomdebut etter første levemåned 2Pulmonal hypoplasi, diafragmaparese, lungestrålefibrose, sklerodermi, asbestose og andre
31
Hypoventilasjon Manglende evne til å oprettholde normale blodgasser som følge av sykdom utenfor lungene Økende pCO2 ( hyperkapni) – dominerende problem Men etter hvert som regl også redusert pO2. (hypoksi). Initialt menifest under søvn. (CO2 stigning under søvn 1,33 kpa – søvn hypoventilasjon)
32
Symptomer og kliniske funn
Dyspnoe, orthopnoe Hjertebank Slapphet, dagtidstretthet, uvelhet, nedsatt appetitt, vekt endring Residiverende luftveisinfeksjoner Nokturi Svimmelhet Morgenhodepine Mareritt Søvnproblemer Nedsatt kognitive funksjoner Rask og overfladisk respirasjon Bruk av aksessorisk respirasjonsmuskulatur Paradoks bevegelse, dvs at bryst og mage beveger seg i motsatt retning, særlig i liggende stilling. Hals vene stuvning, Ødemer Redusert hostekraft VC, FVC eller FEV1 < 60% av forventet. Natlig transcutan CO2 >1,33 pCO2 >6,0 –hypoven. på dagen
33
Blodgass: PaCO2 > 6kPa
Årsak? Pulmonal / ekstrapulmonal? Lunge/luftveis sykdom? KOLS, ILS Brystveggslidelse? Scoliose, Kyfose Nevromuskulær lidelse? Polio, Duchenne, ALS Hjertesykdom? Hjertesvikt, KM Adipositas med hypoventilasjon? Hypothyreose? Primær forstyrret respirasjonsdrive / regulering?
34
BIPAP ved OHS 1. Adipositas: BMI > 30
2. Symptomer på underventilering/hypoventilering 3. Hypoventilasjon dagtid ( pCO2 >6 kPa), 4. Hypoventilasjon ikke forklart av andre tilstander 5. Søvnrelatert respirasjonsforstyrrelse - søvn hypoventilasjon (økning av Pa CO2 >1,33 kPa) eller O2 desaturasjon uten apne/hypoapne, eller - søvn hypoventilsjon og osas, eller - osas 6. +/- pulmonal hypertensjon /cor pulmonale Behandling; Akutt på kronisk respirasjonssvikt BiPAP/respirator Kompensert kronisk respirasjonssvikt: BIPAP, CPAP ( dersom OSAS som dominerende). Avslutningsvis en summering av det viktigste: Hos overvektige med pCO2 > 6kPA, mistenk respirasjonsforstyrrelse under søvn, konferer gjerne med lungemedisiner. Evt initial BiPAP på intermediærstua, lungemed (hvis ikke tiltrengende intensiv plass)
35
OHS -Co-morbide tilstander
Hypertensjon % Hjertesvikt % Pulmonal hypertensjon % Diabetes mellitus % Obstruktive lungesykdommer % Polycytemi % Grunnet fedme og ofte metabolt syndrom: HT (OSAS), hjertesvikt (HT), pulmonal hypertensjon og høy Hb (hypoksi), DMII. Økt forekomst av astma. Vanlig med restriksjon grunnet fedme.
36
Prognosis of OHS Hvorfor behandle OHS? OHS har høy mortalitet, spes relatert til akutt kardiopulmonal dekompensasjon og kardiovaskulære hendelser. Mokhlesi, B., M.H. Kryger, and R.R. Grunstein, Assessment and management of patients with obesity hypoventilation syndrome. Proc Am Thorac Soc, (2): p
37
NIV behandling ved stabil KOLS
Ventilasjon via maske hos stabile kolspasienter i randomiserte studier over 1-2 år – ingen effekt på - antall sykehusinnleggelser, - lungefunlsjon, gassutveksling, respirasjonsmuskelstyrke - søvnkvalitet eller fysisk toleranse (6min gangtest) . BIPAP tilbudet ikke rutinmessig bør gis til denne pasientgruppen.
38
Indikasjon for BIPAP/ hjemmrespirator hos pasienter med kols
Alle 4 kriterier skal være oppfylt Dokumentert kols, optimalt medikamentelt behandlet, inklusive LTOT behandling dersom kriterier for dette foreligger. Symtomer på hypoventilering Dagtids pCO2 > 6,6 kPa og - symtomgivende forverrelse av nattlig hyperkapni ved etablert LTOT behandling tross nøye titrert oksygentilførsel og målsetning om SaO2 over 88% mer enn 90% av tiden. ELLER - Pasienter har hatt >2 sykehusinnleggelser med «akutt på kronisk» respirasjonssvikt med behov for ventilasjonsstøtte siste året. 4. Behandling bør revurderes etter 2 måneder, og behandlingen kontinueres ved god compliance (> 4 timer bruk/døgn) og tydelig respons på symtomer eller funn.
39
BIPAP ved hos pasienter med nevromuskulære sykdomer, thoraxdeformiteter eller svikt i sentral respirasjonsregulering «pumpesvikt» fortsetter
40
Respiratory drive disturbances
CNS breathing center 1. motor neuron Respiratory drive disturbances PNS 2. motor neuron Neuromuscular disorders ALS, Myasthenia gravis, Duchenne Muscular Dystrophy, myopathy Motor endplate neuromuscular junction Inspiratory respiratory muscles Mechanical disturbances hyperinflation, rib cage deformities Rib cage Thoracic instability Pleural pressure Reduced compliance Alveolar pressure Increased airway resistance INSPIRATION
41
BIPAP indikasjon hos pasienter med nevromuskulære sykdomer, thoraxdeformiteter eller svikt i sentral respirasjonsregulering. Alle 3 kriterier skal være oppfylt. 1. Grunnsykdom egnet for BIPAP/hjemmerespirator; - Grunnsykdom er adekvat utredet og optimalt behandlet - Lege med kompetanse i hjemmerespiratorbehandling har vurdert pas. 2. Symtomer forenlig med hypoventilering; - Hypersomnolens, trøtthet, morgen hodepine, kognitiv dysfunksjon, ortopnoe 3. Funn forenlig med hypoventilering; - Arteriell pCO2 >6,0 kPa (på romluft, dag eller natt) - NOX med SaO2 <88% i minst 5 min sammenhengende eller over 10% av registereringsperiode. - Ved progressiv nevromuskulær sykdom: 1. FVC <50% 2. MIP <60cmH2O.
42
NIV behandling ved ALS (amyotrofisk lateral sklerose)
Respirasjonsproblemer er hovedårsak til komorbiditet/mortalitet ved ALS pasienter. Gj. overlevelse fra diagnose tidspunktet av respiratoriske problemer er 15 – 20 måneder uten ventilatorisk hjelp. Med NIV: tillegg 1 år? med trach?: … år? Affeksjon av inspiratorikse muskulene ---- hypoventilasjon Affeksjon av ekspiratorikse muskulene ----vanskelig å hoste, utsatt for infeksjoner, atelaktaser. Øvre luftveisaffeksjon--- Bulbar dysfuns\ksjon– sekrasjon problemer.
43
Fall in FVC (Forced Vital Capacity)
(Kleopa et al., J Neur Sci 164, 1999: 82 –88) FVC % 50 100 5 10 15 - 5 - 10 - 15 - 20 Group 1 BiPAP > 4h/dy Group 2 BiPAP < 4h/dy Group 3 no BiPAP months from BiPAP
44
KOLS og NIV - overlevelse (Confalonieri,M. Eur Respir J -96,9, 422-30)
1.0 BiPAP beh Konvensjonelt beh 0.8 overlevelse 0.6 0.4 0.2 mndr 0.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
45
Påviste effekter av hjemmerespirator behandling
FORBEDRET LIVSKVALITET mindre dagtidssymptomer bedret søvnkvalitet minsket sykelighet BEDRE BLODGASSER DAGTID FORLENGET OVERLEVELSE ATELEKTASEPROFYLAKSE ? BEDRET THORACALBEVEGELSE?
46
(Kleopa et al., J Neur Sci 164, 1999: 82 –88)
Survival (Kleopa et al., J Neur Sci 164, 1999: 82 –88) % 100 90 80 70 60 Group 1 BiPAP > 4h/dy Group 2 BiPAP < 4h/dy Group 3 no BiPAP 10 5 50 40 10 30 20 months 15 20 25
47
Søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser
Obstruktive apnoer og hypopnoer Sentrale apnoer og hypopnoer Cheyne-Stokes respirasjon Søvn hypoventilasjon/Hypoksemi Lungesykdom og Respirasjonsforstyrrelser under søvn Andre tilstander, ikke behandlingstrengende? (UARS osv)
48
NORMAL FLOW LIMITATION SNORING APNEA (obstructive)
49
Ostruktive apneer Kan her se at vi har obstruktive apneer fordi vi har liten/ingen nasal flow og paradoks bevegelse på thorax- og abdomenbeltene; dvs de beveger seg mot hverandre.. Vi ser også at apneene ledsages av oksygendesaturasjoner og økt puls. Vi får apneens varighet og % fall i oksygenmetning. Pasientens leie er også være viktig informasjon; f.eks kan en del pasienter ha apneer kun i ryggleie og normal respirasjon i andre leier. Behandlingen kan da kanskje bestå av et anordning som hindrer at pasienten ligger i ryggleie under søvn.. f.eks. tennisball i ryggen på pyjamasen..
50
Obstruktiv sleep apnoe syndrom
Gjentatte partiell elle komplette obstruksjoner av de øvre luftveiene undersøvn. Både nattlige og dagtids symtomer. Apnoe, hypoapnoe. OSAS- oppdaget på midten av 1970-tallet Populasjonsbaserte undersøkelser avdekte høye prevalenser på midten av 1980-tallet Longitudunelle studier initiert på slutten av 1990
51
OSAS Forekomst av søvnapné Ca 100 000 nordmenn
80% vet ikke at de har søvnapné 2 % kvinner - 4 % menn . Behandling: CPAP, bittskinne, kirurgi Ved mangelnde effekt eller ved komorbiditet BIPAP
52
BIPAP Alle positive effekter av CPAP Bedre toleranse
Lavere ekspiratorisk trykk Raskere effekt på: Hyperkapni Normalisering av ventilatorisk respons Avlaster inspirasjonsmuskulatur
53
Co‐morbide tilstander
Hypertensjon 61‐79 % Hjertesvikt 21‐32 % Pulmonal hypertensjon mean Pap >40mmhg 31% Diabetes mellitus 30‐32% Obstruktive lungesykdommer 18‐24% Polycytemi 8‐15% Øket mortalitet sammenliknet med overvekt og med OSA
54
Obstruktiv Søvnapné Mekanismer komorbiditet Mekaniske forandringer
– Intrathorakalt trykk Fragmentert søvn Intermitterende hypoxi – oksidativt stress Inflammasjon Sympatikusaktivering Fysisk inaktivitet
55
} OSAS KONSEKVENSER: familiære sosiale arbeidsmessige helsemessig
problemer
56
Risiko ved ubehandlet OSA
Diabetes – 20 % med T2DM har OSA – % med OSA har diabetes Hypertensjon – 35 % med OSA har HT – CPAP kan senke BT umiddelbart
57
Risiko ved ubehandlet OSA
Hjerte- og karsykdommer – Coronar sykdom ca. 30% med osas har cornarsykdom – Hjertesvikt Ca 50 % har OSA – Arytmi brady- og tachyarytmi Atrieflimmer - Ca. 50%
58
Risiko ved ubehandlet OSA
Hjerneslag – 60 % av slagpas har OSA – OSA øker sekveler Trafikkulykker – 6 ganger økt risiko – 24 t uten søvn tilsvarer 1 i promille 12% av trafikkulykker har sjåføren OSA
59
OSA og søvn hypoventilasjon
Adipositas hypoventilasjon Dystrofia myotonica Post‐polio syndrom Tversnitts lesjon Muskel dystrofier Polynevropatier Hodetraumer Cerebral parese
60
OSAS og KOLS Prevalens av kols ved osa er som normal befolkning
Mer uttalt hypoksemi ved obstruktive hendelser Økt forekomst av hyperkapni og pul. Hypertensjon Kornisk respirasjonssvikt ved høyere FEV1 enn med kols alene.
61
Sentrale apneer Kan her se at vi har sentrale apneer fordi vi har liten/ingen nasal flow og liten/ingen bevegelse på thorax- og abdomenbeltene. Apneene ledsages også her av desaturasjoner og endringer i puls. Som ved de osktruktive apneene, er apneenes varighet og % fall i oksygenmetning angitt.
62
«CS» maskin Auto , servo BIPAP EPAP 6 , IPAP min 6 maks 12 cm H2O.
63
BIPAP innstillinger Standard parametere:
Modus: S ; ST. IPAP, EPAP, RR, Stigetid . Varierende : trigger, cycling «Auto trac», insp tid (= P (A) CV modus), maks insp. Tid . Oppstart innstillinger: S/T –modus, EPAP 4 cmH2O, IPAP 8-12, RR; litt lavere enn spontan frekvens, stigningstd 0,25 -0,4sek., starte uten O2. Ti max og min: (følg tabell / evt. auto trac . Deretter individuell tilpasning
64
BiPAP innstillinger Trykkstøtte; individuell
Ved thorax deformitet eller adipositas -IPAP (30) . Ved nevromuskulære sykdommer -IPAP 14-20 . Ved KOLS – IPAP 10-20? Synkronisering Inspirasjon starter - «trigger». Avsluttes – «cykling». Synkront med pasientens respirasjon
65
Behandlingsmål Etter tilpasning
- NOX; saO2 gj. St > 90% i 90% av registerering - Nattlig tanscutan CO2 fall 1,5kpa eller 20%. Etter 1-2 måneder; - Symtombedring - God søvn - Bedring av dagtidsblodgass
66
Problemer med BIPAP Hypotensjon Problemer relatert til masken
- trykksår - lekkasje, lekkasje fra munnen ved nasal propper/maske - klaustrofobi . Nasal tetthet / tørrhet . Hoste, ekspektorat (særlig ved nevromuskulære pasienter) . Mage oppblåsning Hypotensjon
67
Oppfølging av BiPAP pasienter
Føstre ktr 4-6 uker etter oppstart, videre 2-4 ganger årlig. Stabile pasienter –en gang pr år. Poliklinikken/ kortvarig sykehus innleggelse/ Hjemmebesøk / Lungeteamet Ved ktr. Symptomer, sekret, kliniks us ev. Kardiologisk/nevrologisk vurdering Spirometri, ABG, NOX, transcutan CO2, avlesning fra maskin, ktr av maske/utstyr. Behov for justering innstillinger, fukt, trakeostomi? Avsluttning av maske beahndling
68
Oppsummering BIPAP er effektiv behandling for akutte og kroniske respirasjons forstyrelser/tilstander. OHS, nevromuskulært tilstander og kols er de vanlige kroniske tilstander hvor man bruker BPAP Stadig økende bruk, bedre toleranse , og raskere effekt.
Liknende presentasjoner
© 2024 SlidePlayer.no Inc.
All rights reserved.