Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

1 Et bedre tilbud til pasienter som trenger ekstra helsehjelp - alternativer til og bruk av innleggelser i sykehus - og en mer effektiv utskrivningsprosess.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "1 Et bedre tilbud til pasienter som trenger ekstra helsehjelp - alternativer til og bruk av innleggelser i sykehus - og en mer effektiv utskrivningsprosess."— Utskrift av presentasjonen:

1 1 Et bedre tilbud til pasienter som trenger ekstra helsehjelp - alternativer til og bruk av innleggelser i sykehus - og en mer effektiv utskrivningsprosess Anders Grimsmo Kommuneoverlege, Surnadal

2 2 Samhandlingsarenaen Fastlege/legevakt Bolig/hjemmesykepleie Sykehjem Spesialisthelsetjenesten Pasienten i sentrum

3 3 Private spesialist- helsetjenester Fastleger Sykehus Apotek Laboratorier Hjemme- tjenester Ambulanse syketransport AMK Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Stønad, hjelpemidler Andre viktige tjenester Rehabili- tering Andre kommunale tjenester Sykehjem Aktører i samhandling om kronisk syke Legevakt Rehabiliterings- institusjoner

4 4 Samhandlingskjedene i helsetjenesten tjenestene kjeden gskjeden ndlingen Bedre problemforståelse og kunnskaper om samhandlingen og muligheter Organisasjonsutvikling og IKT går hand i hand Bedre tilrettelegging forvaltningsmessig og økonomisk Servise og støtte Den akuttmedisinske Den medisinske samhandlingskjeden Omsorgs- og rehabiliterin Den veiledede samha Suksessfaktorer: Kommune- helsetjenesten Kommune- helsetjenesten Spesialist- helsetjenesten Spesialist- helsetjenesten

5 5 Den akuttmedisinske kjeden Innleggelse Øyeblikkelig hjelp akutt LV-sentral 113 AMK LegevaktAmbulanse Akuttmottak akuttilfeller per år (5% av innleggelser for døgnopphold)

6 6 “..., the acute care paradigm is no longer adequate for the changing health problems in today’s world. Unfortunately, but perhaps because of its success, the acute care model now permeates the thinking of patients, providers, organizations, and governments. It is pervasive across all levels of the health care system….” “Innovative Care for Chronic Conditions” WHO 2002

7 7 ”Den medisinske samhandlingskjeden” Legevakt Fastlege Innleggelse Poliklinikk Primærlegen 37% 25% 2 millioner henvisninger 37% Øyeblikkelig hjelp Vanlig henvisning 75% 40% 60% 1,3 mill opphold per år (døgn + dagopphold) Hovedstrømmer ved innleggelser 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner

8 8 Utvikling i bruk av sykehus Kjønn Døgn- opphold Dagbe- handling Øyeblikkelig hjelp Andel ø.hj (dag + døgn) Endring i %

9 9 Hvem legger inn i sykehuset? PrimærlegeSpesialist InnleggelserAntall%Til sammen Dag Døgn Døgn og dag LegevaktslegenPoliklinikk legen

10 10 Fra poliklinikk til dagbehandling eller innleggelse Innleggelse Poliklinikk Vanlig henvisning døgnopphold per år 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner Dagbehandling dagopphold per år50% 20% 30% Ferdigbehandlet Tiltak Utvikling av og elektronisk støtte for lokale standardisert forløpsplaner Bygge inn logistikkfunksjoner i EPJ Ett felles timereservasjonssystem System for generering av arbeidslister/ressursallokering

11 11 Legevakten har endret seg 80-tallet: Stor andel hjemmebesøk 90-tallet: Konsultasjoner på legekontor Etter 00: Sammenslåinger i store legevaktsdistrikt Kunnskaper og informasjon om pasientene

12 12 Øyeblikkelig hjelp innleggelser – muligheter? øh.j innleggelser ( 10 %) akuttsituasjoner (”rød respons”) (40%) hastetilfeller (”gul respons”) Resten (50%) – tilgjengelig for alternativer? Unødvendige innleggelser: Fra 0 til 30% 1/2 skyldes mangelfulle primærhelsetjenester (hjemmesykepleie, etc) 1/3 skyldes mangelfull tilbakemelding til primærhelsetjenesten (epikrise, etc) og usikkerhet

13 13 Tiltak som alternativ til innleggelse Kommunehelsetjenesten må organisere et hastetilbud til pasienter som midlertidig trenger økt tilbud i hjemmet eller i sykehjem Fastlege og legevakt må ha mandat til å rekvirere ekstra kommunale pleie- og omsorgstjenester som i spesialisthelsetjenesten Vaktsystemene (LV-sentralen, legevaktslegen, PLO vakten og vaktsystemet i spesialisthelsetjenesten må få enklere tilgang på vital pasientinformasjon for tryggere kunne velge riktig omsorgsnivå (kjernejournal) Det bør innføres en rutine for utarbeidelse av en individuell ”beredskapsplan” for pasienter med store og kompliserte behov Implementering av elektronisk beslutningsstøtte i EPJ Tilgang til veiledning bør bli enklere både for allmennlegene og annet kommunalt helsepersonell (”Call centre”)

14 14 Kommunikasjon om kronisk syke - “Call Centre” Andre tjenester Fastlege Poliklinikk Hjemme- tjenester Sykehus Pårørende, frivillige LV-sentral Triage/indeks kronisk syke Rådgivning Kontaktformidling Legevakt

15 15 ”Omsorgs- og rehabiliteringskjeden” Sykehjem Hj. sykepl Bolig opphold Død 2% 8% Død Hovedstrømmene ved utskriving

16 16 Utfordringer ved utskriving Brudd i organisasjon og ansvar Brudd i styrende regelverk Brudd i finansiering Brudd i medisinsk behandling Brudd i pleiemål Brudd i dokumentasjon Hvordan skape et helhetlig forløp når det skjer:

17 17 Sentrale utfordringer i ”selvgrodde systemer” Kommunen trenger tid til planlegging Tidlig varsling – for lite informasjon, sein varsling – for kort tid til planlegging Stor variasjon varsling mellom avdelinger Det er utstrakt ”uformell” muntlig kommunikasjon Dialog og forhandlinger om pasientens behov i stor grad bygd på muntlig kontakt Sykepleier i kommunen må forholde seg til mange og skiftende sykepleiere for den enkelte pasient, og til mange avdelinger med ulike rutiner ”Foreløpig” notat/epikrise ved utskriving inneholder informasjon som allerede er kjent Stor variasjon type dokumenter og i innhold Ansvarsfordeling/mandater uklare Tydelige spenninger mange steder når det gjelder mandatforståelse mellom sykehusene og kommunene. Uklare skiller mellom faglige formidlinger og ansvarsmessige grenseoppganger

18 18 ”Kulturforskjeller” KommunehelsetjenestenSpesialisthelsetjenesten PlanleggingLangsiktig – mot resten av livetKortsiktig – tom. utskriving Tjenester Generelle, i hovedsak ved korte besøk Segregerte og spesialiserte, døgnkontinuerlig Helseproblemer Gjerne flere parallelt og hele spektret av diagnoser Ett problem, evt. fokus på ett om gangen. Behandling ADL-orientert med tilrettelegging, enkel og pasienten deltar mye selv. Lite/langsom endring Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Ofte med store endringer på kort tid Pasient – helsepersonell forhold Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende Sjelden og oftest bare i korte perioder. Mange involverte samtidig Beslutninger Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer Samarbeid med andre Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende I hovedsak med kommune- helsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende

19 19 Saupstad interimavdeling - overlevelse 12 måneder

20 20 Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt Felles kjennetegn: Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Hofteopererte Geriatriske pasienter Tidlig mobilisering, tidlig utskriving Med vante oppgaver i vante omgivelser Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg Pasient- og pårørendeopplæring Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving Kommunen Spesialisthelsetjenesten Pasientgrupper

21 21 Organisering av samhandling Grunnstammen: Helsepersonell fra spesialenhetene med mye klinsisk erfaring (sykepleiere, fysioterapeuter m.fl.) Planlagt og tidlig utskriving Organisert mottak i kommunene Standardiserte forløpssplaner

22 22 Tiltak ved utskriving Momenter som bør inngå strukturerte pasientforløp: 1.Rutiner for varsling av innleggelse og organisering av tidlig utskriving (”utskrivingsklare pasienter”) 2.Klargjøring av mandater vedrørende tjenester videre, ”interimløsning” og rehabilitering 3.Pasient og pårørende involvering og opplæring 4.Program for systematisk oppfølging etter utskriving, inklusive et hjemmebesøk umiddelbart –Forebyggende tiltak –Egenmestring 5.Rutiner for kontakt og konsultasjon ved forverring –Triagesystem, førstevalg behandling, ”call centre”

23 23 Samhandlingsmodeller ved tidlig utskriving til hjemmet 1. Vanlig utskrivningsforløp Sykehus Ordinære hjemmetjenester 2. ”Hospital at home” Avtalt strukturert oppfølging Hjemmebesøk/kontakt fra spesialisthelsetjenesten 4. Forsterket hjemmetjeneste Forsterket hjemmetjeneste team/rehabilitering Utskriving ”Hospital at home” Sykehus 5. Forsterket hjemmetjeneste med veiledning 3. Interimsopphold i sykehjem Rehabilitering Sykehjem

24 24 Standardiserte pasientforløp (behandlingslinjer) Kommune- helsetjenester Fra Sykehuset Østfold UtredningBehandlingInnleggelseDiagnostikkOppfølgingUtskrivelse Opphold i sykehus Standardisert pasientforløp (protokoll) individuell behandlingsplan

25 25 Utvikling og implementering av forløpsplaner Faglige retningslinjer Lokale forløpsplaner (protokoll) Prosessbeskrivelser Konsensus- eller forskningsbaserte kunnskaper knyttet til et definert problemområde (diagnose) Sammenbinding av aktiviteter og utforming av arbeidsflyt for lokal gjennomføring av et forløp Beskrivelse av sentrale aktiviteter som inngår i faglige retningslinjer: Arbeidsoppgaver Aktører, mandat, kompetansekrav Definisjon av en pasientgruppe Inklusjons- og eksklusjonskriterier Individuell behandlingsplan

26 26 Utvikling og implementering av forløpsplaner Forankring i: Ledelse Forskningsbaserte faglige retningslinjer Fagmiljøer Organisering: Prosessansvarlig lege Prosessveileder Opplærings- og planleggingsgruppe

27 27 Hjem: Bruker/pårørende Sykehus: HVK FASTLEGE Hjemmetjeneste SAMHANDLINGSKJEDEN FOR KRONISK SYKE: ET SYSTEMATISK UTSKRIVELSE- OG OPPFØLGINGSPROGRAM. Besøk hos fastlege innen 2 uker Pasienten vurderes utreiseklar Besøk av sykepleier innen 3 dager Innleggelse i sykehus Daglig observasjon og tjenesteyting 4 ukers samtale med primærkontakt Vurderingsbesøk Utredning/behandling, St. Olavs hospital

28 28 PASIENT VURDERES SOM UTREISEKLAR Planlegging av vurderingsbesøk starter på St. Olav.St. Olav. Telefon til Helse og Velferdskontoret der vurderingsbesøk avtales; her skal sjekkliste: ”Er pasienten utreiseklar?” og ”Funksjonsvurderingsskjema” brukes av begge parter i telefonsamtalen.”Er pasienten utreiseklar?” ”Funksjonsvurderingsskjema” Neste

29 29 Planlegging av utskriving Starter når medisinsk ansvarlig lege har avklart pasientens medisinske tilstand, og dette er dokumentert i journalen. Bruk og nytte av Intermediærenhet skal vurderes, evt. behov for vurderingsbesøk kan skje der. Ved behov for Rehabilitering, skal det søkes på eget skjema, sykehuset kan ringe direkte og få plass, evt. sende søknad Tilbake

30 30 Er pasienten utreiseklar? Er behovet for tjenester endret?: Hva gjøres hvis behovet er endret eller ikke er endret ? Hva sjekkes når det er behov for nye eller økte tjenester: Er det tatt kontakt for å planlegge videre forløp/avholdt vurderingsbesøk? Er tilstander som førte til innleggelse og evt komplikasjoner samt funksjonssvikt tilfredsstillende utredet og behandlet? Er behov for behandling/tiltak initiert og avklart videreført med kommunehelsetjenesten? Er aktuelle hjelpemidler søkt om/skaffet til veie? Er det behov for overføring av kompetanse? Er dette avtalt/ igangsatt? Foreligger epikrise med medikamentopplysninger? –nye, seponerte og medikamenter med endret dosering må spesielt angis og endring begrunnes Foreligger sykepleiersammenfatning og rapporter fra andre faggrupper? Har pasienten startet med nye medisiner? Foreligger resept? Må det sendes med medisiner? Tilbake

31 31 Funksjonsvurderings skjema Opplysninger om funksjonsnivå /ADL nivå (koder) Se på behovet for personlig bistand før innleggelse og kartlegge behovet ved utskrivelse –Fylles ut av helsepersonell i samarbeid med pasient og/eller pårørende/ kommunen Benytte Iplos i fht Hukommelse (IPLOS pkt. 29) Kommunikasjon (IPLOS pkt. 30) Ivaretar egen helse (IPLOS pkt. 18) Styre atferd (IPLOS pkt. 31) Syn,Hørsel, Spise (IPLOS pkt.24) Personlig hygiene/bad/påkledning Toalettbesøk/eliminasjon Forflytning/mobilitet inkl trappegang Er det foretatt hjemmebesøk? Har pasienten ut fra en tverrfaglig vurdering rehabiliteringsmuligheter? Tar pasienten instruksjon? Er det behov for oppfølging av medisinsk kompetanse? Er det behov for intensiv trening etc? Tilbake

32 32 Hjem: Bruker/pårørende Sykehus: HVK FASTLEGE Hjemmetjeneste SAMHANDLINGSKJEDEN FOR KRONISK SYKE: ET SYSTEMATISK UTSKRIVELSE- OG OPPFØLGINGSPROGRAM. Besøk hos fastlege innen 2 uker Pasienten vurderes utreiseklar Besøk av sykepleier innen 3 dager Innleggelse i sykehus Daglig observasjon og tjenesteyting 4 ukers samtale med primærkontakt Vurderingsbesøk Utredning/behandling, St. Olavs hospital

33 33 Prosjektgjennomføring Prosjekteier: –St. Olavs hospital, Enhet for samhandling Deltagere: –Spesialisthelsetjenesten: St. Olavs hospital, Helse Nordmøre & Romsdal, Helse Midt-Norge RHF –Kommunene: Trondheim, Hitra, Orkdal, Surnadal og Sunndal, Fræna –Institutt for samfunnsmedisin, Norsk senter for elektronisk pasientjournal og SINTEF EU-prosjekt: Nexes –Trondheim, Barcelona og Athen Finansiering: –Norges forskningsråd, Helse- og omsorgsdepartementet, Helse Midt- Norge RHF og EU/Brussels

34 34 Følgeforskning Prosjekt 1: –Strukturert pasientopplæring i kombinasjon med fysisk trening for pasienter med KOLS, hjertesvikt og slag: En randomisert kontrollert intervensjonsstudie. Prosjekt 2: –Sette eldre pasienter med kronisk sykdom bedre i stand til å mestre sin egen situasjon: En cluster-randomisert kontrollert studie med systematisk oppfølging av hjemmesykepleien av utskrivnings- pasienter. Prosjekt 3: –Utprøving av ny avansert teknologi for oppfølging og diagnostisering i primærhelsetjenesten under veiledning fra spesialisthelsetjenesten.


Laste ned ppt "1 Et bedre tilbud til pasienter som trenger ekstra helsehjelp - alternativer til og bruk av innleggelser i sykehus - og en mer effektiv utskrivningsprosess."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google