Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Arbeidsmedisinsk utredning av løsemiddelpasienter Tor Erik Danielsen Seksjonsleder, overlege Miljø- og arbeidsmedisin, Ullevål Kurs Arbeidsbetingede nevrologiske.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Arbeidsmedisinsk utredning av løsemiddelpasienter Tor Erik Danielsen Seksjonsleder, overlege Miljø- og arbeidsmedisin, Ullevål Kurs Arbeidsbetingede nevrologiske."— Utskrift av presentasjonen:

1 Arbeidsmedisinsk utredning av løsemiddelpasienter Tor Erik Danielsen Seksjonsleder, overlege Miljø- og arbeidsmedisin, Ullevål Kurs Arbeidsbetingede nevrologiske sykdommer 9. februar 2015

2 2 Innhold Hva er ”løsemidler”?Hva er ”løsemidler”? –yrkeshygiene UtredningUtredning –Kasuistikk Forebyggende tiltakForebyggende tiltak Trygde- og erstatningsrettigheterTrygde- og erstatningsrettigheter FremtidsutsikterFremtidsutsikter

3 3 Hva er “løsemidler”? UorganiskeUorganiske –”såper”, salmiakk (alkali), syrer, vann OrganiskeOrganiske –tekniske løsemidler, oljer, fett, flyktige organiske forbindelser

4

5 5 Hovedgrupper av industrielt brukte løsemidler Flyktige organiske løsemidler i væske eller dampformFlyktige organiske løsemidler i væske eller dampform –Aromatiske (utgangspunkt bensen-ring med 6 C og 6 H-atomer, C 6 H 6 ) –Alifatiske (kjeder, rette eller grenede) –Kombinasjoner og substitusjoner, oftest med halogener (klor, fluor)

6 Opptaksveier Innånding Hudopptak –særlig de kortkjedede glykol-etere Drikke –Etanol! 6

7 Løsemidler Opptaket avhenger av: Lungeventilasjonen - alveolkonsentrasjon Diffusjon over alveolo-kapillær membran Løselighet i blod Blodsirkulasjonen (minuttvolum) Diffusjon gjennom vevsmembran (blod-hjerne barriere) Løselighet i vevet (fettløselighet!) Fettdepotenes størrelse 7

8 8 Toluen (metyl-bensen) Formel: C 6 H 5 -CH 3Formel: C 6 H 5 -CH 3 Admin. norm: 25 ppm / 94 mg/m3Admin. norm: 25 ppm / 94 mg/m3 HelseeffektHelseeffekt –akutt: CNS –kronisk: CNS (lite lever, hjerte) Dose-respons: CNS symptomerDose-respons: CNS symptomer Yrker: de fleste som bruker “tynnere”Yrker: de fleste som bruker “tynnere” CH3

9 9 Styren (vinylbensen) Formel: C 6 H 5 -CH=CH 2 Admin. norm: 25 ppm / 105 mg/m3 Helseeffekt –akutt + + –kronisk + Dose-respons: CNS symptomer + Yrker: plast industri CH=CH2

10 10 Blandinger (“tynnere”) White-spirit – i de fleste hjem!White-spirit – i de fleste hjem! –høyaromatisk (mye toluen / xylener) –lavaromatisk (dearomatisert* + alifatisk) *Alicyklisk (hydrogenbehandlet aromat) Lynol ® (“cellullosetynner”)Lynol ® (“cellullosetynner”) –aromat (toluen) + butylacetat + alkohol Effekt av innholdsstoffer anses additiv på CNS.

11 11 Hva er viktig for CNS-toksisiteten Stoffets egen toksisitetStoffets egen toksisitet –vevsskade, biokjemiske egenskaper, struktur Konsentrasjonen i målorganet (dose)Konsentrasjonen i målorganet (dose) –fettløslighet (høy fett/blod koeffisient) –passasje av blod/hjerne barrieren –høy blodkonsentrasjon (høy blod/alv. koeff.) Langsom metabolisme/utskillelse fra CNSLangsom metabolisme/utskillelse fra CNS

12 Oppsummering OpptakOpptak –Opptaksveier –Hva øker opptaket? –Fordeling vann - fettfase Metabolisme (stoffomsetning)Metabolisme (stoffomsetning) –Interaksjoner UtskillelseUtskillelse –Utåndingsluft / metabolitter i urin EffekterEffekter 12

13 For spesielt interesserte

14 Løsemidler med spesielle (organtoksiske) egenskaper Bensen- benmarg (hypoplasi, leukemi)Bensen- benmarg (hypoplasi, leukemi) Tetraklorkullstoff (CCl 4 ) - metab. til:Tetraklorkullstoff (CCl 4 ) - metab. til: –Kloroform - lever- og myokardskade –Trikloreten (tri) - leverskade, hjerte-skade (arytmi), nyreskade, (PNS-aff. ex. trigeminusskade pga. dikloracetylen) –1,1,2 trikloretan - leverskade –Metylenklorid - CO-dannelse

15 15 Løsemidler - spesielle egenskaper n-Heksann-Heksan –perifer polynevropati Karbondisulfid (CS 2 )Karbondisulfid (CS 2 ) – aterosklerose (hjerteinfarkt) Metylcellosolve (2-metoxyetanol)Metylcellosolve (2-metoxyetanol) –hudopptak, reproduksjonsskade Vinylklorid – (H 2 C=CHCl)Vinylklorid – (H 2 C=CHCl) –hemangiosarkom i lever Metyl-metakrylatMetyl-metakrylat –slimhinneirritant, hudopptak, lokal nevropati, astma

16 Utredning

17 17 Hva mener vi med løsemiddelskade? “Løsemiddelskade” = Kronisk toksisk encephalopati“Løsemiddelskade” = Kronisk toksisk encephalopati –Vi mener her en vedvarende, ikke reversibel funksjonsforstyrrelse i sentral-nervesystemet (CNS), som (antatt) følge av tap av hjerneceller /-cellekoblinger etter langvarig høy-gradig påvirkning av flyktige organiske forbindelser (løsemidler) eller giftige tungmetaller. –NB: Pågående eller nylig avsluttet eksponering kan gi akutte eller subakutte sykptomer som avtar gradvis

18 Perifer nerveskade = polynevropati.Perifer nerveskade = polynevropati. –Det kan alene eller i tillegg også foreligge skade av de perifere nerver, dvs. de lange nerver til ben og armer. –Dette er så vanlig i aktuelle alders-grupper (især over 50 år) p.g.a. andre sykdommer, at diagnosen av årsaken er vanskelig og krever langvarig utredning.

19 19 ”Kjemisk intoleranse” => ”Multippel kjemisk overfølsomhet" (MCS) Ekstrem overfølsomhet med reaksjon på meget lave konsentrasjoner av irriterende, luktende luftforurensingerEkstrem overfølsomhet med reaksjon på meget lave konsentrasjoner av irriterende, luktende luftforurensinger Vanlige symptomer er konsentrasjonssvikt, hodepine, unormal tretthet, slimhinne- og lungesymptomer ved hver liknende eksponeringVanlige symptomer er konsentrasjonssvikt, hodepine, unormal tretthet, slimhinne- og lungesymptomer ved hver liknende eksponering Ofte forverrelse av tidligere sykdom, f.eks. astmaOfte forverrelse av tidligere sykdom, f.eks. astma Evt. oppdages samtidig intoleranse for matvarer eller tilsetningsstofferEvt. oppdages samtidig intoleranse for matvarer eller tilsetningsstoffer MCS: økende antall symptomer og ”årsaker”MCS: økende antall symptomer og ”årsaker”

20 20 Forløpet av sykdommen Akutte reversible symptomer (døgn)Akutte reversible symptomer (døgn) Subakutte symptomer - langsom reverseringSubakutte symptomer - langsom reversering Personlighetsforandringer (varige)Personlighetsforandringer (varige) Psykiske symptomer - kommer snikendePsykiske symptomer - kommer snikende Stans i progresjon av symptomer etter opphørt eksponering (varig skade eller sekundære psykiske følgetilstander, evt. løsemiddelhypersensitivitet)Stans i progresjon av symptomer etter opphørt eksponering (varig skade eller sekundære psykiske følgetilstander, evt. løsemiddelhypersensitivitet)

21 21 Reversibilitet (jfr. diagnosekriterier) Viktig er det å være klar over at de akutte symptomene de første årene går tilbake i fritiden hvis den er tilstrekkelig lang (over lørdag/søndag).Viktig er det å være klar over at de akutte symptomene de første årene går tilbake i fritiden hvis den er tilstrekkelig lang (over lørdag/søndag). Økende tid før trettheten avtar er et tidlig tegn på at den yrkeshygieniske situasjon på jobben ikke er god nok, slik at en pådrar seg en ”lettere” løsemiddel- forgiftning.Økende tid før trettheten avtar er et tidlig tegn på at den yrkeshygieniske situasjon på jobben ikke er god nok, slik at en pådrar seg en ”lettere” løsemiddel- forgiftning.

22 Flerfaglig utredninger Arbeidsmedisin –Lege, yrkeshygieniker Nevrologi Nevropsykologi Psykosomatikk Andre organspesialister OPPDRAGSGIVER: Bedriftslege, fastlege, legespesialister NAV Forsikringsselskap

23 Vurdering av eksponering –Gir grunnlag for vurdering av risiko for spesifisert sykdom Vurdering av symptomer og funn ved flerfaglig utredning –Gir grunnlag for å stille diagnose

24 24 Yrke: Hvem rammes hyppigst? malere (innendørs, industrimalere)malere (innendørs, industrimalere) sprøytelakkerere (bil/industri)sprøytelakkerere (bil/industri) gulvleggere (=byggtapetserere)gulvleggere (=byggtapetserere) trykkeriarbeidere (grafisk industri)trykkeriarbeidere (grafisk industri) plaststøpere ("GUP"-industri, styren), etc.plaststøpere ("GUP"-industri, styren), etc. skipsmaskinister, sjøfolk i kjemikaliefart ?skipsmaskinister, sjøfolk i kjemikaliefart ? skipselektrikere, offshorearbeidere?skipselektrikere, offshorearbeidere? bilreparatører / bilklargjørere?bilreparatører / bilklargjørere?

25

26 Eksponeringsvurdering Arbeidsmedisiner / yrkeshygienikers oppgave å dokumentereArbeidsmedisiner / yrkeshygienikers oppgave å dokumentere –Stoff (produktinformasjon) –Nivå (målinger eller komparente opplysninger) –Varighet (arbeidstimer, -dager, -år, overtid, fritidsarbeid, etc.)

27 Krav til eksponering Dokumentasjon ønskelig, målinger mangler som regelDokumentasjon ønskelig, målinger mangler som regel Kjennskap til løsemiddelbruken i forskjellige bransjer gjennom tidene supplerer opplysningen fra pasientenKjennskap til løsemiddelbruken i forskjellige bransjer gjennom tidene supplerer opplysningen fra pasienten Se f.eks. løsemiddelmålinger i forskjellige bransjer (Stami/Expo)Se f.eks. løsemiddelmålinger i forskjellige bransjer (Stami/Expo)

28 28 Omfanget av og utviklingen av antall løsemiddelskader Det foreligger mangelfulle statistikker, og løsemiddelskader (i alle fall lettere tilfeller) er sannsynligvis underdiagnostisert. Vurderingen av omfanget og hva som er de mest utsatte yrkesgrupper, baseres på registreringer ved Arbeidstilsynet og ved de yrkes/arbeidsmedisinske institusjoner.

29 29 Registreringer Til Arbeidstilsynet skal legen (som først utreder) melde tilstander der en mistenker at løsemidler kan være eneste eller medvirkende årsak til symptomene, ikke nødvendigvis ferdig diagnostiserte løsemiddelskader.

30

31 Statistikk

32 32 Løsemiddelskader meldt arbeidstilsynet (kvinner + menn) Antall meldte mistenkte "løsemiddel- skader" er avtagende de siste år: gj.sn. 190 ( ) gj.sn. 190 ( ) gj.sn. 115 ( ) gj.sn. 115 ( ) gj.sn. 68 ( ) gj.sn. 68 ( ) gj.sn. 82 ( ) gj.sn. 82 ( ) gj.sn. 44 ( ) gj.sn. 44 ( )

33

34 Det utredes fortsatt løsemiddelsaker ved de regionale arbeidsmedisinske avdelingene. Generelt: pasienter med lavere eksponering enn for år siden. Fortsatt konkluderes det regelmessig med kronisk skade –Diagnose G 92: toksisk encefalopati.

35 Sykdomsbilde for kronisk sykdom Unormalt trøtt? Hjerteklapp/trykk for brystet ved anstrengelse Følelsesløs i noen del av kroppen, kriblende eller stikkende smerter Irritert uten grunn Deprimert eller nedfor uten direkte årsak. Vanskelig å konsentrere seg Glemsk Vansker finmotorikk Vansker med å lese aviser og bøker med utbytte Familien reagerer på hukommelsesvansker (huskelapper/kontrollbehov) Ofte hodepine

36 36 Subjektive symptomer Oppleves sterkt av pasienten og familien.Oppleves sterkt av pasienten og familien. Psykiske symptomer er vanlige og er vanskelig å forholde seg til.Psykiske symptomer er vanlige og er vanskelig å forholde seg til. Løsemidler er bare én av årsakene som også reduserer toleransen for andre påkjenninger både privat og på arbeidet.Løsemidler er bare én av årsakene som også reduserer toleransen for andre påkjenninger både privat og på arbeidet. Psykiske symptomer alene gir ikke rett til yrkesskadeerstatning.Psykiske symptomer alene gir ikke rett til yrkesskadeerstatning.

37 37 Spørreskjema om symptomer hos løsemiddeleksponerte Q16 ("Örebroskjemaet") - nevrasteniQ16 ("Örebroskjemaet") - nevrasteni EUROQUEST (EQ) - omfattendeEUROQUEST (EQ) - omfattende MMS (lite sensitivt, best ved demens)MMS (lite sensitivt, best ved demens) - kan være til hjelp ved screening for løsemiddelskade / lett kognitiv svikt, men erstatter ikke videre diagnostikk

38 Veiledning er under revisjon – ny utgave vil foreligge i løpet av året! Litteraturstudie fra fagmiljøet: Bast-Pettersen, Grahnstedt, Andorsen, Bleie, Slørdahl Conradi, Gulbrandsen, Holthe, Falnes Olsen, Røysted, Sundal, Søstrand, Troland, Ulvestad, Kjuus. “Nevropsykologiske effecter etter eksponering for løsemidler – en litteraturstudie med vekt på sammenheng mellom eksponering og effekt”. STAMI-Rapport ÅRG. 14 NR:1 (2013) ISSN:

39 Andre viktige forhold når det gjelder symptomer ”Tipsliste” Hvordan startet de problemene/symptomene du har? Når startet det? Hvordan har det utviklet seg? Hvordan er det i dag? Hva er det som plager deg mest? Hvordan er det kommet slik at vi to sitter her og snakker sammen i dag? Er det du som har ønsket å komme hit, kona, legen din, trygdekontor, forsikringsselskap, arbeidsgiver, andre, vet ikke? Hva har skjedd så langt i saken? Hva ønsker du å få ut av denne samtalen med meg? Foreløpig vurdering. Hva skjer videre. Trenger pasienten hjelp til å få ivaretatt sine rettigheter.

40 Kasuistikk

41 HENVISNNING Mann, født i DIAGNOSE: Hukommelse svekket Spørsmål pm encefalopati FAMILIE/SOSIALT: Far død 30 år gammel (ulykke). Mor død ca. 70 år gammel, død under operasjon for gallesykdom. En del grå/grønn stær blant foreldres søsken, også hjertesykdom blant foreldres søsken. 2 halvsøstre, friske. 1 datter, frisk.

42 TIDLIGERE SYKDOMMER: 2010Observasjon med mistanke om forstyrrelse i nervesystemet. 2011Ulcus duodeni, øsofagitt. HP-inf.; trippelkur. Vært hos nevrolog: Observasjon med mistanke om forstyrrelse i nervesystemet: Vurdering: arbeidsmessig asteni, sannsynlig ikke løsemiddelbetinget encephalopati. STIMULANTIA: Røyker ikke, sluttet i MEDISINER: LANZO Tab. 30MG No: 100.

43 AKTUELT: Malermester (bl.a. gulvsliper med white-spirit), arbeidet (med overtid) i mange år uten beskyttelse, merker selv at han ikke har korttidshukommelse lenger. Huskelapper skriver han hele tiden. Han er irritabel, blir fort stresset og oppjaget. Konsentrasjonsevnen er dårlig, føler det svært vanskelig, skifter fort emne. Vanskelig med ny innlæring. Temperamentsfull, fort hissig. Blir fort trett, skal liten belastning til. Søvnen er rimelig bra, drømmer mye. Han føler seg IKKE deprimert. Ingen angst el.l. Han får straksreaksjon med hodepine og kvalme/uvelhet ved kontakt med løsemidler.

44 Fastleges beskrivelse: I perioder svært svimmel, ikke p.t. Mye vansker med nakke, gått til fys.beh. Forbigående effekt. Han har gått s.m. 50% fra høsten 2011, siste tiden 100% rehab.penger. 100 % uføretrygdet - avslag på uføretrygd etter yrkessykdomlovgivningen. Pas. husket rett og slett ikke å anke dette - som han ønsket. Vært til vurdering hos arbeidsmedisiner som konkluderer i mine øyne overraskende med at løsemiddelbetinget encephalopati ikke foreligger. Det er i deres konkl. heller ikke tegn til psykisk sykdom. Han har vært til nevrologvurdering, det er gjort radiologisk utredning. Pas. har også inneværende år hatt beh. for H.pylori betinget ulcus duodeni. Pusteprøven etterpå normal, føler seg nå bra. Han har også hatt urolithiasis, ikke hatt nye anfall.

45 Fastlege videre: STATUS PRESENS BT 130/80 mmHg P 68/min. r.m. Cor/Pulm./Abd./Carotider: u.a. Donder: u.a. Øyenbevegelse: u.a. Koordinasjon: u.a. Tempo: u.a. Romberg: u.a. Refl./Sens./Leddsans: u.a. Ingen spastisitet. Nakke/Skuldre: Uttalte gen.myalgier i hele området. Det er i hø.skulder klinisk tendinitt korte bicepshodet. Ok bevegelse aktivt. VURDERING: Betydelige påvirkede kognitive funksjoner. Tidligere konklusjon er jeg noe undrende til. Pas. tillates henvist til second opinion etter eget ønske. Dette er primært for en vurdering av ev sammenheng mellom yrkesmessig eksponering og nåværende plager. Det vedlegges kopi av epikriser og røntgenbeskrivelser.

46 Vurdering Generell arbeidshistorie: Barneskole Framhaldsskole Til sjøs Førstegangstjeneste i infanteriet Jernbinder Maler skipsverft Maler hos malermester Gipsplatemontasje, maler ddSelvstendig næringsdrivende, maler.

47 De enkelte arbeidsforholdene/periodene Hvordan var det å arbeide der? Hva var det dere produserte ? Var du utsatt for noen spesielle hendelser? Ekstrem eksponering ?

48 Hva ville dere henvist ham til ?

49 Nevrolog (allerede gjennomført) –SPECT MR Caput Blodprøver Nevropsykolog

50 Hva med pasienten ? En bedømmer at skadelidtes sykdomsbilde er karakteristisk og i samsvar med det den aktuelle påvirkningen (løsemidler) kan fremkalle. –Diagnosestøtte fra nevropsykologisk test En bedømmer at skadelidte i tid og konsentrasjon har vært utsatt for den aktuelle påvirkningen i en slik grad at det er en rimelig sammenheng mellom påvirkningen og det aktuelle sykdomsbildet. En bedømmer at symptomene har oppstått i rimelig tid etter påvirkningen (oppsto i 2000 mens han fortsatt brukte white-spirit eller parafin til å løse opp gammel lakk ved gulvslipning og ikke brukte regelmessig åndedrettsvern) En bedømmer at det ikke er mer sannsynlig at annen sykdom eller påvirkning er årsak til symptomene (bl.a. normal nevrologisk undersøkelse)

51 51 Behandlingsmuligheter primær, sekundær, tertiær forebygging Eliminering av eksponeringEliminering av eksponering Aksept av tilstanden som sykdom / funksjonshemningAksept av tilstanden som sykdom / funksjonshemning Omskolering / attføring til arbeid uten løsemiddeleksponering. Vanskeliggjøres ved lærevansker og luktoverfølsomhet.Omskolering / attføring til arbeid uten løsemiddeleksponering. Vanskeliggjøres ved lærevansker og luktoverfølsomhet. Psykoterapi (redusere sekundær depresjon som følge av opplevet funksjonssvikt)Psykoterapi (redusere sekundær depresjon som følge av opplevet funksjonssvikt)

52 52 Forebyggende tiltak Løsemiddelskade er en yrkesrisiko som må og kan forebygges ved samarbeid mellom produsent, arbeidsgiver og bruker.

53 53 Arbeidsgiver Bedre informasjon om helserisiko og vernetiltak.Bedre informasjon om helserisiko og vernetiltak. Pliktig å ha tilgjengelige datablad.Pliktig å ha tilgjengelige datablad. Bevisst valg av produkter med lite løsemiddel- innhold.Bevisst valg av produkter med lite løsemiddel- innhold. Unngå pålagt overtid med løsemiddeleksponering.Unngå pålagt overtid med løsemiddeleksponering. Still ikke urealistiske krav til arbeidstakeren om bruk av løsemiddelholdige produkter under forhold der dette medfører unødvendig eksponeringsrisiko.Still ikke urealistiske krav til arbeidstakeren om bruk av løsemiddelholdige produkter under forhold der dette medfører unødvendig eksponeringsrisiko.

54 54 HMS vurdering på arbeidsplassen Hvilket stoff er “farligst”?Hvilket stoff er “farligst”? Påvist spesifikk CNS-skade?Påvist spesifikk CNS-skade? Hvilket stoff aksepterer arbeidstakeren mest å eksponeres lenge for?Hvilket stoff aksepterer arbeidstakeren mest å eksponeres lenge for? Risiko for eksponering som potenserer helseskade av annet stoff (interaksjon)?Risiko for eksponering som potenserer helseskade av annet stoff (interaksjon)? Risiko for skade av PNS, lever, nyre etc.?Risiko for skade av PNS, lever, nyre etc.?

55 55 Verneutstyr Riktig verneutstyr i de tilfelle der det er påkrevd,Riktig verneutstyr i de tilfelle der det er påkrevd, –med hyppig skifte av kullfilter i filtermaske. I de situasjoner der produkter som avgir giftige stoffer, inkl. løsemidler, ikke kan unngås,I de situasjoner der produkter som avgir giftige stoffer, inkl. løsemidler, ikke kan unngås, –må friskluftutstyr benyttes og –arbeidsøktens lengde for den enkelte bruker avkortes som følge av dette.

56 56 Trygd og erstatning Trygderettigheter (sykepenger, attføring, uføretrygd, ménerstatning) fra Folketrygden/RTV (krav reises av pasienten direkte til trygdekontoret)Trygderettigheter (sykepenger, attføring, uføretrygd, ménerstatning) fra Folketrygden/RTV (krav reises av pasienten direkte til trygdekontoret) Erstatning fra YrkessykdomsforsikringenErstatning fra Yrkessykdomsforsikringen –To ordninger!

57 57 Hva er dagens situasjon? Vi ser allerede at det er en sterk reduksjon i sikre løsemiddelskader.Vi ser allerede at det er en sterk reduksjon i sikre løsemiddelskader. Et flertall som kommer til utredning har andre årsaker til sine problemer, for eksempel opplevelse av utilstrekkelighet til å etterkomme de økede produksjonskrav i et arbeidsmarked preget av omstilling.Et flertall som kommer til utredning har andre årsaker til sine problemer, for eksempel opplevelse av utilstrekkelighet til å etterkomme de økede produksjonskrav i et arbeidsmarked preget av omstilling.

58 58 Fremtiden Løsemiddelskader skal ikke forekomme i fremtiden dersom de nåværende muligheter til å redusere løsemiddeleksponering utnyttes. Produktutviklingen av løsemiddelfattige produkter viser at det lar seg gjøre å få kvalitetsprodukter med et beskjedent innhold av flyktige organiske løsemidler.

59 Globalisering Løsemiddelbasert produksjon flyttes over landegrensene –Viktig at krav til beskyttelse av arbeidere også flytter med. DET ER DESSVERRE IKKE ALLTID TILFELLET !!

60 Detaljer om nevrologisk undersøkelse og nevropsykologisk testing kommer NÅ!


Laste ned ppt "Arbeidsmedisinsk utredning av løsemiddelpasienter Tor Erik Danielsen Seksjonsleder, overlege Miljø- og arbeidsmedisin, Ullevål Kurs Arbeidsbetingede nevrologiske."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google