Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Dent-o-sept-skandalen Hva har vi lært? Smitteverndagene 12. - 13.6.2003 Bjørn G. Iversen, Folkehelseinstituttet.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Dent-o-sept-skandalen Hva har vi lært? Smitteverndagene 12. - 13.6.2003 Bjørn G. Iversen, Folkehelseinstituttet."— Utskrift av presentasjonen:

1 Dent-o-sept-skandalen Hva har vi lært? Smitteverndagene Bjørn G. Iversen, Folkehelseinstituttet

2 2 Begynnelsen Noen begynte å få en følelse … Noen hadde observert... Noen begynte å samle... Noen begynte å snakke sammen …

3 3 Utviklingen St.Olav og SiR Ullevål også Ahus også og etter hvert flere Informasjon, kartlegging, utveksling, varsling

4 4 Gjennombruddet Feiring St. Olav -> Fhi 9. april 2002

5 5 Beviset fra St. Olav

6 6 Prosessen Rådgivning, informasjon Politisering, lokalt og nasjonalt Andre satte dagsorden Kartleggingsundersøkelser

7 7 Svikt på svikt på svikt…. Alt som kunne gå galt, gikk galt og gjorde dette utbruddet mulig Fra kontrollen i fabrikken... … via bruk på sykehusene … … til avviksrapportering og overvåking

8 8 Helt på helt på helt … De som fikk mistanke og stilte spørsmål De som tok prøver og sammenstilte Sykehushygienepersonell Laboratoriene inkl. genotyping Samarbeid og koordinering Kjempeinnsats på alle nivåer –Snøgg, sykehus, kommunehelsetjeneste, SHDir, Htil, Fhi, HD

9 9 Regelendringer Håndtering av avviksmeldinger på sykehus Kontroll med rent, men ikke-sterilt medisinsk utstyr Veiledning for bruk av ikke-sterilt utstyr til intensivpasienter

10 10 Avviksmeldinger Svært sjelden blir avvik rapportert, f.eks. misfargede pensler, uvanlige hendelser Rutinene for dette gjennomgås og forbedres Sykehuset er ansvarlig Statens helsetilsyn er kontrollinstans

11 11 Medisinsk utstyr I dag ikke krav til mikrobiologisk kvalitets- kontroll av medisinsk utstyr i gruppe 1, dvs. rent, men usterilt utstyr Regelverket må gjennomgås Sosial- og helsedirektoratet er ansvarlig

12 12 Intensivavdelinger Skal vi ha andre krav til renhet av medisinsk utstyr ved intensivavdelinger enn andre steder? Hva må være sterilt? Anbefalinger må utvikles Fagmiljøene og Folkehelseinstituttet er ansvarlige

13 13 Hva gikk bra? -1 Oppvakte enkeltpersoner Samsnakk Samarbeid –Snøgg, sykehus, kommunehelsetjeneste, statlige h.inst, Dep. Informasjon B

14 14 Hva gikk bra? -2 Lærerikt Viktig gjennomgang –ikke ferdig Fokus på sykehushygiene Satsing på sykehushygiene helt til topps i regjeringen Enorm arbeidsinnsats –på alle plan

15 15 Takk og farvel


Laste ned ppt "Dent-o-sept-skandalen Hva har vi lært? Smitteverndagene 12. - 13.6.2003 Bjørn G. Iversen, Folkehelseinstituttet."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google