Senter for kunnskapsbasert praksis

Presentasjon om: "Senter for kunnskapsbasert praksis"— Utskrift av presentasjonen:

1 Senter for kunnskapsbasert praksis
Kunnskapsbasert praksis - en modell for faglig oppdatering Nina Rydland Olsen Stipendiat Senter for kunnskapsbasert praksis Høgskolen i Bergen Stavanger, 21.Mai 2008 Introduksjon av meg selv – fysioterapeut I bunn, jobbet som høgskolelektor ved I for fys. I tre år, og da ansvarlig for integrering av KBP ved utdanningen. Nå stipendiat ved senter for KBP – der jeg jobber videre nettopp med dette –men med fokus på integrering av kunnskapsbasert praksis I fysioterapistudentenes praksisutdanning.

2 Mål i dag Snakke om: hvorfor praktisere kunnskapsbasert
hvordan kunnskapsbasert praksis kan være et nyttig redskap for å holde seg oppdatert hvordan finne oppdatert kunnskap hvilke kilder som bidrar med oppdatert og oppsummert kunnskap Før vi begynner så tenkte jeg at at det hadde vært greit å vite litt om dere som er her – Hvor mange av dere er det som jobber i klinikken? Hvor mange er det som jobber i en mer akademisk setting, feks som lærer? Hvor mange er det som har tatt videreutdanningen i KBP ved Senter for kunnskapsbasert praksis? Eller tilsvarende utdanninger ved andre institusjoner? Det er mulig at en del av det jeg kommer til å snakke om i dag vil være kjent for mange – men forhåpentligvis kan det likevel være en del nyttige tips i forhold til hvordan formidle videre til andre ”hvordan arbeide kunnskapsbasert” – Fra abstrakt; Nasjonale føringer tilsier at alle helseutøvere bør praktisere kunnskapsbasert. Å arbeide kunnskapsbasert dreier seg om å ta velinformerte valg, basert på ulike kunnskapskilder, deriblant forskningsbasert kunnskap når dette foreligger. Å arbeide etter trinnene i kunnskapsbasert praksis (KBP) kan støtte helseutøvere til å holde seg oppdatert. KBP kan være et nyttig redskap til å hjelpe den enkelte helseutøver og institusjonene til å fokusere på informasjonsbehov, formulere spørsmål, sette i gang litteratursøk, kritisk vurdere forskningsbasert kunnskap opp i mot skjønn, pasientens verdier og preferanser, anvende kunnskapen og evaluere praksis. Ved å anvende trinnene i KBP kan helseutøvere styrke deres kunnskap for å forbedre praksis. Samtidig, kan helseutøvere oppdage områder hvor vi mangler oppdatert kunnskap. Dette åpner for initiativ til forskning og utvikling av ny kunnskap som trengs for å forbedre praksis. Praksis som ikke er oppdatert kan få konsekvenser, både for pasientens helse og samfunnets økonomi. Forskning viser imidlertid at helseutøvere heller sjeldent tar i bruk forskning som informasjonskilde i praksis. Vi vet at hindringer for å arbeide kunnskapsbasert ligger både hos den enkelte helseutøver og hos organisasjonene. Det er forsket på flere ulike tiltak for å implementere KBP i praksis, og effekten av disse varierer. På dette område trengs det fortsatt mer forskning.

3 Vil du si at du praktiserer i tråd med etiske retningslinjer?
3.4 Sykepleieren holder seg oppdatert om forskning, utvikling og dokumentert praksis innen eget funksjonsområde. 3.5 Sykepleieren bidrar til verdibevissthet, fagutvikling og forskning, og til at ny kunnskap innarbeides og anvendes i praksis. I de nyeste yrkesetiske retningslinjene for sykepleiere heter det i pkt 3.2 at Sykepleieren har ansvar for å anvende de yrkesetiske retningslinjer i sitt arbeid. Er det mange som gjør det? Min umiddelbare tanke rundt dette er at det er få sykepleier, og få andre helseutøvere som klarer å leve opp til dette.. Og det er mange grunner til dette, inkludert mange organisatoriske faktorer som den enkelte helseutøver ikke selv kan kontrollere, som feks ressurser til å drive fagutvikling – som ofte mangler i travel og hektisk hverdag på en avdeling.

4 Et søk på kunnskapsbasert praksis i hele regjeringen
Et søk på kunnskapsbasert praksis i hele regjeringen.no viser hvor mye det satses på dette temaet nasjonalt.

5 St.prp. nr. 1 (2007-2008) Om regionale helseforetak;
”Forskning, tilgjengeliggjøring og bruk av forskningsresultater er en viktig forutsetning for at praksis i helsetjenesten skal være oppdatert og kunnskapsbasert.” Et eksempel på hva som står om forskning i dokumenter som finnes på regjeringen.no I Stortingsproposisjonnr. 1( ) FOR BUDSJETTÅRET 2008 heter det blant annet om regionale helseforetak at: ”Forskning, tilgjengeliggjøring og bruk av forskningsresultater er en viktig forutsetning for at praksis i helsetjenesten skal være oppdatert og kunnskapsbasert.” ( (St.prp.) brukes når regjeringen ber Stortinget om å fatte vedtak som ikke er lovvedtak. Det kan gjelde forslag knyttet til statsbudsjettet eller andre forslag til vedtak. Stortingsproposisjoner behandles av et samlet Storting.) I det søket ser jeg at kunnskapsbasert praksis har blitt nevnt i stortingsproposisjoner, stortingsmeldinger og offentlige utredninger i alle fall siden I tillegg er kunnskapsbasert er satsingsområde ved mange helseforetak, og utdanningsinstitusjoner Dette viser at begrepet kunnskapsbasert praksis er kjent, innarbeidet og anvendt i Norge. Og det dere kan ta med dere er at her finnes det veldig mange gode argumenter for å sette i gang tiltak for å forbedre praksis og integrere kunnskapsbasert praksis.

6 Context Forskningsbasert kunnskap Erfaringsbasert kunnskap
kunnskapsbasert praksis Brukerkunnskap og brukermedvirkning ..... å ta velinformerte valg, som baseres på ulike kunnskapskilder, deriblant forskningsbasert kunnskap når dette foreligger. Kunnskapsbasert praksis handler om: Modellen illustrerer at kunnskapsbasert praksis handler om å knytte sammen kunnskap fra forskning, klinikernes erfaring og skjønn og brukerens kunnskaper, erfaringer, verdier og preferanser. Det er altså ikke nok at bare en av ”boblene” taes i betraktning Kunnskapsbasert praksis (KBP) er en arbeidsmåte eller metode som har blitt omtalt på ulike måter (Bjørndal et al. 2000). Fremveksten av KBP startet for mer enn 20 år siden, og ble da omtalt som ”evidence-based medicine” (EBM) (Hult, E. 2006). Sackett (1996, s.312) er en av de første forfatterne som omtaler begrepet EBM, og han bruker definisjonen: ”the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients” (Sackett, 1996 s.312). EBM, også omtalt som EBP og EBHC (Dawes et al. 2005) erstattes ofte med det norske begrepet KBP (Bjørndal et al. 2000). Begrepene EBM og KBP drøftes i flere norske artikler (Martinsen & Boge 2004, Nortvedt et al. 2004, Boge og Martinsen 2004). Kritikken mot kunnskapsbasert praksis er mangfoldig, men bunner ofte i en debatt om hva som legges i kunnskapsbegrepet. Dere kjenner sikkert til debatten rundt KBP og dette begrepet – som er både viktig og interessant – men i dag kommer jeg ikke nærmere inn på den. I dag vil jeg legge mer vekt på å fremheve hvordan man arbeider kunnskapsbasert, hvordan dette kan være et godt verktøy for å holde oss oppdatert - og hvorfor dette er viktig i et samfunn som er preget av en ”informasjonsflom”, der det forskningsbasert kunnskap ofte oppleves som utilgjengelig – både fordi den kan være vanskelig å finne frem til, ikke alltid oppleves relevant – eller svarer ikke på spørsmål vi har i den praktiske hverdag- og fordi den kan være vanskelig å forstå og tolke og overføre til praksis. Context (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten)

7 DiCenso A. Evidence Based Nursing 1998; 1:38-40.
The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research Sackett 2001 “At each clinical encounter clinicians will combine expert clinical skills with current best evidence, and place these in a context meaningful to the client” Sue Lord 2001 Evidence based nursing is the process by which nurses make clinical decisions using the best available research evidence, their clinical expertise and patient preferences, in the context of available resources DiCenso A. Evidence Based Nursing 1998; 1:38-40. Det finnes mange forskjellige definisjoner av KBP – men de har alle til felles fokuset på integrering av kunnskap både fra forsking, pasienter/brukere, erfaring og behovet for å ta hensyn til ulike faktorer i konteksten som ressurser, lover, retningslinjer osv.

8 Kunnskapsbasert praksis
Fagutøvelse basert på god og relevant forskningsbasert kunnskap, sammen med erfaring, verdier og preferanser. (Jamtvedt et al. 2003, Herbert et al. 2005) Tilsvarende defineres KBP på norsk som Fagutøvelse basert på god og relevant forskningsbasert kunnskap, sammen med erfaring, verdier og preferanser. Innlede til trinnene (neste slide) Som nevnt beskrives også KBP beskrives som en arbeidsmåte eller metode, som innebærer å praktisere ulike trinn – og disse trinnene har mye til felles med andre arbeidsprosesser, blant annet sykepleie prosessen, og arbeidsmodeller som er beskrevet, som for eksempel problembasert læring.

9 Trinnene kan illustreres i en sirkel slik som her:
1. Refleksjon i fagutøvelse og erkjennelse av et informasjonsbehov – er grunnlaget for kunnskapsbasert praksis – uten at vi selv opplever et behov for mer kunnskap vil vi heller ikke gjøre noe for å finne frem til dette – Ofte har vi behov for bakgrunnskunnskap hvilken sykdommer finnes i norge, hva er ”HIV”?. Slike spørsmål har de flest av når du arbeider med noe som er nytt for deg – men etterhvert som du får mer erfaring på et felt har du gjerne flere forgrunnsspørsmål – spørsmål som er mer konkrete kliniske spørsmål – dette skal jeg komme tilbake til. 2. Formulerer presise spørsmål for å få svar på forgrunnsspørsmålene må du stille presise formulerte spørsmål som vil hjelpe deg å avgrense hva du faktisk trenge å lete frem til av ny kunnskap Og neste trinnet dreier seg om å lete frem ny kunnskap og gjennomføre litteratur søk 3. Leite etter kunnskap 4. Kritisk vurdere den forskningsbaserte kunnskapen du finner 5. Integrere gyldig og anvendbar forskningsbasert kunnskap med erfaringsbasert kunnskap og brukerens preferanser, andre faktorer i konteksten og overføre dette til praksis 6. Evaluerer egen praksis – og erkjenne nye informasjonsbehov I forhold til de ulike trinnene er det utviklet verktøy som kan være nyttige til å hjelpe den enkelte og organisasjonen til å ta i bruk den kunnskapsbaserte prosessen – eller trinnene i KBP – feks har vi verktøy til å formulere presise spørsmål – PICO som jeg skal komme nærmere inn på – og vi har verktøy for å kunne gjøre gode og enkle søk etter oppdatert og oppsummert kunnskap, vi har verktøy for å kritisk vurdere forskning; sjekklister I dag vil ikke jeg rekke å gå i dybden på alle trinnene men fokusere på de tre første trinnene – 1, 2 og 3 Å arbeide etter trinnene i kunnskapsbasert praksis kan støtte fagutøvere til å holde seg oppdatert , dvs. Prosessen for å vedlikeholde, utvikle og styrke ferdigheter, kunnskap og kompetanse for å forbedre yrkesutøvelsen, og dette skal jeg forsøke å komme med eksempler på nå... (Jamtvedt et al. 2003)

10 Refleksjon over fagutøvelse
På avdelingen er dere opptatt av å redusere postoperative komplikasjoner, som feks blodtap, spesielt i forbindelse med store gastro operasjoner. Derfor praktiserer dere blant annet systemisk oppvarming av pasient under operasjonen. På bakgrunn av din kunnskap om betydningen av oppvarming lurer du på om dere bør gjøre det samme før og etter operasjonen. Hvor mange spørsmål har dere rundt deres egen praksis? I hvilken grad reflekterer dere over egen praksis – der dere spør dere selv, og deres kollegaer; ”hvorfor vi gjør som vi gjør”? Dette scenario er et eksempel på refleksjon rundt fagutøvelsen… Å reflektere over egen fagutøvelse på denne måten er det første og viktigste trinnet i kunnskapsbasert praksis. Ved å stille slike spørsmål ved egen praksis – og avklare hva du er usikker på er viktig for å kunne avklare om du har et informasjonsbehov som danner grunnlaget for faglig oppdatering, dvs å vedlikeholde, utvikle og styrke ferdigheter, kunnskap og kompetanse for å forbedre yrkesutøvelsen

11 Identifisere informasjonsbehov
Som et neste steg foreslår du at dere bør begynne med oppvarming også både før og etter operasjonen. Kollegaene dine er usikre og ber deg om å begrunne hvorfor de skal endre praksis. Du har nå tydelig avdekket et informasjonsbehov – du trenger faktisk å gjøre rede for hvorfor dette er viktig – og hvis du skal få gjennomslag for dine forslag er det sannsynlig at du må finne frem til oppdatert forskningsbasert kunnskap som kan slå fast at denne oppvarmingen også før og etter operasjonen gjør en forskjell, og hvordan det gjør en forskjell. Det at du har avdekket dette gapet i kunnskap hos deg selv og dine kollegaer legger grunnlaget for å arbeide videre med å utvikle deres kunnskaper og kompetanse på dette området. Det neste steget er å finne frem til kunnskapen du trenger for å begrunne overfor dine kollegaer at det virkelig er nødvendig å innføre denne endringen. For å finne frem til forskningsbasert kunnskap på en rask og ”smertefri” måte trenger du å kunne formulere et presist spørsmål som videre vil hjelpe deg til å gjennomføre eller helst få hjelp fra bibliotekar til å søke etter den kunnskapen du trenger.

12 Hva kjennetegner et godt spørsmål?
Hvilke mennesker handler det om? Hvilket tiltak er vi interessert i? Hvilke endepunkter er av interesse? De presise spørsmålsformuleringene hjelper oss å lage en søkestrategi.. Mennesker kan omfatte alt fra enkeltstående pasienter til større befolkningsgrupper.

13 PICO P = pasient/populasjon vi er interessert i
I = intervensjon/hva pasient er utsatt for C = ”comparison” – eller intervensjon som det sammenlignes med – når relevant O = ”outcome”, eller utfall vi er interessert i Forkortelsen PICO er en annen måte å fremstille dette på (Hukommelses hjelpemiddel…) Patient or problem being addressed Intervention or exposure being considered Comparison intervention when relevant Outcome of interest (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten)

14 P I C O For at det skal være lettere å komme fra temabeskrivelsen til det konkrete spørsmålet kan vi plasser ulike elementer av det vi er interessert i inn i et slikt skjema Dette hjelpemiddelet kan gjøre det lettere å lage en søkestrategi og finne ut hvilke design som best besvarer spørsmålet.. (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten)

15 På avdelingen er dere opptatt av å redusere postoperative komplikasjoner, som for eksempel. blodtap, spesielt i forbindelse med store gastro operasjoner. Derfor praktiserer dere blant annet systemisk oppvarming av pasient under operasjonen. På bakgrunn av din kunnskap om betydningen av oppvarming lurer du på om dere bør gjøre det samme før og etter operasjonen. P pasient I intervensjon C intervensjon sammenligner med O Utfall Interesser i Snakke med sidemann hva som er praksis Nå tenkte jeg at vi skulle gjøre et lite eksperiment – Jeg vil at dere skal tenke tilbake til scenarioet jeg nevnte i sted – og bruke noen få minutter på å tenke over hvordan dere ville ha fylt ut dette pico skjemaet – hvem er pasient, og hva er intervensjonen, hvilke intervensjon vil dere sammenligne med, og hva er utfallet dere er interessert i? Kanskje dere også klarer å formulere et spørsmål? (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten)

16 P Gastro pasienter I Oppvarming før, under og etter operasjon C
Blodtap andre Komplik. Dette ligner sikkert på det som dere har tenkt. Som dere ser; Her har vi definert Hvilke mennesker det handler om; pasienter som gjennomgår gastro operasjoner Hvilken intervensjon vi er interessert i å finne ut om virker; oppvarming før, under og etter operasjon Og dette ønsker vi å sammenligne med dagens praksis som er oppvarming under operasjon for alle slike operasjoner Du er interessert i å finne ut om dette påvirker blødning postoperativt og evt. om det er mulig å redusere andre komplikasjoner (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten)

17 Spørsmålsformulering
Kan oppvarming av pasient før, under og etter gastro operasjoner redusere postoperativ blodtap bedre enn bare oppvarming under gastro operasjoner? Dette er sikkert det samme spørsmålet som dere kom frem til – og som dere ser… Du stiller altså et såkalt effekt spørsmål – og ønsker å finne ut om noe virker og om det virker bedre enn et annet alternativt tiltak.

18 Kjernespørsmål Kunnskap om
Hvor mange pasienter får infeksjon i operasjonssår? Prevalens - forekomst Hvordan kan man avgjøre om noen har infeksjon i operasjonssår? Diagnostikk Hvorfor får noen infeksjon i operasjonssår, mens andre får ikke dette? Årsaksforhold - etiologi Hvordan går det med de som får infeksjon i operasjonssår? Prognose – sykdomsforløp Hva kan vi gjøre for å forebygge postoperative blodtap? Effekt av tiltak Hvordan opplever pasienter postoperative komplikasjoner? Erfaringer Spørsmål vi stiller oss i praksis kan inndeles i ulike kjernespørsmål. Hvert kjernespørsmål etterspør en type kunnskap Korresponderer med ulike måter å gjennomføre et forskningsprosjekt på (design) Disse spørsmålene er de grunnleggende kjernespørsmål i helsetjenesten. Følger man med innenfor alle disse.. Tilpasset det vi først og fremst arbeider med. Tar man faget på alvor.. Det hjelper oss også med å holde oversikten Vi blir mer bevisste på hva vi trenger svar på.. Og vi leter mer systematisk etter identifisert informasjonsbehov.. Det finnes også andre kjernespørsmål som er viktig for helsepersonell: Hvilken politisk og kulturell ramme arbeider vi innenfor? Hvilke etiske prinsipper skal prege arbeidet? Hvordan kan vi fremme helse i befolkningen? Hvilke tiltak er mest kostnadseffektive? Hvordan er det å være fysioterapeut? Hvordan kan fysioterapipraksis forbedres?

19 Litteratursøk Gjøre søk basert på PICO, hele eller deler
Finne oppsummert kunnskap Ikke være redd for å bruke bibliotekar Å stille presise spørsmål kan hjelpe deg I en søkeprosess – og det er en absolutt nødvendighet å ha tenkt gjennom hva du ønsker svar på når du tar kontakt med din lokale bibliotekar. Hvordan søke i en database Ved hjelp av selvvalgte ord (tekstord) Søker i hele eller deler av referansen (noen ganger fulltekst) Et søk i Google er et tekstordsøk OBS! Ingen treff kan bety at du har valgt feil ord Ved hjelp av emneord Faste emneord som beskriver innholdet i artiklene/dokumentene Synonymkontroll Emneordene knyttes sammen i en tesaurus

20 Kilder til oppdatert kunnskap
Kildene under integrert med beslutningsstøttesystemer / elektroniske pasientjournaler Hvor går du først? Hvor bør du gå først? Systemer, Clinical Evidence, Norsk elektronisk legehåndbok, UpToDate, m.fl. Retningslinjer Other reviews/DARE (Cochrane Library) Evidence Based Journals, Joanna Briggs Fremveksten av kunnskapsbasert praksis har ført til økt fokus på å gjøre forskningsbasert kunnskap lettere å finne og å lese. Brian Haines, professor ved McMaster-universitetet i Canada, er en av frontfigurene i miljøet som arbeider med å gjøre forskning lett tilgjengelig. Han har laget en pyramidemodell som viser hvordan helsefaglig forskningsbasert kunnskap er organisert på ulike nivåer. Vi kaller den ”S-modellen” eller ”S-pyramiden” fordi det engelske begrepet på hvert trinn har ’S’ som første bokstav. Å basere valg i praksis på enkle kilder kan være en begrensning fordi den enkelte studiene du finner kan være en av mange på samme tema – og er bare utført på et utvalg – og dermed kan det være problematisk å trekke slutninger basert på denne Førstegangpublisering av et forskningsarbeid. Ofte publisert som artikkel i et tidsskrift, men kan også være i bok- eller rapportform. Eksempler:tverrsnittsstudie, kvalitativ studie, randomisert kontrollert studie Når forskere publiserer originalresultater fra sine prosjekter snakker vi gjerne om primærstudier. Primærstudier kan være kvantitative eller kvalitative, alt etter hvilket kjernespørsmål forskeren prøver å besvare. Dette har dere snakket om allerede. neste nivå i modellen har fokus på systematiske oversikter. Når det gjelder systematisk oversikter så er flere studier tatt med og ofte oppsummert i form av metaanalyser – men det kan være vanskelig for den enkelte klinikere å anvende denne forskningen – ettersom det ikke alltid fremgår hvordan man anvender resultatene. Neste trinn i modellen er synopser, eller strukturerte sammendrag. Synopser er sammendrag av én originalartikkel, det vil si én primærstudie eller oversiktsartikkel. Metode, resultater og konklusjoner presenteres på én A4-side. I synopsen inngår også en kommentar fra en kliniker om resultatenes betydning for praksisfeltet. På engelsk blir slike synopser kalt critically appraised papers, eller ofte bare CAPs. Strukturert sammendrag De nivåene som hittil er nevnt tar ofte for seg kun ett aspekt av hvordan en sykdom eller funksjonshemming håndteres, for eksempel én konkret behandlingsmetode for osteoporose. Det neste nivået, summaries, som best lar beskrive som kunnskapsbaserte oppslagsverk og retningslinjer, samler og kvalitetsvurderer forskning fra nivåene under i større temaområder (f.eks. muskel-/skjelettlidelser, kreft, barn og unges helse). Oppslagsverkene baserer seg på gode systematiske oversikter, men bruker primærstudier der slike oversikter ikke finnes. Faglige retningslinjer dekker også et bredere temaområde, for eksempel ”forebygging og behandling av osteoporose”. Gode faglige retningslinjer skal basere seg på kvalitetsvurderte oversikter og primærstudier, og gradere anbefalingene ut fra styrken på eksisterende forskning Strukturerte sammendrag Cochrane Reviews (Cochrane Library), Clinical Queries (Ovid, Pubmed), PEDro, Joanna Briggs Tilpasset fra: Haynes (2007) Evidence Based Nursing. 10(1):6-7, 2007 Systematiske oversikter Enkle studier CENTRAL (Cochrane Library) Clinical Queries (Ovid, Pubmed)

21 Viktige kilder til informasjon
Grunnutdanningen (30%) Egen erfaring (19%) Etter-/videreutdanning (14 %) Kollega/ekspert (12%) Lærebøker (8 %) Forskningsartikler (5%) Oversiktsartikler (1.7%) (Jamtvedt et al. 2003, Jamtvedt og Røsberg 1999) Hos fysioterapeuter:

22 Informasjonskilder, siste konkrete problemstilling i praksis
Jordmorkollega 54% Obstetriker/lege 51% Faglig overordnet 15% Fagbøker % Internett % Vitenskapelige databaser 7% Sandveen I, MPH 2003

23 Egen vurdering av hva jeg bygger min praksis på
Erfaring % Vitenskapelig dokumentert kunnskap 65% Autoritet % Sunn fornuft % Modell-læring % Tradisjon % Sandveen I, MPH 2003

24 Sleeping prone and the risk of sudden infant death syndrome
OBJECTIVE-- To critically analyze reports that show a relationship between sudden infant death syndrome (SIDS) and the prone sleeping position in infants. RESULTS-- Without exception, all studies demonstrated an increased risk for SIDS associated with the prone sleeping position. The published likelihood ratios (relative risk or odds ratio) for SIDS in the prone position compared with SIDS in any other position ranged from 3.5 to 9.3. (Guntheroth-WG; Spiers-PS 1992, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten) Alle kjenner sikkert til anbefalingene som tidligere ble gitt i forhold til spedbarn om at de måtte ligge på magen å sove– siden har forskning, dvs. systematisk oversikt fra 1992, vist at det var en stor sammenheng mellom råd om å ligge på magen og krybbedød. Råd om å ligge på rygg har siden hatt dramatisk effekt og sterkt redusert antall tilfeller med krybbedød. Den tidligere anbefalingen var blant annet basert på teorier om motorisk læring...

25 Det finnes ulike kunnskapskilder som kan begrunne fagutøvelse….
Teorier Erfaring Empirisk forskning Teorier: oppfatning som blir fremsatt som forklaring på visse fenomener, og som bygger på nøyaktige undersøkelser el. fornuftsmessig resonnement vitenskapelig sammenfatning av enkelte kjensgjerninger under allmenne lover lærebygning, lære (i motsetning til praktisk bruk) Empirisk forskning: empiri´ en gr. : data skaffet ved innsamling el. observasjon, innsamlet materiale Innsamlede konkrete data… Erfaring: erfaringslære kunnskap el. dyktighet som er bygd på erfaring (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten)

26 Teorier og erfaring alene kan være svikefulle veivisere!!
Teorier: om for eksempel motorisk kontroll.. Det å sove på magen best for barnets utvikling av motorisk kontroll… Empirisk forskning fant en sterk sammenheng/assosiasjon mellom sovestilling og krybbedød.. Empirisk forskning (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten)

27 Behov for faglig oppdatering?
Nok med det vi har lært i grunnutdanning – spesialistutdanning? Nok med erfaringsbasert kunnskap? Trenger vi denne oppdaterte kunnskapen? er vi allerede oppdaterte? Fører dette til Variasjon i praksis? Er det variasjon? Er det uheldig? Konsekvenser? Hvorfor er det slik? Hva kan vi gjøre med det?

28 Billings & Kowalski (2006) cvk
Hvor lang tid tar det egentlig for at relevant forskningsbasert kunnskap overføres til praksis? Donna Ciliska – 22 systematiske oversikter – ingen ting skjer i praksis – jobbe med implementeringsforskning... Bygge bro teori/forskning – praksis – verdien av KBP Øke selvtillit hos klinikere – evne til å ta velinformerte beslutninger

29 Bilde av helsebiblioteket
Bilde av helsebiblioteket Det første stedet vi bør gå for å holde oss oppdatert!!!! Denne siden kunne vi sagt mye om men jeg skal peke på det som er viktigst å begynne med – EBN – der du finner sammendrag og kommentarer som viser klinisk relevans av forskning – og søkemotor for retningslinjer - og database for retningslinjer...

30

31

32 http://www.thecochranelibrary.com/ http://www.thecochranelibrary.com/
32

33 33

34 Refleksjon over fagutøvelse
På avdelingen er dere opptatt av å redusere postoperative komplikasjoner, som feks blodtap, spesielt i forbindelse med store gastro operasjoner. Derfor praktiserer dere blant annet systemisk oppvarming av pasient under operasjonen. På bakgrunn av din kunnskap om betydningen av oppvarming lurer du på om dere bør gjøre det samme før og etter operasjonen. Tilbake til scenario igjen… hvor finner du oppdatert kunnskap som kan hjelpe deg å svare på dette spørsmålet`?

35

36 Previously, postoperative patient hypothermia ( < 36oC) was
considered an inevitable consequence of general anaesthe­ sia and surgery, and the main adverse effect was thought to be patient discomfort. There is now compelling evidence that evenmild hypothermia during the perioperative period increases the risk of various adverse outcomes.1 The study by Melling et al adds weight to this growing body of evidence. The study is clinically important as patients receiving relatively minor, short duration, clean surgery were the focus. The study found no difference between forced air warming and local warming using a non­contact, radiant heat dressing. These findings will be of interest to nurses working in perioperative areas where there is already recog­ nition of the need to maintain patients' body temperature. Although many institutions routinely use warming devices, they are rarely used preoperatively in patients such as those who would be regarded as low risk. The ease and cost of changing practice must be weighed against the likely benefits for patients and health services. Nevertheless, the evidence in favour of thermoregulation is persuasive, and the American Society of PeriAnaesthesia Nurses has recently published clinical guidelines for the prevention of unplanned perioperative hypothermia in adult surgical populations. These guidelines recommend preoperative preventative warming and advocate warming devices other than forced air for normothermic patients and forced air convection warming for patients who are hypothermic.2 The use of local warming devices may be easier to implement than forced air blankets. Obviously individual patient assessment is still required, and some­ times perioperative hypothermia is planned. Further res­ earch on patient warming is needed to assist in decision making, including exploration of cost effectiveness and patient outcomes such as comfort. Sally Borbasi, RN, PhD

37 Inadvertent perioperative hypothermia is a recognised complication of
anaesthesia, when normal temperature regulation is inhibited; it is not unusual for a patient’s core temperature to drop to ,35°C during surgery. It is now accepted that episodes of inadvertent hypothermia during surgery can result in serious postoperative complications, such as cardiac arrhythmias, increased blood loss, wound infections, pressure ulcers, and increased morbidity and mortality.1 The emphasis should be on prevention of hypothermia rather than on treatment. Intraoperative warming is best practice for many surgical patients, particularly those having major abdominal surgery. Wong et al assessed the effects of supplemental perioperative warming in addition to routine intraoperative forced-air warming that was provided to all study patients. Patients were followed up for 6–8 weeks after surgery, which is a realistic time frame for assessing postoperative complications, particularly wound infection. Patients who had supplemental warming had lower rates of complications than those who did not; they also had lower rates of wound infections and blood transfusions, although these differences were not statistically significant. The inability to show differences in wound infections or blood transfusions may be because of the relative infrequency of such events and the study being too small to detect such differences in isolation. Intraoperative warming is an important issue with increasing relevance. It has led to the UK Department of Health commissioning the development of a clinical guideline on the topic.2 It is expected that this guidance, which will address both clinical and cost-effectiveness, will be published in April The study by Wong et al is therefore a useful and timely addition to the evidence base. Eileen M Scott, RGN, PhD University of Durham, Stockton-on-Tees, U

38 Barrierer blant operasjonssykepleiere:
Relevant litteratur er for spredt % Mangler tid til implementere nye ideer ,7 % Opplever at leger ikke samarbeide ,6 % Mangel på ressurser ,7 % Mangel på tilgang til rapporter/forskning ,6 % Mangel på tid til å lese forskning ,4 % Mangel på kompetanse i kritisk vurdering ,7 % Litteratur skrevet på engelsk ,5 % Mangel på støtte blant kollegaer ,4 % Ta tak i disse – sagt litt om hvordan finne litteratur – tid mest rapportert – ledelsesproblem . Prioritere tid – Liste over mange av barrierene som ble rapportert Spørreskjema med Barriers scale ble sendt til 159 operasjonssykepleiere I … 85 svarte , responsrate på 51% Noe begrenset – lav svarprosent – men tilsvarende funn I mange andre barriere studier Hommelstad har i sin studie Operasjonssykepleiernes opplevde barriere og muligheter til å bruke forskningsresultater i praksis kartlagt operasjonssykepleieres forhold til bruk av forskningsresultater i praksis (8). Over 70 % av operasjonssykepleierne oppga at barrierene for å bruke forskningsresultater var store. De hadde også manglende kompetanse til kritisk å vurdere forskningsresultater. Hommelstad anbefaler en rekke tiltak for å kunne endre på dette forholdet. Flere av disse tiltakene vil være relevante å trekke fram i sammenheng med kompetanseutvikling. Hommelstad J. Operasjonssykepleierens opplevde barriere og muligheter til å bruke forskningsresultater i praksis. Oslo: Universitetet i Oslo, Hovedfagsoppgave i sykepleievitenskap 1999. Time constraints Lack of training in information seeking and critical appraisal skills Lack of organizational support Kultur, organisasjon, ledelse, osv. Hommelstad & Ruland (2004)

39 Tiltak for å forbedre praksis
Faglige retningslinjer Audit and feedback Incentiver Kurs og konferanser Skriftlig informasjon Klinisk stige Utvikling av retningslinjer Mer lokalt: internundervisning fagringer Audit og feedback Smågruppe arbeid Kollegaveiledning Lesesirkler Bruk av opinionsledere Bruk av praksisbesøk Ta tak i barrierer.... Gå med lapper på brystet... Har jeg vasket hendene??? Har jeg brukt oppdatert kunnskap? Aller viktigste – å begynne å reflektere over valg vi gjør – hvorfor gjør vi dette? Hva virker? Vi vet at tiltak som er mer integrert i klinisk praksis virker – vi vet at enkeltåstående kurs ikke virker så godt – vi vet at interaktive kurs har bedre virkning enn passive – påminninger i praksis kan ha en verdi,..osv Tenke gjennom hva dere tror skal til for å endre praksis... Rekke systematiske oversikter – innenfor medisin – postgraduate courses in EBP – Coomorasamy Freemantle 1997 – skriftlig informasjon til praksis SR om audit Jamtvedt et al Påvirker etterudanning praksis – O’Brien 2001 Cochrane review

40 Minner igjen om at det er prosessen i KBP som er viktig – reflektere over egen praksis – hva baserer du dine valg på – hvorfor gjør du som du gjør – kan det tenkes at det finnes nyere kunnskap om det du holder på med? gjør alle det samme som deg – får pasientene godt nok tilbud... Trenger du mer kunnskap ... Osv. (Jamtvedt et al. 2003)

41 Velkommen til flere konferanser ved Senter for kunnskapsbasert praksis:
7-8. Mai 2009 (nasjonal) 6-8. Mai 2010 (internasjonal) Datoene for den internasjonale konferansen er satt, mens datoene for den nasjonale er foreløpige. Kan anbefale dere å følge med på nettsidene.

42 Takk for oppmerksomheten!