Virksomme faktorer i kognitiv rehabilitering

Presentasjon om: "Virksomme faktorer i kognitiv rehabilitering"— Utskrift av presentasjonen:

1 Virksomme faktorer i kognitiv rehabilitering
Anita Kjeverud Spesialist i klinisk nevropsykologi

2 Hvorfor kognitiv rehabilitering?
Kognitiv svikt gir funksjonsnedsettelse etter hjerneorganisk skade og sykdom. Mange kan komme seg godt motorisk, men slite med synlige eller usynlige handicap i form av varierende grad kognitive utfall. De kognitive utfallene påvirker dagliglivet, arbeidsliv og personlige relasjoner. Endret funksjon kan også føre til angst/depresjon/psykisk mistrivsel. Hjernen er plastisk, dvs at den hele tiden er i utvikling og danner nye synapser.

3 Kognitiv rehabilitering
Bedre funksjon på områder som er rammet etter skade for å optimalisere trygghet, dagliglivets funksjon, uavhengighet og livskvalitet. Teknisk ----…………………………………Helhetlig Trene på funksjon/impairment—Personen del av en sammenheng

4 Evidensbasert kognitiv rehabilitering
Råd gitt av Cognitive Rehabilitation Task Force og the Brain Injury Interdisciplinary Special Interest Group (BI-ISIG) av The American Congress of Rehabilitation Medicine. Råd er på bakgrunn av systematisk gjennomgang av litteratur på kognitiv rehabilitering ut fra dette råd om behandling på bakgrunn av det en har tilstrekkelig empirisk evidens for at virker. (practise standard-guidelines- options-ikke anbefalte tiltak

5 Kognitiv rehabilitering
Progresjon forventes å gå stegvis, og med vekt på følgende langstidsmål: Innsikt og evne til å sette mål: -gjenkjenne problemene de har, bli bevisste på disse i samarbeid med pasienten kan sette meningsfulle kort og langtidsmål. Viktig å støtte og å bevisstgjøre sterke sider og å unngå følelse av skam og nederlag

6 Den røde tråden i Intensiv kognitiv rehabilitering på Avd fys/med rehab
1. Lære om hjerneskaden: kognitive svakheter og styrker → UTDANNING 2. Trene på spesifikke kognitive ferdigheter → OVERVINNE/PROSESS 3. Lære å bruke kompenserende strategier. NB! Grad av innsikt KOMPENSERE/STRATEGI 4. Bruke hverdagsaktiviteter i trening av kognitive vansker FUNKSJONALITETSTRENING Sette personlig relevante mål Gruppe + individuelt+gradert fysisk trening+aktiv avspenning

7 Erfaringer fra gruppebasert rehabilitering
Likemannsperspektiv Veksling mellom innleggelse/uker hjemme-aktiv jobbing med mål «Hvordan vet vi at vi at vi har blitt bedre?» ”hvorfor driver vi med dette?” Bruke gruppen som en arena for å prøve ut i trygg setting Trekke inn pårørende/støttepersoner Deltakere undersøkt ved nevropsyokologiske tester før og etter opphold, -ser endringer i resultater (med forbehold om f.eks retesteffekter)

8 Indikasjon for kognitiv rehabilitering
Ervervet hjerneskade Med hensyn til deltakelse i gruppe,-ha en avklart diagnose, endret funksjon skyldes en organisk hjerneskade Progredierende lidelse,- egne opplegg Eksklusjon: rus, somatiseringstilstander, personlighetsmessige avvik som kan være utfordrende for gruppe Etter en skade i hjernen oppstår mange endringer som kan være forbigående eller permanente. Hvert menneske er unikt og endringene avhenger av type skade, størrelse og hvor i hjernen skaden er lokalisert samt personens evner og personlighet før skaden. Husk også ting som boksing, shaken baby- syndromet. Kan også nevne lobotomi.

9 Funksjonssvikt som egner seg for kognitiv rehabilitering, -individuelt Og/eller i gruppe
-Oppmerksomhetssvikt (-vedvarende, fokusert, simultankapasitet) -Neglekt -Hukommelsesvansker (minnespenn, innlæring, gjenkalling) -Vansker innen eksekutive funksjoner og regulering -Utfordringer innen sosial kommunikasjon

10 Hva kan en gjøre med dette?
Kartlegge: hvor ligger problemet Hva kan en forvente ved skader/sykdommer og ved aktuell lokalisasjon? Finnes det måter for å -trene opp funksjonen? -kompensere? -andre faktorer som er av betydning for funksjonen?

11 Implikasjoner av kognitive utfall
Kognitiv svikt, f.eks redusert kapasitet: Lett overveldet av informasjon og stimuli Lettere frustrert Implikasjoner: - begrense stimuli Eksempel: kvinne 43 Kognitive utfall kan også bidra til at angst, grublerier eller f.eks PTSD-problematikk kan forverres (eksempel)

12 Tiltak; mestring av frustrasjon/sinne (reguleringsfunksjon) Bevisstgjøring, trening
Situasjon Hva skjer? Tanker/følelser Alternative tanker Strategier

13 Eksempel fra klinikk, tilrettelegging og miljøtiltak
Eksempel fra klinikk, tilrettelegging og miljøtiltak. Godt voksen mann med kognitive utfall etter hjerneslag -neglekt, betydelig redusert psykomotorisk tempo, redusert rom- retningsforståelse, vansker innen oppmerksomhetsspekter, reguleringssvikt. Agerer ut frustrasjon, avmaktsfølelse. Tiltak: Holdningsplan: formål: vite hva en skal gjøre og at alle opptrer likt. Gir klare regler for akseptabel atferd for personen.

14 Fra holdningsplanen fast personell (så langt det lar seg gjøre)
Hvilke situasjoner gjelder det i. stellesituasjon -start med å finne frem utstyr og klær -ikke snakk unødig Hvis pas blir irritert, ikke hev stemmen, gi kort forklaring på hvorfor du gjør som du gjør. Kjente rutiner (samme prosedyre hver gang) Ved støtende kommentarer si:» jeg hører hva du sier, men forholder meg ikke til det». Forsterke gode egenskaper

15 Primære mål for kognitiv rehabilitering
Bedre funksjon på områder som er rammet etter skade for å optimalisere trygghet, dagliglivets funksjon, uavhengighet og livskvalitet. Progresjon forventes å gå stegvis, og med vekt på følgende langstidsmål: Innsikt og evne til å sette mål: -gjenkjenne problemene de har, bli bevisste på disse og at en i samarbeid med pasienten kan sette meningsfulle kort og langtidsmål. . Viktig å støtte og å bevisstgjøre sterke sider og å unngå følelse av skam og nederlag.

16 Mål forts… Kompensering: Bidra til at personen har tilgang på verktøy som hjelper dem å fungere på tross av mulige kroniske utfall. Internalisering: øke automatisering av innøvde strategier, noe som øker muligheten for å leve selvstendig Generalisering: Bruker ferdigheter lært i en setting/oppgave i en rekke liknende oppgaver

17 Prosess og flyt av tiltak- 2 faser
1: vurdering av pasienten og planlegging av tiltak 2: implementering av tiltak 1: innebærer i mange tilfeller en nevropsykologisk /kognitiv vurdering som identifiserer kognitive svikt som kommer i vei for dagliglivets funksjon og styrker som kan benyttes tik kompenserende strategier. (også hvordan en type svikt kan forplante seg til å ramme utførelsen av en høyere funksjon) I tillegg; få et inntrykk av psykologiske faktorer og eventuelle psykososiale belastninger som kan ha betydning. Aktuelle vurderinger knyttet til f.eks : «selvstendighet». Vurdering av fallrisiko, evne til egenomsorg, ta ansvar for medisiner, er personen orientert, syn? mmmmm

18 Prosess, stadie 2 Bestemme oppgaver og områder hvor svikt innvirker på funksjon (arbeid, hjemme osv). Velge strategier for å arbeide med dette, finne aktiviteter som kan bedre funksjon innen dette området. Bør være RELEVANTE for personens liv. I første omgang, øke funksjon på den spesielle oppgaven. Etter hvert: kunne generalisere. Ikke for mange ting på en gang, velge ut noen viktige innsatsområder.

19 Målsetningsarbeid Grunnleggende: pasienten må oppleve målsetningene som relevante og som et steg på veien til å komme nærmere et langtidsmål. (spør pasientene hva de vil, bli bedre (spesifisere), komme tilbake i arbeid, få tilbake førerkortet) Ofte ikke mulig i tidlig fase å vite om disse er oppnåelige. Terapeuten: prøve å balansere det å gi håp om bedring/identifisere bedring, og samtidig bistå i å evaluere progresjonen og om og når målene skal justeres. Stundom: kan være en lang prosess. Terapeuten kan selv bli utålmodig eller føle seg mislykket, viktig da å ikke trekke seg unna pasienten. Mangel på fremgang kan skyldes at pasienten ikke har oppfattet sammenhengen mellom korttidsmål og langtidsmål, hvordan en måler fremgang, type av oppgaver og pasientens psykiske status.

20 målsetningsarbeid Oppgavespesifikke mål: (f.eks klare å administrere medisiner selv) bredere mål: øke funksjon eller kompensering for et kognitivt område, f.eks hukommelse Hvis f.eks skal ta i bruk hjelpemidler, hva har personen erfaring med fra før?

21 . Korttidsmål (taktiske mål) Viktig med tilstrekkelig dokumentasjon av fremgang-gir indikasjon på om det virker og om en har valgt rett metode Eksterne/interne strategier—grad av svikt Langtidsmål (strategiske mål). Eksempelvis: effektivt kunne bruke hjelpemiddel for å kompensere for hukommlesesvanske innen tre måneder. Herunder: strategiske mål for hver måned som igjen er delt opp i målbare korttidmål.( Øke grad av selvstendig og korrekt utførelse) Skrive logg over utførelse

22 Faktorer i et mål Type oppgave (impairmentnivå eller funksjonalitet)
Kompleksitet av oppgave Hvor mye påminnelser trengs Type av strategi/tilnærming Hvordan måle fremgang

23 Eksempel på mål: person med neglekt ønsker å kunne lese i familiebibel

24 Trening, tilrettelegge for at personen får det til, dokumentere baseline, fremgang

25 Eksempel, svikt i nyinnlæring Orientering og konsolidering av nye minner
Ved alvorlig svikt/post traumatisk amnesi: «Orienteringsbok» Relevant informasjon på et ark, tilgjengelig. Gås gjennom rutinemssig. Avslutte med noe positivt: «Du er her for at du skal bli bedre». Rutiner for bruk av orienteringsbok  tilstrebe og gjennomgå prosessboken minimum 7 ganger daglig: Start med forankring av dag, dato og måned. For eksempel; ”HEI Eva, I DAG ER DET 25. januar” LES GJENNOM DET SOM STÅR I PROSESSPERMEN. (Les gjerne gjennom permen på forhånd slik at du kan være fri fra manuskriptet ved gjennomgangen) Registrer gjennomgang ved å signere på registreringsark.

26 Prosessperm I dag er det ….dag den (dato/mnd) 2012. You live at XXXX.
You live at XXXX. You are now at Ottestad, a hospital. You are here for rehabilitation after a traffic accident.  You are here to get better. (fremgang monitoreres for å se når informasjon begynner å feste seg. Når informasjon begynner å feste seg kan personen tåle mer stimuli).

27 Errorless learning Unngå at personen gjetter, feil informasjon kan feste seg. Gi nok clues til at personen klarer å si riktig svar Utsagn, få pasienten til å gjenta utsagnet. «Rommet ditt er 249. Hva er rom-nummeret ditt?» Etter hvert: Går litt lenger tid før pasienten skal gjenkalle (umiddelbart---15 sekunder sekunder)

28

29 BI-ISIG anbefalinger i forhold til hukommelsessvikt
Pratice standard: Ved lette utfall- hukommelsesstrategi-trening inkludert bruk av interne strategier (visualisering, mnemonic) og eksterne hjelpemidler Ved moderate til alvorlige utfall: bruk av eksterne hjelpemidler Ved alvorlig svikt: errorless learning Practise option: gruppebaserte intervensjoner

30 Faktorer med betydning for resultat
Faktorer ved pasientens historie; hvordan har de tidligere håndtert stressende situasjoner og belastninger? Emosjonell reaksjon på det som har skjedd, og hvordan takler de å bli påminnet dette også i behandling? INNSIKT (anosognosi (moderate/alvorlige skader, skader i enkelte områder i hjernen----ikke gjort erfaringer ----smertefullt å ta inn over seg) Trekke implikasjoner: jeg sliter med oppgaver som krever syn-jeg har vansker med syn-det kan bli vanskelig å kjøre bil. Crosson 1989-Grader av innsikt i egne vansker— større grad av innsikt gir større mulighet til å være obs og forberedt i situasjoner en vet en vil få vansker.

31 hvordan bidra til økt innsikt?
Normalisere -likemenn kan være av betydning *kunnskap—kan bidra til å differensiere—”jeg er ikke blitt dum-jeg har fått vansker med XXX”. (hva forbandt personen med hjerneskader før personen selv fikk det?) *gi tilbakemeldinger på en støttende måte, ”sandwich”, vektlegge ”her og nå”, kan endre seg -av og til: som hjelpere må vi la folk få gjøre seg erfaringer

32 Innsikt Predict-perform prosedyre
Pasienten gjør et anslag over f.eks hvor nøyaktig han/hun vil være før oppgaven, hvordan tror du resultatet vil bli? Hva tror du kan bli utfordrende? Krever det spesielle tilrettelegginger? Etter oppgaven: pasienten evaluerer hvordan det gikk. Drøfter sammen hvordan det gikk og hva en eventuelt kan gjøre annerledes for å øke grad av suksess. Innsikt: Bruker samme modell som «Braintree»

33 Fatigue Fysiologiske faktorer
(overbelastning av enkelte deler av kroppen, vansker med balanse eller koordinasjon, søvnforstyrrelser, dekondisjonering, hormonforstyrrelser, cytokiner) -kartlegge hva som kan innvirke—tiltak rettet mot dette -slitenhet/fatigue FØR aktuelle? (Lerdal et al 2012) Grad av fatigue kan endre seg i et forløp , f.eks når krav til ytelse stiger

34 Fatigue-mental Van Zomeren et al (1984): fatigue skyldes at en må bruke ekstra mentale krefter på å opprettholde oppmerksomhet og informasjonsprosesserings hastighet. Hjerneskader: hyppige utfall: redusert informasjonsbearbeidingsh astighetstørre krav til arbeidsminnet Kognitiv fatigue: -relativt sett i forhold til friske redusert utholdenhet og konsentrasjon når behov for vedvarende oppmerksomhet (Cicerone, Ponsford blant annet) ”Etter en stund klarer jeg rett og slett ikke å konsentrere meg lenger.” ”vanskelig å holde fokus” ”Blir tom i hodet

35 Neural Plasticity Each neuron is connected to other neurons The brain tries to reorganise itself after injury But newer pathways may be slower

36 Psykiske faktorer-følelsesmessige reaksjoner på å leve med endret funksjon
Depresjon og eller angst kan være vanlig hos mange etter ulike hjerneskader. Noen: reaksjoner kort tid etter aktuelle, andre: etter å ha levd en stund med endret funksjon. Faktorer av betydning: -mulighet for å komme tilbake til jobb (beskyttende faktor) -grad av selvhjulpenhet -psykisk funksjon FØR aktuelle Nettverk/opplevelse av støtte Grad av tretthet Ikke funnet klar sammenheng mellom grad av kognitiv funksjon og depresjon/angst

37 Å få en endret funksjon-utløser eksistensielle spørsmål
”Not how bad you are doing, but how bad you think you are doing” (Malec, oslo 2012) Hvem er jeg nå? Hva kan jeg forvente? Hvilke mål skal jeg sette meg? Noen: følt seg i livsfare—redd for f.eks å få nye slag -er det et tabu å ha hatt en skade i hjernen?

38 Han ble ikke den rocka legen han trodde han skulle bli, men han ble noe annet.
- Du føler deg jo så teit. Først da jeg kunne snakke forståelig, forsto jeg også at jeg ikke fikk med meg hva folk sa. Og gjør du ikke det, så svarer du jo helt idiotisk. Så det ble en ny runde i stille desperasjon, sier han med et smil. – Du kan sammenligne det med at du har en vei i hjernen med en bro. Plutselig tar noen bort broen. I begynnelsen stopper signalene ved det hullet, men etter hvert innprentes nye spor i hjernen. Signalene lærer seg gå rundt, sier han.

39 Rehabilitering etter skader og sykdommer i hjernen bør være :
*Tverrfaglig og Helhetlig -fokus på kognitiv, fysisk og psykisk funksjon, hvordan påvirker delene helheten?- og motivasjonen? Bruk gjerne *etter en hjerneskade kan det være viktig å med langvarig oppfølging i form av poliklinikker, gjerne over flere år.