Rus – bruk, misbruk og avhengighet Begrep, forståelsesformer og statistikk Forskningsleder Sverre Nesvåg.

Presentasjon om: "Rus – bruk, misbruk og avhengighet Begrep, forståelsesformer og statistikk Forskningsleder Sverre Nesvåg."— Utskrift av presentasjonen:

1 Rus – bruk, misbruk og avhengighet Begrep, forståelsesformer og statistikk Forskningsleder Sverre Nesvåg

2 Er det synet på stoffene som påvirker synet på brukerne – eller er det omvendt?
”Skikkelige folk” Avvikere Syke

3 Hva er risikoen forbundet med bruk av rusmidler?
Skade: Engangsbruk - bruk over tid, rusmiddelet - atferden, brukeren – nære personer rundt - omgivelsene Helse – egen sykdom og ulykker Ytelser/forpliktelser i fht nære andre og større felleskap Avvik: Stigmatisering – marginalisering – ekskludering Avhengighet: Kulturelt, sosialt, psykologisk, nevrofysiologisk

4 Modell for sammenhengene mellom rusmiddelbruk og negative konsekvenser
Gjennomsnitts-forbruk Bruksmønster Toksiske effekter/ biokjemiske gevinster Intoksi-kasjon Avhengighet Langvarige sosiale konsekvenser Langvarige lidelser Akutte lidelser Akutte sosiale konsekvenser

5 Avhengighet på ulike språk
Engelsk: Dependence vs Addiction Tysk: Abhängigkeit vs Sucht Fransk: Dependance vs Toxicomanie På norsk bare ett begrep for det som på både engelsk, tysk og fransk er to begrep. Det første begrepet: mer allment begrep og relativt verdinøytralt Det andre begrepet: Svært verdiladet, stigmatiserende i dagligtalen Tysk kollega om det tyske begrepsparet: Skiller mellom forståelsesmodeller som vi kjenner det fra Norge Men også brukt i medisin og da ”Suchtmedizin” – altså sucht vekt på patologi – å være sühctig betyr å være kronisk syk eller henfallen Mye av det samme skille på fransk På engelsk: et viktig skille for noen ti-år siden: Addiction nært knyttet til sykdomsmodellen – så har etter hvert alle begynt å omtale rusmiddelavhengighet som addiction, selv om man står fjernt fra den gamle sykdomsmodellen i sin forståelse. I norsk debatt overser vi ofte dette språklige skille siden vårt begrep dekker både en sykdoms og en ikke-sykdoms-orientert modell. Da blir det ekstra viktig at vi er presise i hva vi vil legge i begrepet og hvordan vi vil forstå fenomenet.

6 Problematisk alkohol/rusmiddelbruk i diagnosesystemene
ICD-8, 1965 ICD-9, 1975 ICD-10, 1992 Alkoholisme: Akutt intoks Episodisk overdreven drikking Ikke-avhengig misbruk (abuse) Skadelig (harmful) bruk Vanemessig overdreven drikking Begrepet avhengighet er ikke på noen måte nytt, heller ikke innen rusfeltet. Alt i avholdsbevegelsens barndom ble begrepet brukt for å karakterisere den fare alkohol kunne innebære for enkelte. Fra 1930 tok AA-bevegelsen i bruk begrepet alkoholisme som synonymt med en forståelse av alkohol-avhengighet som sykdom. I de opprinnelig engelskspråklige versjonene av diagnosesystemene har begrepene for avhengighet, dependence og addiction, forekommet i mange ti-år, men med skiftende definisjoner og relatert til andre begrep som misbruk (abuse), tilvenning (habituation) og akutt inntoksikasjon. Begge de siste gjeldene versjonene av de to mest kjente diagnosesystemene, WHO`s diagnosesystem for fysiske og psykiske lidelser, ICD 10, og det amerikanske diagnosesystemet for psykiatriske lidelser, DSM-IV, bruker begrepet avhengighet. I begge diagnosesystemene er imidlertid definisjonene og beskrivelsene lite presise og sier mer om hvilke symptomer avhengigheten gir, enn hva avhengighet er. I ICD 10 betegnes avhengighet typisk nok som et syndrom som omfatter både fysiologiske, atferdsmessige og kognitive fenomen. Tre eller flere av følgende kjennetegn må være til stede for at diagnosen kan settes: Sterk trang eller sug etter rusmiddelet (”craving”) Kontrollvansker. ”Egentlig” ønske om ikke å handle som man gjør. Fysiologiske abstinensreaksjoner Toleranseutvikling. Behov for økte doser Andre aktiviteter får redusert betydning Fortsatt bruk til tross for kjennskap til skadevirkninger Avhengighet skilles fra akutt intoksikasjon og misbruk, dvs. ikke avhengighet men et bruksmønster som gir skadelige virkninger. I DSM-IV brukes begrepet avhengighet direkte uten å definere om det er et fysiologisk, atferdsmessig, kognitivt fenomen, eller en annen type fenomen. Det må forstås ut fra den amerikanske situasjonen der forståelse av hva avhengighet er, er sterkt preget av synet til AA-bevegelsen. I stedet går en i DSM-IV rett på en syv-punkts liste med stort sett tilsvarende kriterier som i ICD. Diagnosesystemene var primært ment å være gode redskap for terapeutiske valg ut fra symptombilder. Men etter hvert er de også blitt redskaper i finansieringssystem av helsevesenet og uttrykk for dominerende syn på hvordan ulike lidelser eller forstyrrelser (disorders) skal forstås. Den kjente rusmiddelforskeren Robin Room har ved flere anledninger presentert analyser av hvordan problematisk bruk av alkohol (og andre rusmidler) er definert og kategorisert i ulike versjoner av disse diagnosesystemene (se for eksempel Room 1998). I de tre siste versjonene av ICD er problematisk alkoholbruk omtalt på følgende måte: I 1965 (ICD-8) var hoveddiagnosen ”alkoholisme” med tre underkategorier: episodisk overdreven (excessive) drikking, vanemessig (habitual) overdreven drikking og alkoholisk avhengighet (addiction). Det interessante her er at alkoholismebegrepet også blir brukt om overdreven drikking som ikke betegnes som avhengighet. Samtidig ble det i egne ekspertkomiteer gjennomført omfattende drøftinger av hva som skulle betegnes som vanemessig og hva som skulle betegnes som avhengighet. Selv om denne drøftingen ligger mange tiår bak i tid, er det i denne sammenhengen interessant å se på hvilke begrep som ble forsøkt bruk for å etablere et slikt skille. Avhengighet ble vurdert å være preget av et tvangsmessig behov eller ønske om å drikke (compulsion) mens en vane ble vurdert som et ikke-tvangsmessig ønske om å oppnå den positivt opplevde virkningen av alkohol. Avhengigheten er preget av en tendens til å øke dosene, som vanen ikke, eller i liten grad, er preget av. Avhengigheten er knyttet både til en psykisk og fysisk avhengighet av å oppnå effektene av drikkingen. Den fysiske avhengigheten viser seg ved de alvorlige abstinensplager som følger av å stoppe å drikke. Vanen er bare preget av en mindre grad av psykisk avhengighet og ikke av alvorlige abstinenser. Avhengigheten har store negative konsekvenser for både individet og miljøet rundt, mens vanen i høyden kan få negative konsekvenser for drikkeren selv. Som vi ser av denne oppstillingen er det ikke vurdert å være noen vesensforskjeller mellom vanemessig drikking og avhengighet. Det synes mer å være snakk om gradsforskjeller og der vanemessig drikking også har en plass i diagnosesystemet når drikkingen fører til akutte eller kroniske skadevirkninger. Dette er et tema jeg vil komme tilbake til flere ganger i denne forelesningen. (ICD-9) var hoveddiagnosen delt i to, med de to kategoriene for overdreven drikking endret til ”ikke-avhengig misbruk” (abuse) av alkohol, inkludert akutt intoksikasjon og bakrus (hangover) og alkoholisk avhengighet endret til ”alkohol avhengighetssydrom” (dependence syndrom). Her er alkoholisme-begrepet fjernet, mens hovedvekten legges på skillet mellom misbruk, altså all bruk med skadelige konsekvenser men ikke avhengighet, og et endret avhengighetsbegrep. Denne endringen i avhengighetsbegrepet representerer både en utvidelse til et syndrom og på engelsk en endring fra addiction til dependence. Det var et bevisst forsøk på å fri seg fra et begrep som en oppfattet som svært ideologisk verdiladet og udefinerbart. I den siste og nå gjeldene utgaven av ICD (ICD-10) som ble definert i 1992, skjedde det lite med avhengighetsdiagnosen ut over at en inkluderte både tobakk, alkohol og andre vanedannende medikamenter og stoffer (drugs) i èn hovedkategori; ”avhengighetssyndrom”, med oppdeling i ulike stoffer på neste nivå. På samme måte som i ICD-9, beholdt en det engelske ”dependence”. Da er det interessant at en i den aktuelle faglige debatten igjen bruker begrepet addiction uten tilsynelatende å bry seg om den verdiladningen som diagnosesystemet har kvittet seg med. Den ikke-avhengige problematiske bruk av alkohol (og andre stoffer) ble igjen delt i to hovedkategorier; akutt intoksikasjon og skadelig (harmful) bruk. Her har en kvittet seg med enda et verdiladet begrep; ”misbruk” (abuse). På den annen side har en i definisjonen av de to kategoriene for skadelig bruk lagt en helt annen vekt på å skille ut det patologiske fra det normale. I definisjonen av akutt intoksikasjon har en bare tatt med de tilstander (selve forgiftningen eller abstinenslidelsene) som krever klinisk hjelp. Og ”skadelig bruk” gjelder bare i de tilfeller der et vedvarende drikkemønster har ført til fysiske eller psykiske lidelser. Det største problemet med forståelsen av ”avhengighet” i diagnosesystemene, er allikevel selve definisjonsmåten. Ved å stille opp en liste på seks kriterier, der to av kriteriene er de samme for ikke-avhengig og avhengig alkoholbruk, og så beslutte at en person er avhengig dersom tre av disse er innfridd, får en alvorlige problemer med å definere selve kjernen i fenomenet. Det samme mangfoldet i modeller for hva avhengighet er, finner vi igjen i forskningen om rusmiddelbruk. Alkohol avhengighetssyndrom (dependence) Avhengighets-syndrom (dependence) Alkoholisk avhengighet (addiction)

7 Alkoholforbuk desiliter ren alkohol, Ungdom 15-20 år,1986-2004
Alkoholforbruket blant unge år, har økt med 52% i perioden Det er forskjell på jenter og gutter. Guttene synes å fulgt noe a den samme utviklingen som i den voksne befolkningen med en topp i begynnelsen av 80-årene, så en nedgang, og så igjen en økning til godt over nivået fra 80-tallet. Gutter i alderen år har nå et nesten like høyt alkoholforbruk som den samlede voksne befolkningen. For jentene er økningen kanskje enda mer dramatisk. Fra 1986 til 2004 har jentene økt sitt alkoholforbruk med 121%, og nesten hele økningen har kommet de siste sju årene og synes å ha stabilisert seg på et nivå som er noe over 2/3 av guttenes forbruk. gj.snitt gutter: 56 jenter: 41

8 Cannabis og nikotin 15-20 åringer - prosenter
1990 1998 2008 Brukt noen gang 8 18 12 Brukt siste 6 mnd 4 10 7 Noen flere gutter fram 2003, deretter likt 40% brukt noen gang blant de med avbrutt skolegang, 9 % blant de ikke avbrutt Daglig røyking 1990 – 2008: Jenter: 26% - 10%, Gutter: 23% - 7%

9 Andre stoffer noen gang brukt 15-20 åringer Prosent
Beroligende (ikke lege) Sentral-stimulerende Heroin 1990 3 1 2000 5 2-4 2008 3,5 1-2 0,5

10 Andel avholdne 1956-1999 De lange utviklingslinjene – andel avholdne
Typisk nok er bruk av alkohol blitt en så vanlig vane at statistikken blir mest opptatt av hvor stor andelen er som ikke drikker. Vår informasjon om alkoholbruk i Norge starter med Eilert Sundt. Eilert Sundt – 1850 årene: Edruelighetstilstanden i Norge Bare gifte menn og enkemenn: 63% edruelige (i den hverdagslige talebrugs mening, dvs. ikke nødvendigvis totalavholdne), 34% usikre og 4% som henfalne. SSB-direktør Kiær – tilsvarende - Kristiania. Også kvinner - 99% edruelige. Sterk avholdsbevegelse – men synkende avhold, særlig etter 2.verdenskrig. Tall fra ulike undersøkelser (SIRUS – historisk statistikk) stilt sammen, gir denne tabellen Andel avholdne er altså nå nede i rundt 10% og mye kan tyde på at andelen kan komme til å gå enda mer ned. I 1994 da andelen avholdne var ca. 13% i landet som helhet, var andelen avholdne i de store byene alt nede i 11% og i Stavanger-regionen, den gamle avholdsbyen, var andelen kommet ned i 8%. Den såkalte Stavangerundersøkelsen fra 1994 viste også at blant ansatte i den nye dominerende næringen i regionen, oljeindustrien, var andelen avholdne så lavt som 3%. Den samme andelen fant jeg blant de ansatte i det oljeselskapet jeg selv har undersøkt. På den annen siden gjenfinnes noe av den gamle avholdskulturen blant de ansatte i det biblioteket som inngår i min avhandling. Her var det 22% som var avholdne. Tidligere nedgang for menn enn for kvinner (mannskulturen vinner over avholdskulturen, som alltid har vært kvinnedominert). Nedgangen i andelen avholdne kvinner en betydelig indikator for endringer i den norske alkoholkulturen. Generelt lavere andel avholdne i Norge enn i nesten alle andre vestlige land, og spesielt mye lavere andel avholdne kvinner. Unge voksne markert nedgang i løpet av 60-tallet.

11 Alkoholbruk i Norge 2006: 6,5 liter pr.innb 15år og over + 1,5 liter uregistrert: vi nærmer oss et europeisk gjennomsnitt Utvikling : 72/71% drakk mindre enn gjennomsnittet Færre drikker svært lite Andel som drikker 10+ AE pr. uke: økt fra 5 til 12% Andel av alle forbrukere over 40/20 g pr.dag: 3/5% (m/k) Andel ansatte i norsk privat arbeidsliv over 21/14 AE pr uke: 5/4%

12 Årlig omsetning av brennevin, desiliter ren alkohol pr
Årlig omsetning av brennevin, desiliter ren alkohol pr. innbygger Fra 1961 til 2002 økte alkoholforbruket i Norge med 63%. I den samme perioden økte alkoholforbruket i Sverige med 20%. Som vi ser har brennevinsforbruket minsket betydelig i begge de to tradisjonelle brennevinslandene Norge og Sverige, men langt mer i Sverige. Det er også noe av grunnen til at alkoholforbruket totalt sett ikke har økt så mye i Sverige som i Norge (selv om totalforbruket ennå er noe høyere i Sverige). Det er nå stort press på å senke avgiftene på brennevin i Sverige og brennevinsforbruket har igjen økt. Men det er usikkert hvor mye forbruket vil øke videre.

13 Årlig omsetning av øl, vareliter pr. innbygger 1983-2002
I Danmark har alkoholforbruket steget med hele 110% siden 1961, men allikevel har det ikke skjedd en tilsvarende økning i den mest tradisjonsrike drikken, det danske ølet. Danskene drikker først og fremst mer vin og brennevin.

14 Årlig omsetning av vin, vareliter pr. innbygger 1983-2002
Alkoholforbruket har sunket i nesten alle de tradisjonelle vinlandenen. Fremdeles er det i disse landene vi finner det høyeste totale alkoholforbruket i Europa, men forskjellene mellom landene er blitt betydelig mindre. Italia er et av de landene der forbruket har sunket kraftigst. Fra 1961 til 2002 sank totalforbruket med 40%, og det er nettopp vinforbruket som har sunket. Så altså, mens vinforbruket stiger i Norge og alle andre ikke-tradisjonelle vinland, så synker det i Italia og i nesten alle andre tradisjonelle vinland. Dermed kan vi slå fast at landene i Europa er blitt mer like, både når det gjelder totalforbruket og i fordelingen av forbruket på ulike drikkesorter. Men betyr det at vi i Norge og andre Nordiske land, har fått en mer kontinental alkoholkultur. Det spørsmålet vender jeg tilbake til på slutten av denne forelesningen. Nå vil jeg fortsette med å se på hvordan forbruket er fordelt i befolkningen som helhet og mellom ulike grupper.

15 Årsaker til økt forbruk siste år:
Kohort-effekt Kvinne-effekt Vil føre til en videre økning i forbruket Endring i kjøpekraft og relativ alkoholpris Økt tilgjengelighet Endringer i alkoholkulturen/samværskulturen

16 EU: alkoholbruk EU – diagnose:
55 mill (11% av total bef.) – ”harmful drinking” Av disse: 23 mill (5%) – avhengige Danmark – over enhetsgrense (21/14 AE pr. uke): prosent 16-24 25-44 45-66 67-79 Menn 21 12 17 10 Kvinner 6 11

17 Risikomønster ”Binge drinking” (over 6 AE på en gang) + atferd
Andel av forbrukerne - ukentlig binge drinking: Polen – 38% UK – 24% Spania – 9% Risikonivå skala 1-4 i de tre WHO Europa-regionene: Europa A: 1,3 Europa B: 2,9 Europa C: 3,6

18 Alkoholforbruk og skade - Norden
Regresjon: Alkohol-spesifikk mortalitet forklart ved totalforbruk Menn: R2 = 72% Kvinner R2 = 88%

19 Nordiske trender – alkoholbruk og skade
Danmark Finland Island Sverige Norge Total-konsum Stabilt økende stabilt / økende Mortali-tet stabil redusert Morbi-ditet Svakt økende Stabilt / økende Politi-data miks Redusert –økende Survey-data na

20 Resistansen 1 Det finst ei trapp som går ner til en kjeller Den er så trang at du må gå sidelengs Og på veggen henger tjukt med bilder av folk som har gått ner, men som ingen ser igjen For Marcello sin kjeller er ingen vanlig kjeller Det har vært 100 mann der nere på en gong Det står et bord midt på golvet, midt på bordet en revolver og på den står det made in Hong Kong Halleluja

21 Resistansen 2 Her er det russisk rullett kvar fredag og på søndag skal det vær konfirmasjon Fru Conradas har gitt klar beskjed, på søndag kl. 12 vil hu ikkje sjå en dråpe blod Men Marcello er fine når han drikker For det er hans vin, det er hans damer og hans dans Han er en sjarmør, og hans like fins ikkje Alt og alle i den kjelleren er hans Halleluja

22 Resistansen 3 Og for at stemningå skal bli endå meir russisk der nere har de fått tak i ei russisk ballerina Hu danse polka på den tradisjonelle måten så får hu en hundrelapp for å holde kjeft til neste fredag Ja humøret i Marcello sin kjeller er upåklagelig Du er klam og du er svett når du går der i frå Og dei som ikkje klarer å stå distansen dei kan ikkje vær medlem av resistansen Halleluja

23 Ompa? kjeeedeligt! - gjentakelsen jaget – stå distansen
risikoen – russisk rullett det er viktig å ta seg fint ut noen tjener alltid på dette…

24 Någen danse ompa te de blør, andre danse ompa te de dør….
Tilgjengelighet: fysisk, sosialt, kulturelt + + Sårbarhet: psykisk helse OMPA-livet = = Trøbbel: for mye, for lenge, på feil måte

25 Alkohol(rus)-kultur nyterus yterus rituale sosialitet symbolsk innhold
Normer: rett og galt, eller heller: passende og upassende Funksjoner: dumt og smart, eller heller: ineffektivt og effektivt nyterus yterus Mening: rituale sosialitet symbolsk innhold

26 Alkoholens sosiokulturelle dimensjoner
integrasjon grenseoverskridelse individ fellesskap disiplinering overgang

27 Rituale Liminalitet – overgang Integrasjon

28 Individualitet - sosialitet
Fellesskapsformer dominante alternative/oppisjonelle Individualitetsformer tilknytning til fellesskap ambivalens marginalisering: ikke drikker, drikke feil

29 Symbolsk innhold Metonym – struktur Metafor - antistruktur

30 Drikkevarer i det kulturelle planet (gjennomsnitt for hver drikkevare) 1995-2003
Starten på hver pil viser hvor de enkelte alkoholsortene plasserte seg i det kulturelle planet i 1995 mens spissen på pilen viser plasseringen i Plasseringene er et uttrykk for gjennomsnittet for de som svarte at de drakk de ulike alkoholsortene ofte. Vin er de moderne idealistenes drikk mens pils og hvitt brennevin er de moderne materialistene drikk. Det må understrekes at det er små endringer i smakspreferansene fra 1995 til Men om vi skulle trekke noe ut av figuren ville det måtte tolkes slik: Verdipreferansene beveget seg i noe ulik retning for de ulike alkoholsortene. Pils og vin har havnet nærmere krysningspunktet for de to dimensjonene. De er altså mindre markerte preferanser for bestemte verdipreferanse-kategorier. Både hvitt og brunt brennevin har beveget seg bort fra krysningspunktet. Brunt brennevin er plassert som en mer uttalt materialistisk verdipreferanse, mens hvitt brennevin også er blitt mer moderne.

31 Forbruk av vin plassert i det kulturelle planet
Denne figuren viser hvordan ulike forbruksnivå for vin plasserte seg i det kulturelle planet i 1995 og 2003. I 1995 var det en klar spredning mellom tradisjonalister som drakk vin aldri eller sjelden og modernister som drakk vin ofte. I 2003 er det å drikke vin ofte, ikke noe som skiller nesten i det hele tatt. Vin er altså ikke lenger noen distinksjonsmarkør mellom de ulike verdipreferanse-kategoriene. Det er nå på tide å vende tilbake til de hypotesene jeg startet denne forelesningen med.

32 Aktuelle utviklingstendenser
Samværskulturen i Norge er splittet på en ny måte enn tidligere; Fra konflikter mellom avhold og ikke-avhold til konflikter mellom bruk av alkohol i kontrollerte og disiplinerte former og alkoholbruk med ønske om rusvirkning og grenseoverskridelse. Vi opplever en alminneliggjøring av alkoholbruk i Norge (antall brukere og antall anledninger for bruk) og dermed til et økt alkoholforbruk. Alminneliggjøringen har også ført til at alkohol som markør for distinkte smakspreferanser, har fått redusert symbolsk verdi. Andre symboler er alt i ferd med å overta som distinksjons-markører for grupper med mye symbolsk kapital. Når disse nye markørene alminneliggjøres, vil det da føre til et redusert alkoholforbruk i Norge, som ellers i vinlandene i Europa? Gå igjennom en side til med hypoteser Min konklusjon er dermed at utviklingstendensene i norsk alkoholkultur først vil føre til en videre økning i alkoholforbruket opp mot gjennomsnitlig europeisk nivå, og så vil alkoholforbruket igjen kunne synke, slik det alt har gjort i store deler av resten av Europa. Takk for oppmerksomheten

33 Utforske - utfordre Forutsetning 1: anerkjenne opplevelsen ved bruken
Alkoholen, livsstilen og samværskulturen: omfang Alkoholens funksjonalitet og mening Kulturkritikk? Forutsetning 1: anerkjenne opplevelsen ved bruken Forutsetning 2: villighet til å utforske meningen Balansere gevinster og farer: Gevinster: nytelse, ytelse, mening Farer: Helsefarer, individuelle avhengighetsfarer og fare for ”kulturelle avhengighet”

34 Takk for oppmerksomheten!