Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Enkel metode for hendelsesanalyse. 1) Besluttet å utføre hendelsesanalyse i PSU 2)Fagsjef medisin og spes.rådgiver: - Gjennomgang av relevant informasjon.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Enkel metode for hendelsesanalyse. 1) Besluttet å utføre hendelsesanalyse i PSU 2)Fagsjef medisin og spes.rådgiver: - Gjennomgang av relevant informasjon."— Utskrift av presentasjonen:

1 Enkel metode for hendelsesanalyse

2

3 1) Besluttet å utføre hendelsesanalyse i PSU 2)Fagsjef medisin og spes.rådgiver: - Gjennomgang av relevant informasjon og dokumentasjon - Utarbeide tidslinje - Gjøre observasjoner og stille spørsmål - Ikke være konkluderende eller formulere tiltak 3)Presentere tidslinje med observasjoner for aktuelt miljø - Avdelingsleder, medvirkende personell, andre - Skape diskusjon om årsaksforhold og forbedringstiltak - Bistå i utforming av forbedringstiltak 4)Videre oppfølging av saksbehandlingen i PSU Enkel - hendelsesanalyse

4 Fant pasienten i sengen på medisinrunde kl Pasienten var ikke kontaktbar og det var ikke tegn til respirasjon. Startet umiddelbart HLR og varslet stans team. Pasienten var operert i høyre ankel med plate og skruer. Hadde smerteproblematikk sent på kvelden og natten. Sykepleier på nattskiftet fikk derfor ordinert smertestillende (oxycontin og oxynorm) per telefon fra vakthavende ortoped. Hendelsesbeskrivelse Pasienten fikk respirasjonsstans og ble resuscitert på avdelingen. Overflyttet til intensiv for videre behandling. Umiddelbare konsekvenser Avviksmelding

5 13/4 Mann, 38 år Metatars fraktur etter fall hjemme Tidligere sykdommer: Dystrofia Myotonica Innlegges for avsvelling før opr. 23/4 Kirurgi - ukomplisert 24/4 Finner pas ikke kontaktbar kl 0815 HLR / Stansteam Gjenvinner sinusrytme Overført til med.avd Tilleggsproblemer: Respirasjonsvansker Hjertearrytmier Hypersensitiv for sedativa Forsiktighet med opiater Journalgjennomgang

6 Cave opiater ført i journal Muntlig presisert cave opiater? 22/414:00 18:39 – 20:4520:45(03:00) 08:1508:20 Innkomst- journal Inn- legges Avsvelling/ observasjon Anestesi- tilsyn KirurgiPost oprTil postPas. smerte- påvirket Funnet livløs Stans- team Til Med Int. Opplysninger om Dystrofia myotonica: - Ja - Risiko: Nei diagnose tatt hensyn til mht valg av anestesi 3 timerMange krevende pasienter Full post men ikke over- belegg Telefonisk ordinering av smertestillende HLRAHLR 13.apr14. – 22.apr23.apr24.apr Uklar spl dok fra 03-08:15 Ordinering av Toradol ikke ført på F1 kurve? Overflyttet til post for tidlig? Innkomst- journal lest av ort.overlege Kommunikasjon mellom anestesi og ortoped? Ved overflytting ikke kommentert eventuelt sm.stillende Mulig risiko ved diagnose ikke omtalt Rask respons av ansatte Etablert sinusrytme m/følbar puls Ikke våken Lav O2 metning dokumentert flere ganger. Ikke kommentert i legejournal OxyContin 10mg x2 OxyNorm 5mg ved behov. Siste dose kl 03:00 Ikke journalnotat fra ort.lege i perioden Uklar forordning og dokumentasjon av opiater Blodgass ikke tatt

7 Pasientens nevrologiske diagnose er dokumentert i innkomstjournal. Denne er lest av ort.overlege dagen etter innleggelse, 14/4, men det er intet journalnotat fra ortopedisk lege frem til operasjonsbeskrivelse 23/4 Det foreligger således ingen dokumentert vurdering av hvilke implikasjoner denne diagnosen kan ha for sykehusoppholdet. Risiko nr 1 13.apr14. – 22.apr23.apr24.apr 22/414:00 18:39 – 20:4520:45(03:00) 08:1508:20 Innkomst- journal Inn- legges Avsvelling/ observasjon Anestesi- tilsyn KirurgiPost oprTil postPas. smerte- påvirket Funnet livløs Stans- team Til Med Int. Opplysninger om Dystrofia myotonica: - Ja - opiatrisiko: Nei diagnose tatt hensyn til mht valg av anestesi 3 timerMange krevende pasienter Full post men ikke over- belegg Telefonisk ordinering av smertestillende HLRAHLR

8 Det har i ettertid vist seg at pas. har betydelig søvnapne (komplikasjon til nevrologisk lidelse?). Det er målt O2 metning <50% ved nattlig apne. Det er flere ganger dokumentert i sykepleiejournal at pas ligger lavt i O2 metning: 16/4 kl 12.59: 81% på romluft, 93% m/2l O2 kl 20.41: 77% på romluft, 93% m/2l O2 Dette er ikke kommentert i legejournal. Risiko nr 2 13.apr14. – 22.apr23.apr24.apr 22/414:00 18:39 – 20:4520:45(03:00) 08:1508:20 Innkomst- journal Inn- legges Avsvelling/ observasjon Anestesi- tilsyn KirurgiPost oprTil postPas. smerte- påvirket Funnet livløs Stans- team Til Med Int. Opplysninger om Dystrofia myotonica: - Ja - opiatrisiko: Nei diagnose tatt hensyn til mht valg av anestesi 3 timerMange krevende pasienter Full post men ikke over- belegg Telefonisk ordinering av smertestillende HLRAHLR

9 Det foreligger journalnotat fra anestesilege 22/4 som beskriver hypersensitivitet for sedativa. Dette notatet er ikke lest av operatør og funn er ikke videreformidlet fra anestesilege før operasjonen Risiko nr 3 13.apr14. – 22.apr23.apr24.apr 22/414:00 18:39 – 20:4520:45(03:00) 08:1508:20 Innkomst- journal Inn- legges Avsvelling/ observasjon Anestesi- tilsyn KirurgiPost oprTil postPas. smerte- påvirket Funnet livløs Stans- team Til Med Int. Opplysninger om Dystrofia myotonica: - Ja - opiatrisiko: Nei diagnose tatt hensyn til mht valg av anestesi 3 timerMange krevende pasienter Full post men ikke over- belegg Telefonisk ordinering av smertestillende HLRAHLR

10 Pasienten ble overlyttet fra PO til post for tidlig? ”på en mindre hektisk vakt ville han nok blitt liggende på PO til neste dag og cave opiater nedfelt skriftlig” Risiko nr 4 13.apr14. – 22.apr23.apr24.apr 22/414:00 18:39 – 20:4520:45(03:00) 08:1508:20 Innkomst- journal Inn- legges Avsvelling/ observasjon Anestesi- tilsyn KirurgiPost oprTil postPas. smerte- påvirket Funnet livløs Stans- team Til Med Int. Opplysninger om Dystrofia myotonica: - Ja - opiatrisiko: Nei diagnose tatt hensyn til mht valg av anestesi 3 timerMange krevende pasienter Full post men ikke over- belegg Telefonisk ordinering av smertestillende HLRAHLR

11 Mangelfull overlevering fra PO til post. Kontraindikasjon mot opiater ikke videreformidlet fra PO til post. Ikke journalført som cave. Det fremkommer ikke av journal at det ved overflytting fra PO til post ble kommentert hva pas. skulle få/ikke få som smertestillende 13.apr14. – 22.apr23.apr24.apr 22/414:00 18:39 – 20:4520:45(03:00) 08:1508:20 Innkomst- journal Inn- legges Avsvelling/ observasjon Anestesi- tilsyn KirurgiPost oprTil postPas. smerte- påvirket Funnet livløs Stans- team Til Med Int. Opplysninger om Dystrofia myotonica: - Ja - opiatrisiko: Nei diagnose tatt hensyn til mht valg av anestesi 3 timerMange krevende pasienter Full post men ikke over- belegg Telefonisk ordinering av smertestillende HLRAHLR Risiko nr 5

12 Uklar sykepleiedokumentasjon / kommunikasjon Risiko nr 6 13.apr14. – 22.apr23.apr24.apr 22/414:00 18:39 – 20:4520:45(03:00) 08:1508:20 Innkomst- journal Inn- legges Avsvelling/ observasjon Anestesi- tilsyn KirurgiPost oprTil postPas. smerte- påvirket Funnet livløs Stans- team Til Med Int. Opplysninger om Dystrofia myotonica: - Ja - opiatrisiko: Nei diagnose tatt hensyn til mht valg av anestesi 3 timerMange krevende pasienter Full post men ikke over- belegg Telefonisk ordinering av smertestillende HLRAHLR

13 Ordinasjon av smertestillende skjer telefonisk. Hvilken informasjon ble etterspurt i forbindelse med ordinasjonen? Risiko nr 7 13.apr14. – 22.apr23.apr24.apr 22/414:00 18:39 – 20:4520:45(03:00) 08:1508:20 Innkomst- journal Inn- legges Avsvelling/ observasjon Anestesi- tilsyn KirurgiPost oprTil postPas. smerte- påvirket Funnet livløs Stans- team Til Med Int. Opplysninger om Dystrofia myotonica: - Ja - opiatrisiko: Nei diagnose tatt hensyn til mht valg av anestesi 3 timerMange krevende pasienter Full post men ikke over- belegg Telefonisk ordinering av smertestillende HLRAHLR

14 Saksbehandling i avvikssystemet Årsak: Rutiner/prosedyrer ikke fulgt Tiltak: Diskutert i fagmiljø

15

16 Vi anser likevel at selve hendelsen var alvorlig, da det synes å være en tilfeldighet at den ble oppdaget i tide, og at et katastrofalt utfall dermed ble forhindret. Vår vurdering er likevel at hendelsen ikke er varslingspliktig. Vi ser imidlertid alvorlig på den informasjon vi har mottatt, og vi finner at det er nødvendig med tilsynsmessig oppfølgning. Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn

17 1. Hva er rutinene for forordning av postoperativ analgesi til pasienter etter ortopediske inngrep? Ble de fulgt i det aktuelle tilfellet? Hvordan formidles forordningene til sengeposten? 2. Hvilke rutiner har man ved ortopedisk avdeling for å sikre utveksling av nødvendig medisinsk informasjon når medikamenter forordnes av vakthavende lege over telefon til sykepleier på sengepost? 3. Har ortopedisk avdeling retningslinjer for oppfølging av pasienter som får opioider på sengepost, og ble de i så fall fulgt i det aktuelle tilfellet? 4. Har ortopedisk avdeling retningslinjer for oppfølging av pasienter med søvnapne post operativt, og ble de i så fall fulgt? Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn


Laste ned ppt "Enkel metode for hendelsesanalyse. 1) Besluttet å utføre hendelsesanalyse i PSU 2)Fagsjef medisin og spes.rådgiver: - Gjennomgang av relevant informasjon."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google