Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Yoga på månen: Mindfulness i kompleks romvirksomhet Oppmerksomhetstrening som virkemiddel for å mestre komplisert samhandling innen romvirksomhet Atle.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Yoga på månen: Mindfulness i kompleks romvirksomhet Oppmerksomhetstrening som virkemiddel for å mestre komplisert samhandling innen romvirksomhet Atle."— Utskrift av presentasjonen:

1 Yoga på månen: Mindfulness i kompleks romvirksomhet Oppmerksomhetstrening som virkemiddel for å mestre komplisert samhandling innen romvirksomhet Atle William Heskestad, NTNU Samfunnsforskning, Samfunnsdagen 2013 (tor 22 aug) SIKKERHET Trening og simulering

2 Kompleks organisering forutsetter kompetent samhandling Romstasjonen –samlestedet for forsøk uten gravitasjon Ekstreme forhold Kostbart og utilgjengelig Høyt aktivitetsnivå Kompleks samhandling Menneskene er avgjørende, ikke bare teknologien og organiseringen Ingen «tabbekvote»..

3 Menneskelige handlinger… Menneskelige feilhandlinger Mennesker som årsak til feil? Symptom på feil andre steder? Menneskelige prestasjoner Forebygger, gjenoppretter Oppdager, forbedrer Improviserer Improviserer – «lager reglene etter behov» Balanse mellom styringssystem og behov for handlefrihet

4 Avvik og uregelmessigheter Romfart har hatt noen alvorlige ulykker, og tilsvarende lærdommer Ekstremt sikkerhetsfokus Høye sikkerhetsprestasjoner – Medarbeidere, ledere – Team, organisasjoner Hierarkisk styring Fleksibilitet

5 “Failure is not an option” by Gene Kranz: Technology and training were pushing us to the ultimate standard: failure was not an option. In simulation and in real time controllers knew that if the team made the right decisions, we would accomplish the mission and bring our men home safely. If we were wrong in real time, we would ruin the mission and the crew might be killed. Fra «Spring 1966», kapitlet «The angry alligator» (side 177) Null-toleranse for kritiske hendelser (for utvalgte «hendelsesforløp»)

6 Challenger romfergen (Ulykke, 28 jan 1986, alle omkom) De «kjente» lærdommene Avvik og uregelmessigheter blir en del av hverdagen Ambisjonene senkes til realistisk nivå Sårbarheten øker Ulykken skjer Hvordan skille mellom In-family In-family Out-of family Out-of family Krever oppmerksomhet for å fanges opp (mindfulness)

7 Sikkerhetsprioriteringene 1. Mannskapet 2. Romstasjonen 3. Utstyr og innhold 4. Vitenskapelige forsøk hvor feiling hindrer kritiske oppdagelser «loss of science» «Science» «Livsstøtte system»

8 Oppmerksomhetstrening – opptrening av risikoforståelse Finne årsakene til de kritiske scenariene – De grunnleggende årsakene! Gjøre «what-if» analyser – «Kreativ mistenksomhet» Trening og simulering! Håndterer kompleksitet og øker prestasjoner Håndterer kompleksitet og øker prestasjoner «Verktøykassen» Generelle behov for å gruppere avvik og uregelmessigheter kritiske Fare for at kritiske avvik og uregelmessigheter ikke fanges opp kritiske før de blir kritiske Oppmerksomhetstrening for å fange opp de kritiske hendelsene – før de blir kritiske

9 Scenarie – kontroll Hvilke tap kan absolutt ikke aksepteres? Hva er deres forløp? Under kontroll? ? ?

10 What-if analyser Kartlegging av mulige årsaker og konsekvenser («bow-Tie») – Andres ulykker – Sjekklister – Egne avviksrapporter Valg av dimensjonerende ulykkeshendelser Barriereanalyser Følsomhetsanalyser Metoder: CRIOP metoden (SINTEF) OCCO metoden (NTNU Samfunnsforskning)

11 Erfaringer med trening og simulering Romvirksomhet «Alle» prosessene og operasjonene simuleres – Gjerne med innlagte avvik og driftsforstyrrelser «Arbeidsdager på romstasjonen simuleres («generalprøver») Hovedfokus på kontrollrom miljø Forskning Bransjevise gjennomganger – Luftfart – Olje og gass – Kjerneindustri – Transport Underlag for å utvikle systematikken til ESA (European space agency)

12

13 Mestring av samhandling i komplekse omgivelser: Utfordringer: Begrensinger i styringssystem som middel: Hvordan gjøre roller og ansvarsbeskrivelser? Storulykkespotensiale og grenseflate risiko Ressursknappheter Turnover og oppgavefokusering Manglende forståelse for behov for bruk av metoder som scenario- og what if analyser (team) Løsningene: 1. Utvikle dyktige fagfolk: God risikoforståelse Dedikerte og ambisiøse Samhandlende Helhetsforståelse Tar utviklingsansvar Har myndighet og autoritet 2. Ressurser til trening på samhandling for å nå målene

14 Oppsummering Kompleks organisering er vanligere enn man tror Styringssystem har fundamentale begrensninger – Detaljering i grenseflater – Dynamikk / erfaring – Rammestyring Godt samspill er en forutsetning Behov for trening og simulering – Valg av scenarier hvor man vil ha høye prestasjoner – Kontroll med fleksibilitet og improviseringer Kompetansen er tilgjengelig Nytte Mindre styringssystem (?) Risikoforståelse Fleksibilitet og improvisasjon Mestring forbedres Fornøyde medarbeidere Fornøyde prosjekteiere Men neppe yoga på månen de neste 10 årene..


Laste ned ppt "Yoga på månen: Mindfulness i kompleks romvirksomhet Oppmerksomhetstrening som virkemiddel for å mestre komplisert samhandling innen romvirksomhet Atle."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google