Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Ingjerd W Manner Nordiatrans Kongress Mars 2009

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Ingjerd W Manner Nordiatrans Kongress Mars 2009"— Utskrift av presentasjonen:

1 Ingjerd W Manner Nordiatrans Kongress Mars 2009
Er pasienter med nyresvikt mer utsatt for infeksjoner enn andre, og i tilfelle hvorfor? Ingjerd W Manner Nordiatrans Kongress Mars 2009

2 Disposisjon Basalt om nyresvikt Litt statistikk
Faktorer ved uremi som bidrar til infeksjonstendens Infeksjon dialyse Infeksjon relatert til katetere Mortalitet infeksjoner Infeksjon transplanterte

3

4 Kronisk nyresykdom bedømmes ut fra graden av glomerulær filtrasjon
Stadium Beskrivelse GFR Hvorfor viktig? I Nyreskade med normal el høy GFR >90 behandle, monitorere II Nyreskade med lett redusert GFR bedømme progresjon III Moderat redusert GFR velge behandlingstrategi komorbiditet behandlingsrespons medikamentdosering IV alvorlig redusert GFR V terminal nyresvikt <15 dialyse/tx-symptomer

5 Nyresvikt Akutt Predialytisk CKD III-V Dialysetrengende Tx RRT

6

7 Kardiovaskulære hendelser og stadieinndeling ved kronisk nyresykdom
KVD=kardiovaskulære hendelser Kaiser Renal Registry Go A et al. NEJM 2004

8 Sykdomsårsak, pasienter RRT
Ta med et bilde til om sykdomspanorama, biopsier fex?

9

10 Infeksjoner er mortalitetsårsak nr 2
Infeksjoner er mortalitetsårsak nr 2. Og det bringer oss over på hovedtemaet…

11 Infeksjoner EM-bilde E coli

12 Litt perspektiv Infeksjoner blant hyppigste årsaker til akutt nyresvikt

13 Litt perspektiv Nyresvikt gir hyppigere infeksjoner HVORFOR?

14 Faktorer som bidrar til økt infeksjonstendens
Komorbiditet Anemi Lav albumin Alder Dialyse Immunsuppressiv beh Immundysfunksjon Uremi

15 Komorbiditet Postrenal obstruksjon Medikamenter DM HT Akutt sykdom
Systemsykdommer Cancer Primære nyresykdommer Generell atherosclerose

16 Infeksjonsforekomst predialytisk
Få studier Eldre > 65 år: Økt antall hospitaliseringer for pneumoni og sepsis. Økt mortalitet ved sepsis US Medicare: Hyppighet pneumoni økt x 2,7 Hyppighet sepsis økt x 3.9 Risiko for komplikasjoner økt x 3-4 Lengre hospitaliseringer enn nyrefriske James M.T et al, Arch Int Med. 2008; 168 (21)

17 Forekomst sepsis predialytisk
James M.T et al, Arch Int Med. 2008; 168 (21)

18 Infeksjonsforekomst ESRD
US Medicare: Økt risiko bakterielle infeksjoner sml med generell befolkning 1 års insidens infeksjonsrelaterte hospitaliseringer: HD 32% PD 24% 3 års insidens: > 50 % begge grupper Tall fra US Medicare. Chavers BM et al J Am Soc Nephrol 2007;18:952-9

19 Uremi Hudbarriere Dialyse Uremiske toxiner Immundysfunksjon
Malnutrisjon

20 Hudmanifestasjoner ved uremi
Blek Ekkymoser – hemostaseforstyrrelse Kløe Pigmentering Økt melatonin Huden ofte tørr og atrofisk Ureakrystaller i svette = uremic frost

21

22 Immundysfunksjon Immunaktivering Immunsuppresjon akuttfase-respons
hypercytokinemi Immunsuppresjon redusert respons infeksjoner

23

24 Neutrofile 60% av leukocytter Vandrer fra kapillærer til vev
Kort levetid – dør etter fagocytose av bakterier Døde neutrofile -puss

25 Makrofager Større enn nøytrofile
Monocytt i blodbanen, kalles makrofag i vev Lever lenge Fagocytt Initierer immunrespons ved å presentere antigen fra patogen til lymfocytt

26 Nøytrofile ved uremi Renal anemi Uremiske toxiner Dialyse
Neutrofil funksjon Uremiske toxiner Neutrofil funksjon Dialyse Neutrofil funksjon Jern-overskudd Bakterievekst Hypoalbuminemi Malnutrisjon

27 Immundysfunksjon Vit D mangel Dialyse -bioinkompatibilitet
-væske Uremiske toxiner

28 Protein-energi malnutrisjon
”Protein-energy wasting” Tap av protein-masse Lav se-albumin, lav se-kolesterol Vekttap Tap av muskelmasse Prevalens 40% ved oppstart dialyse

29 MIA -et syndrom hos dialysepasienter
Stenvinkel et al, NDT 2000;15(7):

30 Mortalitet relatert til se-albumin

31 Infeksjonsforekomst HD
Infeksjoner som krevde innleggelse i HEMO studien pas, follow-up 2.8 år Årlig infeksjonshyppighet 35% Sepsis hyppigst 35% Infeksjoner relatert til vaskulær tilgang ca 25% -til tross for at andel med katetere var lav Pneumoni ca 25% HEMO study, N Engl J Med 347: ,2002

32 HD-aksess 52% 45% Merk: Nye i HD: 75% har kateter Kilde: NNR

33

34 Vaskulære katetere -HD
Risiko for bakteriemi: Permanent kateter > fistel Risiko infeksjon kateter økt x 10 sml med AV-fistel Risiko bakteriemi tunellert kateter pr 1000 kateter-dager

35 Infeksjonskilder Hematogen spredning til kateterspiss
Intraluminal kontaminasjon Øker med tid Vanligste årsak ved tunnelert kateter Ekstraluminal kolonisering Pas hudflora via hudlesjon ved utløpsted Intracutan/intravaskulære deler av katetere Migrasjon langs kateterveggen inn i blodet Biofilm (langs kateterveggen og lumen) bidrar sterkt til kolonisering Vanligst ved ikke-tunnelert kateter Gjelder biofilm

36 Biofilm Size of this preview: 800 × 537
Biofilm av gule staf på permanent kateter

37 Infeksjonsrisiko Underliggende sykdom med redusert immunitet inkl uremi Dialyse-relaterte prosedyrer Tid fra innleggelse Tidligere bakteriemi Nylig kirurgi Diabetes mellitus Jern-”overload”

38 Systemiske Kateter-relaterte Infeksjoner
Bakteriemi relatert til katetere, definisjon: Vekst av samme mikrobe fra kateter og fra perifere BK Annet infeksjonsfokus ekskludert

39 Systemiske Kateter-relaterte Infeksjoner
Bakteriemi Mild sykdom –sepsis -septisk sjokk Klinikk har dårlig sensitivitet og spesifisiet! Ca 10% alvorlig sepsis Systemisk infeksjon med eller uten lokal/tunnel-infeksjon

40 Systemiske Kateter-relaterte Infeksjoner
Metastatisk infeksjon Hos ca 50% Osteomyelitt, artritt, endokarditt, abscess Økende risiko med cuffede katetere Økende risiko ved staf aureus Mortalitet 25-35% ved kateter-relatert bakteriemi/sepsis

41 Mikrobiologi Hudflora G pos kokker dominerer Hvite staf
Kolonisering favoriseres av biofilm Gule staf (dominerer) G neg (ca 15%) Klebsiella, e coli, enterobakter, pseudomonas, Sopp (1-3%)

42 Diagnostikk BK fra kateter (to sett) og minst en perifer BK
Poeng: falsk pos (kun kolonisering) fra kateteret Kolonisering er hyppig ved tunnelert HD kateter! Annen infeksjonskilde Kateterspiss evt sc segment dyrkes hvis kateteret fjernes

43 Behandling Fjerne kateteret vurderes
Betydelig høyere residiv-rate (20-35%) der kateteret ikke fjernes Lavere residiv ved hvite staf, høy ved gule staf og pseudomonas Staf aur Anbefales å fjerne kateteret som hovedregel Raskere beh respons hvis kateter fjernes

44 Behandling Annet Sjekk alltid med ekkokardiografi
3.generasjon cefalosporiner (Claforan/Fortum ? 1 g etter hver dialyse)? Vancomycin? (20 mg/kg metningsdose – senere 500 mg etter hver dialyse?)– gentamycin? Etter dyrking og resistens Minimumsbehandling 3 uker Sjekk alltid med ekkokardiografi Ved persisterende feber > 2-3 dager, kateteret må fjernes

45 PD, HD Lokal infeksjon Exit-site infeksjon Tunnel infeksjon

46 PD, HD Lokal infeksjon -Exit-site infeksjon Viktige bidrag:
-Tunnel infeksjon Viktige bidrag: kolonisering av exit-site biofilm

47

48 PD

49 Peritonitt

50

51 Katetere -PD Brutt hudbarriere Biofilm PD-væske Peritoneum Peritonitt
Lite inokulum – imotsetn til kir peritonitt/laparaskopi

52 Katetere -PD Brutt hudbarriere Hudflora Hvite og gule staf (ca 50%
G neg staver (ca 15%) Sjelden sopp Peritonitt Lite inokulum – imotsetn til kir peritonitt/laparaskopi Brutt hudbarriere –inngang i og langs kateter

53

54

55 Infeksjonsforekomst ESRD –HD, PD
30% i PD Hyppighet pr år i dialyse for innleggelse med infeksjon HD 0.29 < PD 0.42 Infeksjonshyppighet ellers den samme

56 Sepsis 1.år i dialyse –HD, PD
Sepsis, totalt HD N= ca RR bakteriemi HD 2, PD 1 PD N= ca 50000 J Am Soc Nephrol 15: 1038–1045, 2004

57 Mortalitet ESRD

58 All-cause mortality USRDS

59

60 Mortalitet sepsis, ESRD
Dialysepopulasjon Data fra nasjonalt nyreregister og nasjonalt helseregister dødsårsak i USA Gen populasjon Sarnak MJ et al, KI 2000; 58

61 Transplantasjon Faktorer som bidrar til infeksjonsdisposisjon

62 Transplantasjon Immunosuppressiva Latente infeksjoner
Fungi, bakterier –nøytropeni Virus, tbc –T-cellemangel/dysfunksjon Aktivering fra latent infeksjon i pas eller graft -VZV, BK, HepB, HepC, CMV, HSV, Tbc, EBV, sopp,PCP

63 Transplantasjon Immunosuppressiva Nosokomiale infeksjoner Kirurgi
Infeksjonstendens avtar med tid

64 Konklusjon Komorbiditet Svekket immunrespons Tx Alder Malnutrisjon
Pas med nyresvikt er mer utsatt for infeksjon Malnutrisjon Brutt hudbarriere stadige stikk katetere Infeksjonsrelatert død Sykehusinnleggelser


Laste ned ppt "Ingjerd W Manner Nordiatrans Kongress Mars 2009"

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google