Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Er pasienter med nyresvikt mer utsatt for infeksjoner enn andre, og i tilfelle hvorfor? Ingjerd W Manner Nordiatrans Kongress Mars 2009.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Er pasienter med nyresvikt mer utsatt for infeksjoner enn andre, og i tilfelle hvorfor? Ingjerd W Manner Nordiatrans Kongress Mars 2009."— Utskrift av presentasjonen:

1 Er pasienter med nyresvikt mer utsatt for infeksjoner enn andre, og i tilfelle hvorfor? Ingjerd W Manner Nordiatrans Kongress Mars 2009

2 Disposisjon  Basalt om nyresvikt  Litt statistikk  Faktorer ved uremi som bidrar til infeksjonstendens  Infeksjon dialyse  Infeksjon relatert til katetere  Mortalitet infeksjoner  Infeksjon transplanterte

3

4 Stadium BeskrivelseGFRHvorfor viktig? I Nyreskade med normal el høy GFR >90behandle, monitorere II Nyreskade med lett redusert GFR 60-89bedømme progresjon III Moderat redusert GFR 30-59velge behandlingstrategi komorbiditet behandlingsrespons medikamentdosering IV alvorlig redusert GFR V terminal nyresvikt <15dialyse/tx-symptomer Kronisk nyresykdom bedømmes ut fra graden av glomerulær filtrasjon

5 Nyresvikt Predialytisk CKD III-V Dialysetrengende Tx Akutt RRT

6

7 Kardiovaskulære hendelser og stadieinndeling ved kronisk nyresykdom Kaiser Renal Registry Go A et al. NEJM 2004

8 Sykdomsårsak, pasienter RRT

9

10

11 Infeksjoner EM-bilde E coli

12 Litt perspektiv Infeksjoner blant hyppigste årsaker til akutt nyresvikt

13 Litt perspektiv Nyresvikt gir hyppigere infeksjoner HVORFOR?

14 Faktorer som bidrar til økt infeksjonstendens Alder Komorbiditet Dialyse Uremi Lav albumin Immunsuppressiv beh Anemi Immundysfunksjon

15 DM Postrenal obstruksjon HT Primære nyresykdommer Generell atherosclerose Cancer Akutt sykdom Systemsykdommer Komorbiditet Medikamenter

16 Infeksjonsforekomst predialytisk Få studier Eldre > 65 år:  Økt antall hospitaliseringer for pneumoni og sepsis.  Økt mortalitet ved sepsis US Medicare:  Hyppighet pneumoni økt x 2,7  Hyppighet sepsis økt x 3.9 Risiko for komplikasjoner økt x 3-4 Lengre hospitaliseringer enn nyrefriske James M.T et al, Arch Int Med. 2008; 168 (21)

17 Forekomst sepsis predialytisk James M.T et al, Arch Int Med. 2008; 168 (21)

18 Infeksjonsforekomst ESRD US Medicare: Økt risiko bakterielle infeksjoner sml med generell befolkning 1 års insidens infeksjonsrelaterte hospitaliseringer:  HD 32%  PD 24% 3 års insidens:  > 50 % begge grupper Tall fra US Medicare. Chavers BM et al J Am Soc Nephrol 2007;18:952-9

19 Uremi Hudbarriere Malnutrisjon Immundysfunksjon Uremiske toxiner Dialyse

20 Hudmanifestasjoner ved uremi HUD –Blek –Ekkymoser – hemostaseforstyrrelse –Kløe –Pigmentering –Økt melatonin  Huden ofte tørr og atrofisk  Ureakrystaller i svette = uremic frost

21

22 Immundysfunksjon Immunaktivering  akuttfase-respons  hypercytokinemi Immunsuppresjon  redusert respons infeksjoner

23

24 Neutrofile  60% av leukocytter  Vandrer fra kapillærer til vev  Kort levetid – dør etter fagocytose av bakterier  Døde neutrofile -puss

25 Makrofager  Større enn nøytrofile  Monocytt i blodbanen, kalles makrofag i vev  Lever lenge  Fagocytt  Initierer immunrespons ved å presentere antigen fra patogen til lymfocytt

26 Renal anemi Neutrofil funksjon Jern-overskudd Bakterievekst Uremiske toxiner Neutrofil funksjon Dialyse Neutrofil funksjon Nøytrofile ved uremi Hypoalbuminemi Malnutrisjon

27 Immundysfunksjon Vit D mangel Uremiske toxiner Dialyse - bioinkompatibilitet -væske

28 Protein-energi malnutrisjon ”Protein-energy wasting”  Tap av protein-masse  Lav se-albumin, lav se-kolesterol  Vekttap  Tap av muskelmasse Prevalens 40% ved oppstart dialyse

29 MIA -et syndrom hos dialysepasienter Stenvinkel et al, NDT 2000;15(7):

30 Mortalitet relatert til se-albumin

31 Infeksjonsforekomst HD Infeksjoner som krevde innleggelse i HEMO studien pas, follow-up 2.8 år  Årlig infeksjonshyppighet 35%  Sepsis hyppigst 35%  Infeksjoner relatert til vaskulær tilgang ca 25% -til tross for at andel med katetere var lav  Pneumoni ca 25% HEMO study, N Engl J Med 347: ,2002

32 52% 45% HD-aksess Kilde: NNR Merk: Nye i HD: 75% har kateter

33

34 Vaskulære katetere -HD  Risiko for bakteriemi: Permanent kateter > fistel  Risiko infeksjon kateter økt x 10 sml med AV-fistel  Risiko bakteriemi tunellert kateter pr 1000 kateter-dager

35 Infeksjonskilder  Hematogen spredning til kateterspiss  Intraluminal kontaminasjon  Øker med tid  Vanligste årsak ved tunnelert kateter  Ekstraluminal kolonisering  Pas hudflora via hudlesjon ved utløpsted  Intracutan/intravaskulære deler av katetere  Migrasjon langs kateterveggen inn i blodet  Biofilm (langs kateterveggen og lumen) bidrar sterkt til kolonisering

36 Biofilm Size of this preview: 800 × 537 Biofilm av gule staf på permanent kateter

37 Infeksjonsrisiko  Underliggende sykdom med redusert immunitet inkl uremi  Dialyse-relaterte prosedyrer  Tid fra innleggelse  Tidligere bakteriemi  Nylig kirurgi  Diabetes mellitus  Jern-”overload”

38 Systemiske Kateter-relaterte Infeksjoner  Bakteriemi relatert til katetere, definisjon: Vekst av samme mikrobe fra kateter og fra perifere BK Annet infeksjonsfokus ekskludert

39 Systemiske Kateter-relaterte Infeksjoner Bakteriemi Mild sykdom –sepsis -septisk sjokk –Klinikk har dårlig sensitivitet og spesifisiet! Ca 10% alvorlig sepsis Systemisk infeksjon med eller uten lokal/tunnel- infeksjon

40 Systemiske Kateter-relaterte Infeksjoner Metastatisk infeksjon  Hos ca 50%  Osteomyelitt, artritt, endokarditt, abscess  Økende risiko med cuffede katetere  Økende risiko ved staf aureus Mortalitet 25-35% ved kateter-relatert bakteriemi/sepsis

41 Mikrobiologi  Hudflora  G pos kokker dominerer Hvite staf o Kolonisering favoriseres av biofilm Gule staf (dominerer)  G neg (ca 15%) Klebsiella, e coli, enterobakter, pseudomonas,  Sopp (1-3%)

42 Diagnostikk  BK fra kateter (to sett) og minst en perifer BK Poeng: falsk pos (kun kolonisering) fra kateteret Kolonisering er hyppig ved tunnelert HD kateter! Annen infeksjonskilde  Kateterspiss evt sc segment dyrkes hvis kateteret fjernes

43 Behandling  Staf aur Anbefales å fjerne kateteret som hovedregel Raskere beh respons hvis kateter fjernes  Fjerne kateteret vurderes  Betydelig høyere residiv-rate (20-35%) der kateteret ikke fjernes Lavere residiv ved hvite staf, høy ved gule staf og pseudomonas

44 Behandling – Annet – 3.generasjon cefalosporiner (Claforan/Fortum ? 1 g etter hver dialyse)? – Vancomycin? (20 mg/kg metningsdose – senere 500 mg etter hver dialyse?)– gentamycin? – Etter dyrking og resistens – Minimumsbehandling 3 uker – Sjekk alltid med ekkokardiografi – Ved persisterende feber > 2-3 dager, kateteret må fjernes

45 PD, HD Lokal infeksjon  Exit-site infeksjon  Tunnel infeksjon

46 PD, HD Lokal infeksjon - Exit-site infeksjon -Tunnel infeksjon Viktige bidrag :  kolonisering av exit-site  biofilm

47

48 PD

49 Peritonitt

50

51 Katetere -PD  Brutt hudbarriere  Biofilm  PD-væske  Peritoneum Peritonitt

52 Katetere -PD Brutt hudbarriere Hudflora  Hvite og gule staf (ca 50%  G neg staver (ca 15%)  Sjelden sopp Peritonitt

53

54

55 Hyppighet pr år i dialyse for innleggelse med infeksjon HD 0.29 < PD 0.42 Infeksjonshyppighet ellers den samme Infeksjonsforekomst ESRD –HD, PD N= % i PD

56 Sepsis 1.år i dialyse –HD, PD HD PD Sepsis, totalt J Am Soc Nephrol 15: 1038–1045, 2004 N= ca N= ca 50000

57 Mortalitet ESRD

58 All-cause mortality USRDS

59

60 Mortalitet sepsis, ESRD Sarnak MJ et al, KI 2000; 58 Dialysepopulasjon Gen populasjon

61 Transplantasjon Faktorer som bidrar til infeksjonsdisposisjon

62 Transplantasjon Immunosuppressiva Latente infeksjoner Fungi, bakterier –nøytropeni Virus, tbc –T-cellemangel/dysfunksjon Aktivering fra latent infeksjon i pas eller graft -VZV, BK, HepB, HepC, CMV, HSV, Tbc, EBV, sopp,PCP

63 Transplantasjon Immunosuppressiva  Nosokomiale infeksjoner  Kirurgi Infeksjonstendens avtar med tid

64 Konklusjon Pas med nyresvikt er mer utsatt for infeksjon Komorbiditet Alder Svekket immunrespons Brutt hudbarriere stadige stikk katetere Malnutrisjon Sykehusinnleggelser Infeksjonsrelatert død Tx


Laste ned ppt "Er pasienter med nyresvikt mer utsatt for infeksjoner enn andre, og i tilfelle hvorfor? Ingjerd W Manner Nordiatrans Kongress Mars 2009."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google