Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Medikamentell smertebehandling av kreftpasienter HMF-Smerteforum 26.11.13 Gunnar Helge Sjøen Anestesilege, Helse Fonna.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Medikamentell smertebehandling av kreftpasienter HMF-Smerteforum 26.11.13 Gunnar Helge Sjøen Anestesilege, Helse Fonna."— Utskrift av presentasjonen:

1 Medikamentell smertebehandling av kreftpasienter HMF-Smerteforum Gunnar Helge Sjøen Anestesilege, Helse Fonna

2 Innledning Kreftdiagnosen ◦ Fysiske plager ◦ Angst, sorg ◦ Eksistensiell smerte ◦ Kultur ◦ Familie

3 Innledning Lindrende behandling ◦ Fremskyndes døden? ◦ Utsettes døden? ◦ Tidlig ◦ Helhetlig ◦ Tverrfaglighet

4 Smerter Ca 50 % av kreftpasientene på nordiske sykehus har smerter med VAS 4 Ca 40 % brukte opioider Ca 30 % av pasientene med VAS >5 brukte ikke opioider

5 ESAS

6 ESAS- forløpsskjema

7 Smertelokalisering

8 Smerteanalyse Smertemekanisme/patofysiologisk bakgrunn ◦ Nevropatiske ◦ Ascites ◦ Ileus ◦ Skjelettsmerter

9 WHOs smertetrapp Trinn 1 Ikke opioider Trinn 2 Trinn 1 + svake opioider eller Lavdoserte sterke opioider Trinn 3 Sterke opioider po eller TD Trinn 4 Sterke opioider sc eller iv Trinn 5 Sterke opioider epiduralt eller intrathecalt

10 Ikke-opioider Paracetamol NSAIDs/COX 2 -hemmere

11 Paracetamol ◦ Virkningsmekanisme  Sentral: cox- 2 hemming, serotoninstimulering, temperatursenter  Perifer:cox 2 hemming  Mindre effekt enn NSAIDs ved inflammasjon ◦ Bivirkningsprofil  Ingen blødningstendens/ulcus ◦ Redusert dose  Uttalte levermetastaser  Veldig dårlig ernæringstilstand/alkoholisme

12 NSAIDs Middels lang virketid anbefales ◦ Ibuprofen, naproxen, diclofenac Ulcusprofylakse ◦ H2-blokkere (Vimovo ® ) ◦ Misoprostol (Arthrotec ® ) Bivirkningsprofil ◦ COX2 hemmere gir mindre ulcus/blødningstendens ◦ Alle kan gi væskeretensjon, hjertesvikt, kardiale/cerebrale hendelser

13 Trinn 2 opioider Kodein alene eller med paracetamol Tramadol alene eller med paracetamol (Hydrocodon) Morfinlavdose (<30 mg) Oxycodon lavdose (<20 mg) Hydromorfonlavdose (<4 mg)

14 NSAIDs på trinn 3 Effektdokumentasjon (svak) på NSAIDs ◦ Obs bivirkninger; nyrer, væskeretensjon, ulcus Medtatte pasienter ◦ Bruk heller paracetamol

15 Trinn 3 opioider Morfin (Dolcontin ® ) Oksykodon (Oxycodon ® /OxyContin ® /Targiniq ® ) Hydromorfon (Palladon ® ) Fentanyl (Fentanyl ® /Durogesic ® ) Buprenorfin (Norspan ® )

16 Trinn 3 opioider Metadon ◦ NMDA antagonist ◦ Lang halveringstid ◦ Akkumuleringsfare ◦ Arytmifare ◦ Ikke dokumentert bedre enn morfin ved nevropatisk smerte ◦ Krever særlig kompetanse

17 Morfin Billig Effektivt Mange administrasjonsmåter Ingen maksimaldose

18 Morfin: dosering Hurtigvirkende hver 4.time Langsomtvirkende 2-3 ggr/døgn Ekstradoser 1/6 av døgndose Dose-evaluering etter 24 timer

19 Morfin doseringseksempel Dolcontin 30 mg x 2 Morfin mikstur 10 mg 4 ggr Total døgndose 100 mg ◦ Dolcontin 50 mg x 2 ◦ Behov 1/6 av 100 ca 15 mg inntil x 6

20 Reversering av opioideffekt Sjelden aktuelt Hvis vekkbar pasient: vent og se… Kan være aktuelt ved ◦ Ikke vekkbar pasient ◦ Respirasjonsfrekvens < 8/min ◦ Cyanose

21 Reversering….. Nalokson 0,4 mg (1 ml) blandes med 9 ml NaCl ◦ Gi 0,5 ml hvert 2. minutt til tilfredsstillende respirasjonsfrevens (>8)

22 Oksykodon Litt lengre virketid enn morfin Bifasisk (hurtigvirkende og langsomtvirkende sammen) Ekvianalgetisk dose 1: 1,5 ◦ Eks: Morfin 30 mg tilsv oksycodon 20 mg Oksycodon med nalokson ◦ Kan dempe opioidindusert obstipasjon ◦ Inntil 80 mg/døgn

23 Hydromorfon (Palladon) Ekvianalgetisk dose hydromorfon-morfin ◦ 1:5 (1,3 mg tilsv ca 6,5 mg morfin)

24 Fentanyl Egnet hvis stabilt smertenivå Særlig egnet ved svelgvansker Noe mindre obstipasjon Byttes hver 3.døgn Maksimal effekt etter 24 timer 12 mikrogr/t tilsv mg morfin/24t Hurtigvirkende nesespray (Instanyl ® ) Hurtigvirkende sublingualtablett (Abstral ® ) Andre hurtigvirkende opioider kan brukes

25 Relativ potens Morfin:oksycodon1,5:1 Oksykodon:hydromorfon4:1 Morfin:hydromorfon5:1 Morfin:buprenorfin75:1 Morfin:fentanyl100:1

26 Ekvianalgetiske doser Kodein 60 mg tilsv 6 mg morfin Oksykodon 5 mg tilsv 7,5 mg morfin Hydromorfon 1,3 mg tilsv 6,5 mg morfin Fentanyl 25mikr/ttilsv 60 mg morfin/24t Buprenorfin 10 mikr/ttilsv 18 mg morfin/24t

27 Opioidrotasjon Inkomplett toleranse mlm opioidene Utilstrekkelig smertelindring Utålelige bivirkninger Effekt hos ca 50% Vanligvis reduseres dosen litt ift ekvianalgetisk dose

28 Dolcontin til fentanyl TD Sett på plasteret når siste tbl tas Hurtigvirkende morfin vb Justere plasterstyrke etter 3 dager

29 TD fentanyl til dolcontin Ta av plasteret, gi Dolcontintabletten etter 6 timer. Hurtigvirkende morfin v behov Justere døgndose etter 1-2 døgn

30 Dolcontin til oxycontin Finn ekvianalgetisk dose ved å dividere på 1,5 Hvis eks: 50 mg dolcontin, start med 30 oksycodon

31 Dolcontin til subcutan morfin Gi 1/3 av peroral dose pr døgn

32 Fentanylplaster til sc morfin Berekne peroral morfindose (felleskatalogen) Gi ca 1/3 av bereknet po morfindose Noen gir halv dose første døgnet pga halveringstiden for fentanyl er 17 timer.

33 Sc morfin til sc ketobemidon eller oksykodon Reknes å være ekvianalgetiske Kan gi litt ned i dose (f.eks 20 %)

34 Subcutan morfinbehandling Aktuelt ved ◦ Svelgvansker ◦ Kvalme/oppkast ◦ Dårlig effekt av perorale midler ◦ Svekket pasient

35 Sc morfin Gi ca 1/3 av peroral morfindose Haldol 2-5 mg/24 time ◦ Kvalmebehandling ◦ Antipsykotisk Evt Midazolam 2-5 mg/24t Ekstradoser: ca 1/10 av døgndose morfin Justere med 20-30% pr døgn ved behov

36 Behandling av gjennombruddssmerter Hurtigvirkende opioider Ca 1/6 av peroral døgndose morfin/oksykontin/ketobemidon Ca 1/10 av sc døgndose Ved meget sterke smerter ◦ Iv sykepleierstyrt morfin  1,5 mg hver 10 min Fentanyl intranasalt/transbuccalt ◦ mikrogram inntil x 4

37 Opioidindusert kvalme Ca 50% blir kvalme av opioidbehandling Årsaker ◦ Forsinket ventrikkeltømming ◦ Chemoreceptorpåvirkning ◦ Balanseorganet Behandling ◦ Bytte opioid ◦ Endre administrasjonsmåte ◦ Dosereduksjon ◦ Medikamentell

38 Opioidindusert kvalme Haldol 0,5-1 mg x 2 po Effektivt kvalmemiddel beskytter mot hallusinasjoner (Haldol 0,5 mgiv evt Dridol 0,625 mg iv evt gjentatt 3-4 ggr) Cyclizin (Marzine ®) 50 mg x 3 Scopolamin 1 mg/72 t (obs konfusjon/sedasjon) Metoklopramid 10 mg x 3 po/iv 5HT3 antag Ondansetron 4-8(-32) mg/d Dexametason 8-16 mg iv, evt 1-2 mg x 2 po/iv

39 Opioid-relatert obstipasjon Profylaktisk behandling Kombinasjonsbehandling oftest nødvendig ◦ F.eks laxoberal dråper og movicol pulver. ◦ Tyggegummi Metylnaltrexon (Relistor ® ) sc hvis vanlige laxantiva ikke har effekt. ◦ Svimmelhet/flatulens

40 Opioidrelaterte CNS symptomer Hemmende ◦ Sedasjon/spykomotorisk treghet Stimulerende ◦ Hallusinasjoner/myoclonus/hyperalgesi Evt dosereduksjon, god hydrering Metylphenidat (smalt terapeutisk vindu)

41 Opioider ved nyresvikt Utilstrekkelig dokumentasjon Doserreduksjon evt økt doseringsintervall morfin ◦ Evt fentanyl

42 Spinal/epiduralkateter Vurderes ved ◦ Utilstrekkelig effekt av morfin ◦ Sterke bivirkninger Dosen kan reduseres Kombineres ofte med lokalanestesimiddel Evt catapressan Trenger ca 1 uke å etablere opplegg

43 Andre midler Steroider ◦ Effekt på smerter, kvalme, trøtthet ◦ Særlig ved ødemtilstander  Hjerneødem  Innvekst i nerver  Kapselspreng Dexametason 8-16 mg iv, så 1-2 mg iv x 2 ◦ Større doser gis hos noen Ulcusprofylakse

44 Ketamin Narkosemiddel, subanestetiske doser Begrenset vitenskapelig dokumentasjon 0,25-1 mg/kg/24t sc

45 Bifosfonater Mild.moderat effekt på skjelettsmerter ◦ Etter 1-3 mnd beh

46 Karbamazepin Effekt på nevropatisk smerte Ugunstig bivirkningsprofil

47 Pregabalin Dårlig undersøkt på kreftpasienter Effekt v/ doser mlm mg. NNT 4-7 Lite alvorlige bivirkninger Svimmelhet vanlig

48 Gabapentin Bedre undersøkt enn pregabalin på kreftsmerter EAPC anbefaler gabapentin hos kreftpasienter med nevropatiske smerter hvis morfin er utilstrekkelig

49 Antidepressiva Best dokumentert på non-malign smerte TCA (amitriptylin /Sarotex) NNT 3-4 SNRI (duloxetin/Cymbalta) mg Mindre bivirkninger (kvalme, somnolens)

50 Andre Lidocain krem Capsaicin Alfa 2-agonoister (Catapressan)

51 Referanser Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain: Evidence- based Recommondations from the EAPC. Lancet Oncology 2012;13:e58-e68 T21 Palliativ behandling (Stig Ottesen) handlingsprogram-med-retningslinjer-for-palliasjon-i- kreftomsorgen-/ management-general-principles-and-risk- management-for-patients-receiving-opioids


Laste ned ppt "Medikamentell smertebehandling av kreftpasienter HMF-Smerteforum 26.11.13 Gunnar Helge Sjøen Anestesilege, Helse Fonna."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google