Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i Trondheim Muligheter og begrensninger Kommuneoverlege Helge Garåsen, Trondheim kommune Samhandlingssjef.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i Trondheim Muligheter og begrensninger Kommuneoverlege Helge Garåsen, Trondheim kommune Samhandlingssjef."— Utskrift av presentasjonen:

1 Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i Trondheim Muligheter og begrensninger Kommuneoverlege Helge Garåsen, Trondheim kommune Samhandlingssjef Rolf Windspoll, St. Olavs Hospital Trondheim, 5. juni 2008

2 Før vi begynner… Samhandling er krevende – ikke tradisjonelt hovedfokus for noen av partene Vi har mye å lære av andre Vi har fått til noe..

3 Samhandling? Sammen tilrettelegger vi for HELHETLIGE tilbud. Bra for pasientene, kommunen, sykehuset og samfunnet.

4 God samhandling forutsetter Kommunikasjon Felles utfordringsbilde –Korrekt og nødvendig informasjon –Det lille barnet med store funksjonshemminger –Den kronisk syke voksne pasienten Trafikkskadde, kreftpasienter, rus, psykiatri, pu.. Eldrebølgen Avtaler som forplikter Ledere som involverer seg

5 Hva kan være vanskelig? Har hovedfokus på egen profesjons behov Har kun fokus på egen enhet og eget budsjett Fragmenterte tjenester Kjennskap til avtaler/prosedyrer Felles retningslinjer og avtaler følges ikke opp Kompetanse

6 Et utvalg av våre virksomheter Tiller BrøsetRøros Fosen Øya Orkdal

7 St. Olavs Hospital - Noen nøkkeltall Driftskostnader:5,9 mrd. kr Ansatte:8000 Studenter medisin:720 Studenter helsefag:1230 Innlagte pasienter, somatikk: Innlagte pasienter, psyk:2000 Polikl. konsultasj.: Senger:1111 Lokalsykehus for: innbyggere Regionale funksjoner for: innbyggere

8 Helse og velferd i Trondheim kommune; 5000 ansatte og 6300 brukere Bruttobudsjett 2,4 mrd kr

9 Organisering for samarbeid i Trondheim kommune HV-kontor/ OSK; Mottak Vurdering Koordinering Vedtak om tjenester Interne, kommunale tjenester Eksterne tjenester Forpliktende samarbeidsavtaler Somatikk, psykiatri, politi, fengsel, frivillige lag og organisasjoner, den norske kirke, Nav-organisasjonen, ……

10 Samhandlingsarenaen Fastlege/legevakt Bolig/hjemmesykepleie Spesialisthelsetjenesten Pasienten i sentrum Sykehjem Annet kom. helsepersonell Forvaltningen ??

11 Utfordringer for eldre pasienter ved kortere liggetid på sykehus Kort liggetid i sykehus øker risikoen for at planleggingen av oppfølging etter hjemkomst blir utilstrekkelig.  ”Haltende” informasjonsoverføring mellom sykehus og kommune  Kort observasjonstid i sykehus – funksjonsnivået ofte dårlig kartlagt  Fare for utilstrekkelige vedtak om kommunale tjenester og lite målrettet etterbehandling i kommunene  Manglende systematikk ved mottak i kommunene (Obs rekruttene!)

12 Nye oppgaver for kommunene Endret oppgavefordeling mellom sykehus og kommuner tvinger seg frem Økende forventning fra sykehuset om at kommunene kompenserer for kortere liggetid Er helsetjenesten i kommunene organisert slik at man kan møte dette? Er det riktig / tilstrekkelig kompetanse i kommunene til å møte dette? Har kommunene økonomiske ressurser for å møte dette? Kilde: SSB 2006

13 Pleietyngde i kommunal bolig Brukere i kommunal bolig. Antall timer hjemmebasert hjelp pr uke etter type tjeneste og etter alder. Timer. Helsetilsynets undersøkelse 2003.

14 2 sentrale utfordringer Utfordringer; Økende ”privatisering” av omsorgen; 1:1-tjenester som ”gull-standard” - forventningsgapet øker! Motivasjon hos ledere og ansatte – kun fokus på avvik fra fylkeslege, fylkesmann, presse, sentrale myndigheter, brukere, pårørende og lokale politikere Aktuelle strategier; Nasjonale føringer mht BPA, omsorgslønn, respiratorbehandling i hjemmet, Ikke bare lokale politiske vedtak om serviceerklæringer – hvordan kan staten bidra til å skape realistiske forventninger? Mer fokus på det som fungerer; hva er bra nok? Hvordan stimulere til stolthet over egen jobb og egne resultat? Hvordan sikre at våre medarbeidere har god samvittighet når de går hjem? Tjenesteutvikling uten uthenging? Mindre dyrking av ”varsleren” og elendighetsbeskrivelsen, - mer tro på konkrete mål, strategier og tiltak. Myndiggjøring av ansatte og brukere!

15 Hvordan blir det? Premisser –Holdninger til eldre/alderdom Tidsånden Skremmebildet –Forventningene Trygghet Rettighetsperspektivet Lovverket Kvalitet –Organisering Behandlings-kjeden Duett eller duell –Faglighet Kunnskaper Ferdigheter –Økonomi

16 Hvor vil du bo hvis helsen din blir dårligere?

17 Anbefalinger fra felles faggruppe nedsatt for å finne alternativer til sykehusbehandling (høsten 2001) ” Inntil vinteren 1999/2000 har det siden 1993 i snitt ligget mellom utskrivningsklare fra Trondheim på RiT. Fra vinteren 2000 har antallet utskrivningsklare imidlertid ligget vesentlig høyere - i perioder har vi hatt 50 –70 utskrivningsklare pasienter liggende på RiT i påvente av et omsorgstilbud i Trondheim kommune. Dette er selvfølgelig en uakseptabel situasjon for pasienter, RiT og omsorgstjenesten i Trondheim.”  Intermediærenhet i sykehjem (2003) Fallpoliklinikk,/hukommelsespoliklinikk (2002) Praksiskonsulentordning Kartlegging av årsaker til innleggelse/utskrivning (2002) Døgnbemanning ved allmennlegevakten (2001) Kommunal sykehjemskoordinator med arbeidssted på RiT (2002) Innsatsteam i kommunen (2002)

18 Vi er stolte av…. Formelle avtaler På ulike ledernivå (topp og bunn) Avtalen – første gang 1994 – ny revisjon nå. Organiseringen Flere kliniske samarbeidsutvalg: –Overlege geriatri + kommunelege + stab. –Praktiske retningslinjer for samarbeid, særlig mellom sykehus og pleie- og omsorgstjenesten Kommunen har kontor på St. Olav –Bl.a. for å vurdere utskrivingsklare

19 Funksjonsnivå – vel så viktig som å fokusere på den medisinske tilstanden Fysisk –Gangfunksjon –Selvstendig til toalettet –Stell og påkledning –Selvstendig ved måltid –Naturlige funksjoner (mat/drikke inntak, avføring/vannlating) –Syn/hørsel Psykisk/sosialt Trygghet ! Kognitivt Hukommelse Orienteringsevne

20 Vi er stolte av (mer) …. Reelt samarbeid: Felles deltakelse i prosjekter. –Sykehuset er med i kommunens prosjekt om undervisningssykehjem og Øya helsehus. –Kommunen deltar i utvikling av sykehusvirksomheten (geriatri med mer) Intermediærenhet ved Søbstad sykehjem Lindrende behandling ved Havstein sykehjem

21 Vi er stolte av (enda mer) …. Vakthavende bakvakt tilgjengelig på telefon Ø-hjelp-poliklinikk Konferanseplikt ved innleggelse fra sykehjem Konferansemulighet ved alle innleggelser Fosen DMS

22 Fosen distriktsmedisinske senter Samarbeid for bedre helsetjenester… St. Olavs Hospital Fosen DMS 8 Fosen- kommuner

23 Fosen DMS - området Åtte kommuner med innbyggere som sokner til to helseforetak og fire sykehus ”Eiere”: Fosen- kommunene og St. Olavs Hospital Helse Midt-Norges pilotprosjekt

24 Fosen Distriktsmedisinske Senter Ørland spesialistpol.kl.: Avd. for O/E: Fosen Legevaktsenter Rissa: Kreftpoliklinikk nedlagt – jobbes med reorganisering (okt.07) Fosen Team/BUP: Psykiatrisk behandling for barn, ungdom og voksne med kontor tilknyttet flere Fosenkommuner Telemedisin Læringsnettverk Folkehelse Fosen Overvekstprosjekt  Kirurgi: 4 dgr. pr. mnd  Gynekologi:2 dgr. pr. mnd.  ØNH: 2 dgr. pr. mnd.  Audiograf: 100% stilling  Hudlege: 1 dag pr. mnd.  Lysterapi: daglig  Gastroenterolog: 1 dag pr. mnd.  Øyelege: 1 dag pr. uke  2 sykepleiere tilknyttet spesialistpoliklinikk  Dialyse (midlertidig stengt)  Digital røntgentjeneste  Norsk Helsenett (sikker informasjonstj.)  Avdeling for observasjon og etterbehandling

25 Identifiserte samhandlingskjeder/-prosesser i helsetjenesten Servise og støttetjenestene Den akuttmedisinske kjeden Den medisinske samhandlingskjeden Omsorgs- og rehabiliteringskjeden Den veiledede samhandlingen Kommune- helsetjenesten Kommune- helsetjenesten Spesialist- helsetjenesten Spesialist- helsetjenesten

26 Innsatsteam (ambulant rehabilitering i overgangsfaser) Slagbehandlingskjeden Behandlingskjede for demente PART/KART Vi prøver å snakke sammen på ledernivå Vi kjefter ikke på hverandre i mediene Vi tilstreber avtaler for gråsonene At det forskes på samhandling i Trondheim.. Vi er stolte av (enda mer) ….

27 Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt Felles kjennetegn: Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Hofteopererte Geriatriske pasienter Tidlig mobilisering, tidlig utskriving Med vante oppgaver i vante omgivelser Kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten Deltar i overføring til kommunen Aktiv i oppfølgingen Pasient- og pårørendeopplæring Pasientgrupper

28 Samhandling nytter!! Tiltak; Slagbehandlingskjeden i Trondheim (Indredavik) Akutt syke eldre med mange sykdommer (Saltveit) Intermediæravdeling (Garåsen) Dokumentert effekt; Redusert dødelighet Færre reinnleggelser Redusert behov for hjelp i hjemmet Oddsen er 3,6 større for å klare seg selv hvis sluttbehandling på Søbstad i stedet for på sykehuset

29 Vi er LITT stolte av … Somatiske pasienter Psykisk helsevern ca ca 9000 Sum ca ca 19000??..at antallet utskrivingsklare pasienter er redusert… …selv om vi har mye igjen ennå…

30 Intermediæravdelingen Søbstad sykehjem - viktige fokusområder Faste inntakskriterier Adekvat medisinsk oppfølging Kartlegging av funksjonsnivå og hjelpebehov Tett samarbeid mellom sykehus, forvaltningskontor, hjemmesykepleie, fastlege, nettverk/familie, Evaluering: Randomisert studie

31 Innleggelsesdiagnoser

32 Søbstadstudien Resultat 6 måneder etter innleggelse (BMC Public Health 2007;7:68)

33 Overlevelse 12 måneder Overlevelse Søbstad-gruppen: dager (95 % CI ) Overlevelse St.Olavs-gruppen dager (95 % CI ) p=0,03

34 Effekt på antallet korridorpasienter i St. Olavs Hospital 12 færre inneliggende pasienter/korridorpasienter i gjennomsnitt pr dag Årlige driftskostnader til intermediæravdelingen er for sykehuset 16 mill kroner lavere enn om tilsvarende ny kapasitet ble etablert i sykehuset (ekskl. kapitalkostnader).

35 Vi bør få mer ut av…. Nye modeller for samhandling Mer forskning på samhandling Mer forskning på hva som nytter i førstelinjen Praksiskonsulentordningen –Flere? –Større stillingsandeler? –Flere faggrupper?

36 Utvikling og implementering av behandlingsplaner Faglige retningslinjer Lokale forløpsplaner (protokoller) Prosessbeskrivelser Konsensus- eller forskningsbaserte kunnskaper knyttet til et definert problemområde (diagnose) Sammenbinding av aktiviteter og utforming av arbeidsflyt for lokal gjennomføring av et forløp Beskrivelse av informasjonsinnhold Beskrivelse av sentrale aktiviteter som inngår i faglige retningslinjer: Arbeidsoppgaver Aktører, mandat, kompetansekrav Definisjon av en pasientgruppe Inklusjons- og eksklusjonskriterier Individuelle behandlingsplaner

37 Sosial kontor Stønad, hjelpemidler Pasient Ambulante team Fastlege Sykehus Apotek Rehabilitering Hjemme- tjenester Ambulanse/ transport Elektronisk Individuell plan Web-løsning med rollespesifikk tilgang Samtykkehåndtering Samarbeid: –På tvers av fag og organisasjoner –Brukerdeltagelse Planprosessen: –Samordning og vedlikehold av planene –Avtalesystem –Internt sikkert meldesystem Individuelle planer på nett

38 Kjernejournalkonseptet

39 Faste medisiner Tabl Atenolol 50 mg1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og angina Ny resept/endring Dato: Rolle: Legevakt Navn: Stein Pille Faste medisiner Tabl Atenolol 25 mg1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og angina Tabl Furix 25 mg1 tablett daglig Vanndrivende Tabl Lipitor 20 mg1 tablett daglig Mot høyt kolesterol Tabl Albyl-E 75 mg1 tablett daglig Blodfortynnende Ved behov Tabl Imovane 7,5 mg1 tablett Ved søvnvansker Legemidler i bruk Oppdatert: Fastlegens legemiddelkort, og ny resept utstedt av legevakten Fastlege: Fredrik Bufast PasientKjernejournal Kari Normann Motbakken Trangsundet Pårørende Fastlege CAVE Allergi Blodtype Individuell plan Medisinkort Egenjournal Indeks DonasjonHeleskort gravide

40 Kommunikasjon om kronisk syke - “Call Centre” Andre tjenester Fastlege Trenings-og opplæringssent. Poliklinikk Hjemme- tjenester Sykehus Pårørende, frivillige Kontakt Vurdering Informasjon Veiledning Koordinering

41 Else, 80 år, fra Helgeland Alternative sykdomsforløp Bor alene og greier seg selv. Legges inn på sykehus pga svær hjertesvikt. Utskrives til hjemmet etter få dager, svikten er medikamentelt reversert Reinnlegges etter 4 dager pga fall (hypotensjon!). Har ligget en stund før hun ble funnet. Feber. Nyrebekkenbetennelse Utskrives til hjemmet med antibiotikakur + hj. spl Reinnlegges etter 1 uke med ”blodforgifting”. Hj. spl hadde ikke oppfattet at hun skulle ha medikamenter. Kritisk dårlig. Utskrives til sykehjem. Bor alene og greier seg selv. Legges inn på sykehus pga svær hjertesvikt. Svikten blir medikamentelt reversert i løpet av 4-5 dager Utskrives til forsterket sykehjemsavdelingen i kommunen Grundig vurdering av sykdom og funksjonsnivå av tverrfaglig team Klar målsetning for oppholdet i felles forståelse med Elses ønsker Reiser hjem etter 18 dager og fungerer like godt som før, tilsyn av hjemmesykepleien 1 gang per uke Entydig informasjon på plass hos fastlegen og hjemmesykepleien

42 Øya helsehus og St. Olavs Hospital


Laste ned ppt "Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i Trondheim Muligheter og begrensninger Kommuneoverlege Helge Garåsen, Trondheim kommune Samhandlingssjef."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google