Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Hva kan vi bruke meldesystemene til ? Anders Baalsrud Avdelingssjef ISE / Helsefaglig støtte Rikshospitalet HF ISE.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Hva kan vi bruke meldesystemene til ? Anders Baalsrud Avdelingssjef ISE / Helsefaglig støtte Rikshospitalet HF ISE."— Utskrift av presentasjonen:

1 Hva kan vi bruke meldesystemene til ? Anders Baalsrud Avdelingssjef ISE / Helsefaglig støtte Rikshospitalet HF ISE / HFS

2 ”Avvikssystemer” i norske sykehus Helse Nord RHF, alle HFDocmat (Ergo) Helse Vest RHF, alle HFSynergi (Pride) Helse Midtnorge RHF (alle HF)EQS (Extend) Helse Sør- Øst RHFFlere: UllevålSynergi (Pride) A- husSynergi (Pride) Helse InnlandetTQM Sykehuset Asker og BærumSynergi (Pride) Sykehuset ØstfoldSynergi (Pride) Sykehuset VestfoldTQM Sykehuset TelemarkTQM Sørlandet SykehusTQM Sykehuset BuskerudTQM RikshospitaletIKnowBase / Delta Ringerike SykehusTQM Psykiatrien i VestfoldEQS (Extend) Helse BlefjellTQM ISE / HFS

3 Avdeling Institusjonens kvalitetsutvalg (og ledelse?) Helsetilsynet ISE / HFS ?

4 Melde / register - ordninger Politiet, unaturlige dødsfall Helsetilsynet, spesialisthelsetjenestelovens §§ 3-3 og 3-4 Helsetilsynet, helsepersonellovens § 17 om forhold som kan medføre fare (”varslerparagrafen”) Helsetilsynet, helsepersonellovens § 34 (Melding om pasientskade i kommunehelsetjenesten, ikke iverksatt) Sosial- og helsedirektoratet, melding om feil ved medisinsk utstyr DsB: Hastemelding om avvikshendelse med elektromedisinsk utstyr SLV: Uventede bivirkninger MPE Hemovigilans MSIS Indikatorer Kliniske kvalitetsregistre

5 Hva kan vi bruke meldesystemene til ? Bidra til å oppfylle lov og forskrift Skape bevissthet om risiko (forutsatt god meldeaktivitet) Monitorere trender (kanskje) Avdekke sårbare områder (kanskje) Alt på bordet, åpenhet Å vise ledelsens engasjement Gi ”kvalitetsfolkene” et verktøy å leke med Øke sikkerhet ?

6 Guide- lines Audits Avviks- rapport- ering På- virkning av ressurs- og myndig- hets- personer Måling og incentiver Kata- strofer Hva er effektivt? ? Kilde: Marshall (omarbeidet) ISE / HFS

7 Sub standardStandard or better Volume Quality Anders Baalsrud March Quality improvement Research and development Patient safety Evidens based medicine

8 Noen basale definisjoner Sikkerhet = kontroll over farer for tap Tap = hendelsens uønskede konsekvenser Risiko = konsekvenser x en tidsfaktor

9 Man kan ikke måle risiko eller usikkerhet med meldesystemer Underrapportering Systemene rapporterer hendelser, i mindre grad konsekvenser og tidsforløp Konsekvenser kan oppstå lenge etter hendelsen Konsekvenser kan oppstå for andre enn pasienten selv Kliniske konsekvenser på aggregert nivå er vanskelig å måle

10 Hendelse Tap Årsaker og barriere- svikt

11

12 Hvem ? Hva ? Hvor ? Når ? Hvorfor ? Hvordan ? Konsekvenser? Lett tilgjengelige opplysninger: Vanskelig tilgjengelige opplysninger Avviksadministrasjon vs Taps- og årsaksanalyse

13 Uklare, manglende, ubrukelige, utilgjengelige Styring og disiplin Underrapportering, varslerproblematikk, utilstrekkelig analyse Språk, rekruttering, oppgavefordeling, rett person på rett plass, øvelse gjør mester, ekstravakter, medarbeidersamtale, Vaktsrapporter, prøvesvar, epikriser, booking Bemanning? Tungvinte arbeidsrutiner? Lege / sykepleier Lege / jordmor Underordnet / overordnet Nyansatte, ny teknologi, repetisjonsopplæring Penger og produksjon vs kvalitet ! Noen sikkerhetsarenaer Guidelines, K- dokumenter, retningslinjer Tilsidesettelse av retningslinjer? Manglende risikoforståelse? Personlig kvalitet? Informasjonsflyt, ”hand- off”? Arbeidspress? Rolleuklarheter? Svikt i opplæring? Ledelsesfokus? IKT Sikkerhetskultur? Funksjonalitet? Brukerkompetanse? Regelverk?

14 Kultur Global Hele virksomheten er organisert rundt sikkerhet Proaktiv Vi arbeider med de problemer vi finner Kalkulerende Vi har systemer som fungerer Reaktiv Vi prioriterer sikkerhet hver gang det skjer en ulykke Patologisk Alt er greit så lenge vi ikke blir tatt for det ISE / HFS

15 Reporting of safety events, organizational effects Serious events All events Behavioral / cultural change (risk awareness) Planned efforts Time Reported safety events Introduction of reporting routines ISE / HFS

16 Drivere og bremsere Ildsjelene Entusi- astene Hoved- feltet Røkla Subben Source: Rogers 2.5%13.5%34% 16% ISE / HFS

17 Hvordan få suksess med meldesystemer ? Kvittering til melderen med takk Informere melder og berørte om hva meldingen brukes til Sørge for at melderen, mikrosystemet eller ledelsen opplever at meldingene skaper merverdi Gode prosessanalyser med vekt på systemforhold betyr bedre rettssikkerhet og arbeidsmiljø for helsepersonellet Topp faglighet, vise at man forstår helsepersonellets situasjon Belønne god meldeaktivitet Nedtone juridiske problemstillinger Involvere toppledelsen i store saker og aggregerte tall Kostnader – KPP Osv.

18 Var handlingen i tråd med intensjon? Bruk av rusmiddel eller legemiddel? Bevisst overtredelse av sikkerhets- prosedyrer? Bestått substitu- sjons- test? (2) Tidligere usikre handlinger? Ble resultat som planlagt? Sykdom? Sabotasje, skadeverk etc Rus- misbruk Gal / ulovlig medika- mentbruk Var prosedyrer tilgjengelige, anvendbare, adekvate og korrekte? Mulig grov uansvar- lighet System- utløst over- tredelse Mulig uakt- somhets- feil System- feil Hendelig uhell, men trening eller rådgivning er nødvendig Hendelig uhell Mangel på trening, seleksjon eller erfaring? Ja Nei Ja Nei (1) In James Reason: Managing the Risks of Organisational Accidents, Ashgate 1997,p 209 (2) Neil Johnstons substitution test. Flight Deck, Spring 1995, pp Diagram for vurdering av ansvar ved usikre handlinger (1)

19 Fentanyl skin depot hrs Morphine Combined opioid effect Asphyxia risk level Blood opioid level Tid En liten hverdagserfaring

20 Ventilatoreksempelet En sykepleier skal rense luftveiene på en pasient tilkoblet ventilator, skrur av alarmen og frakobler pasienten. Etterpå kobles pasienten tilbake på ventilatoren og pasienten forlates. Men alarmen er avskrudd og ventilatoren har ikke funksjonalitet med et signal som kvitterer for avskrudd alarm. En vakker dag er tilkoblingen utilfredsstillende, og en pasient forlates med utilstrekkelig ventilasjon og med avskrudd alarm. Årsak 1: Sykepleieren. Tiltak: Medarbeidersamtale etc. Årsak 2: Lokal organisering. Tiltak: Opplæring, innskjerping / endring av retningslinjer, øvelser, merking Årsak 3: Gammel ventilator med utilfredsstillende sikkerhetsteknisk funksjonalitet. Tiltak: Ombygging av sykehusets ventilatorer av samme type slik at kvitteringssignal tilkobles alarmfunksjonen. Kassering, innkjøp av nye ventilatorer. Årsak 4: Bruk av utilfredstillende ventilatorteknologi i norske sykehus. Tiltak: Varsling til det nasjonaleMTU-miljøet og til DSB. Kontakt med leverandør(er). Regelverk for sikkerhetsdesign ved MTU i Norge, evt. internasjonalt.

21

22 Systemer for avvikshåndtering i helsetjenestene TilsynssystemetTilsynssystemet KlagesystemetKlagesystemet Det kompenserende systemDet kompenserende system Det lærende systemetDet lærende systemet Systemer som skaper faktiske resultater, helst målbare i en eller annen formSystemer som skaper faktiske resultater, helst målbare i en eller annen form

23 Patient safety reporting systems Health care services Input: Collecting, classification and analysis of data on patient safety events from the health care Output: Production and distribution of learning information to the health care

24 WHO Draft Guidelines for Ad verse Event Reporting and Learning Systems Anbefalinger fra WHO, blant annet: Non – punitive (blameless) Non – punitive (blameless) Uavhengig Uavhengig Anonymitet – pseudonymitet Anonymitet – pseudonymitet Analytisk Analytisk Tilgang på ekspertise Tilgang på ekspertise Tilbakelevering av læringsinformasjon Tilbakelevering av læringsinformasjonwww.who.int.patientsafety

25

26 Thinking that you know when in fact you dont is a fatal mistake Bertrand Russel Unpopular Essays, 1950


Laste ned ppt "Hva kan vi bruke meldesystemene til ? Anders Baalsrud Avdelingssjef ISE / Helsefaglig støtte Rikshospitalet HF ISE."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google