MOTIVERENDE INTERVJU SVOLVÆR 4.JUNI 2009

MOTIVERENDE INTERVJU SVOLVÆR 4.JUNI 2009
Ann-Heidi Nebb psykologspesialist Kompetansesenter rus, Nord-Norge

MOTIVERENDE INTERVJU (MI)
Veier til endring – hva er virksomt ? Hva er motiverende intervju -grunnleggende prinsipper Endringsarbeid Ambivalens – MI’s begrepsmessige anker Aktivering av pasientens deltakelse – selvmotiverende utsagn Kommunikasjon – og lytteferdigheter Motstand

BOKTIPS Rollnick, Miller & Butler;
Motivational Interviewing in Health Care. Helping Patients change behavior, 2008 Miller & Rollnick; Motivational Interviewing, 2002 (siste versjon) Peter Prescott & Tore Børtveit; Helse og atferdsendring, 2004 Tom Barth, Tore Børtveit og Peter Prescott; Endringsfokusert rådgivning, 2003 Duncan & Sparks; I fellesskap for endring Ulvestad, Henriksen, Tuseth & Fjeldstad; Klienten – den glemte terapeut (2007)

VEIER TIL ENDRING – BASERT PÅ FELLESFAKTORER
Hva er virksomt ?

VIRKSOMME FAKTORER I BEHANDLING
Refleksjon: Tenk på ditt eget arbeid, og spesielt på de klientene som har oppnådd bedring Hva er det som virker i den behandlingen du gir? Hva sier klientene dine til deg om hva de liker ved de samtalene som du har med dem?

HVA ER VIRKSOMT ? Behandlingsforskning indikerer at effekt av psykoterapi ikke har bedret seg til tross for 100 år med teoretisering og forskning. Antall terapimodeller har vokst fra 60 til mer enn 250 (siden midten av 60-tallet). De fleste forskningsdata viser at de ulike behandlingstilnærmingene oppnår omtrent samme resultat Ingen klar forskjell i effekt hvis du sammenligner erfarne og ”ferske” terapeuter”, eller sammenligner ulike profesjoner Forskjellen mellom ulike tilnærminger kan altså ikke forklare effekten som psykologisk behandling faktisk har. Spørsmålet er da hvilke felles faktorer / likheter mellom de ulike tilnærmingene som forklarer suksess.

GODE NYHETER! Forskning viser at kun 1 av 10 klienter ikke gjør fremgang i terapi En gj.sn. behandlet klient har det bedre enn 80% av ubehandlet utvalg Effekt av terapi varierer mht. unike kvaliteter ved klienten, unike kvaliteter ved terapeuten og unike kvaliteter ved kontekst behandling skjer i – med andre ord HVEM og HVOR, er bedre til å predikere effekt enn HVA.

FORSKNINGSFAKTA (Lambert, 1992 & 2003)
Fire fellesfaktorer – de endringsskapende faktorene som er felles for all terapi uansett teoretisk forståelse og metode Klientrelaterte faktorer; Utholdenhet, åpenhet, tillit, optimisme, sosial støtte, religiøst fellesskap % Relasjon; klientens oppfatning av relasjonen, enighet om mål og oppgaver 30% Placebo/håp/forventning; 15% Struktur/modell/teknikk; den fremgangsmåten som er særegen for en bestemt form for behandling % Klientrelaterte forhold Viktige livshendelser, sosial støtte, samt indre faktorer som egostyrke Terapeutisk relasjon / allianse. Samarbeidet pasient –behandler. Pasientens opplevelse av alliansen viktigst. Behandlers erfaring og holdning.Emosjonelle bånd. Enighet om behandlingsmål og innhold. Håp og forventning til behandlingen. Pasientens viten om at han / hun er i behandling Metode Innholdet i behandlingsprogrammet. Intervensjonene ”The dodo bird verdict” – domsavsigelse hentet fra Alice in Wonderland ”alle har vunnet, og alle må få premie”.

FORSKNINGSFAKTA (Lambert, 2003*)
Dette passer godt overens med hvordan erfarne klinikere faktisk praktiserer – med gradvis redusert identifisering med én spesifikk tilnærming jo lenger de har arbeidet Erfarne terapeuter plukker fra ulike tilnærminger for å skreddersy behandling til karakteristika ved hver enkelt klient. *Bergin & Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change ” (Lambert, Garfield & Bergin, 2003):

FORSKNINGSFAKTA - RELASJON
Hele 47% av de som begynner i behandling avbryter behandlingen ved at de slutter å komme 2 faktorer kan hjelpe oss å forutsi om klienten fortsetter i terapi og behandlingen er vellykket: Klientens vurdering av relasjonen Klientens opplevelse av at det skjer framgang tidlig i behandlingsprosessen Kontinuerlig feedback fra brukeren (relasjon og framgang i behandlingen) - øker sjansen med 65% for at resultatet skal bli vellykket

BEHANDLINGSEFFEKT - MI
Motiverende Intervju (MI). (Hettema, Steele & Miller; metaanalyse fra 2005,) MI forut for behandling: Lengre behandlingsforløp enn de som ikke fikk tilbud om MI forut for behandlingen Øker virkningen av behandlingen, også ved oppfølging. MI som enkeltstående intervensjon Viser best effekt ved misbruk uten for store negative konsekvenser Der vanlige sosiale strukturer er inntakt

BEHANDLINGSEFFEKT - MI
Generelt – størst effekt på pasienter som ansees å være umotiverte og avvisende til endring – eller de som overveier endring. MI for pasienter som har truffet sin beslutning – her kan ambivalens utforskning føre til økt usikkerhet om beslutningen Om selvmotiverende ytringer: ”Jeg skulle ønske, jeg burde, jeg er nødt til” predikerer ikke i seg endring. Utelukkende forpliktende valg i form av ytringer som ”jeg vil, jeg skal”, sees å ha sammenheng med endret atferd

Oversette forskningsresultater til klinisk praksis gjennom å;
Bruke klientens endringsteori som utg.pkt. for å velge teknikker og integrere ulike terapimodeller. ALTSÅ enighet om MÅL og VEI i terapi. Eks. Hester & Miller – AA vs læringsbasert tiln. ”Det er generelt mye lettere å overtale folk til noe fornuftig som de har oppdaget selv, enn å tilby dem noe som andre har kommet på” (Pascal) Terapeuter må være sensitive for risikoen for at deres egen vurdering av relasjonen er annerledes enn klientens – må AKTIVT jobbe for å få frem klientens perspektiv. Oppnå gyldig og pålitelig feedback vedr. klientens opplevelse av prosess og effekt av behandling.

VEIER TIL ENDRING Å FORSTERKE KLIENTFAKTORENE
Fokuser på endringer (annerledes, nøkkelord, unntakene) Lytt etter klientens mestringsfortellinger (egen holdning/innstilling, plass til hele bildet, de andre fortellingene) Anerkjenn klientens bidrag til endring (utdype endring, positive endringer tilskrives egne handlinger) Ta i bruk klientens verden (støttespillere, aktiviteter – lytt og vær nysgjerrig på hva de har !)

VEIER TIL ENDRING Å FORSTERKE ALLIANSEFAKTORENE
Gi klienten honnør for at de er aktive og deltar i behandlingen. Tilpass deg klientenes forståelse av hva som er en god relasjon (Observer reaksjoner, vær fleksibel, anerkjennende) Aksepter klientens mål som de er Formuler alle planer og oppgaver sammen med klienten. Tilpass deg klientens endringsteori (klientens tanker om hva som må skje for at den situasjonen som har gjort at de har kommet i behandling, skal bli løst – deres forståelse og holdninger)

VEIER TIL ENDRING Å FORSTERKE FORVENTNINGSFAKTORENE
Ha tro på klienten, på deg selv og arbeidet ditt, og på at endring er mulig (gi åpent uttrykk for forventninger og tro) Orienter terapien mot en bedre framtid (drømmer / mål, hjelpe dem til å skape en slik forestilling) Framhev klientens opplevelse av å ha personlig kontroll (øker evne til å takle utfordringer og tilpasse seg)

VEIER TIL ENDRING Å FORSTERKE METODEFAKTORENE
Bruk modeller for å skape struktur og mål (tilpasset klientens mål og preferanser –emosjon/kognisjon –eks. Hjelp til å sette fokus ) Bruk metoden til å forandre din egen forståelse, ikke til å gjøre deg opp din egen mening om klienten (endre metode dersom fremgang uteblir) Bruk teknikk som et verktøy for å forsterke effekten av fellesfaktorene

UTFORDRINGEN Å bruke vår kliniske kompetanse, ferdigheter, erfaring og autoritet til å lede pasienten til ønsket endring - uten å presse frem endringer gjennom overtalelser … og lignende Eks; ”lite hjelpsom konsultasjon i beste mening” Lege; forutsetter motivasjon, overtalelse v/ ekspertens logikk, handling nå, frustrasjon/skuffelse, vedsetter ikke de små steg Pasienten; Defensiv, motsetter seg endring, hjelper forstår ikke hans kamp, mindre motivert Hvorfor gikk denne konsultasjonen så galt; Argumentene for endring kom ut gjennom feil munn. Legen; jeg vet hva som er best for deg, så du burde gjøre som jeg sier. Pasienten; Det virker ikke som om du forstår så jeg gjør det jeg vil. BEGGE: Vi kommer ikke noen vei¨,… i alle fall ikke på en stund. MEN, det er ikke MIN feil.

STOP,ASK & LISTEN Husk alltid at:
Det er aldri det tilbudet vi ”gir” som er det tilbudet pasienten ”får”.. Det er det tilbudet pasienten opplever at hun får og i praksis (aktivt deltar i og finner meningsfullt/ verdifullt nok) som hun faktisk kan nyttiggjøre seg og ha utbytte av i lengden HVIS TID – KORT REFLEKSJON OM LÆRINGSUTBYTTE

HVORFOR ENDRING UTEBLIR
Folk endrer seg ikke på tross av overveldende bevis på at status quo ikke er noen god løsning. Vanlige antakelser om hvorfor endring uteblir: Pasienten ser ikke problemet. Løsning: ”Jeg må gi henne innsikt” Pasienten forstår ikke problemet. Løsning: ”Jeg må gi han kunnskap/informasjon” Pasienten vet ikke hvordan. Løsning: ”Jeg må gi henne ferdigheter” Pasienten bryr seg ikke. Løsning: ”Jeg må skremme han”.

MOTIVERENDE INTERVJU ”inter-view”
DEFINISJON: En klientorientert, førende (målrettet) metode for å fremme indre motivasjon for endring - ved å utforske og løse ambivalens gjennom kommunikasjon

Definisjonen bit for bit
Klientsentrert eller personsentrert – det er de individuelle bekymringene og perspektivene som er i fokus. Det er en grunnleggende måte å være sammen med – og for personer. En førende eller målrettet metode – selektiv respons til det som sies – i den hensikt å løse ambivalens, og iverksette endring. En tilnærming som fremmer kommunikasjon som vekker naturlig endring Løfter frem personens indre motivasjon for endring – det finnes alltid elementer av motivasjon i et menneske, og at slike elementer kan styrkes gjennom empatisk kommunikasjon. En nysgjerrig, empatisk og veiledende utforskning av ambivalens– dens mening og konsekvenser.

GRUNNLEGGENDE PRINSIPPER
”Korrigeringsrefleksen” Vi tror vi vet hva som er til det beste for andre mennesker – spesielt når det er jobben vår ! Miller & Rollnick 2002 Vi synes å ha et innebygget ønske om å sette ting i system / på rett plass.. Når vi ser at noe er på skakke eller i uorden, vil vi fikse det.

Utmerket logikk vinner ikke argumentasjoner Hjelpsomhet - er bare et spørsmål om perspektiv Vår genuine entusiasme til å hjelpe mennesker å endre seg – kan noen ganger hindre oss i å være til hjelp Viktig å dempe trangen til å si hva som er riktig Ved å forsvare seg – holdes folk tilbake i status quo

Nøkkelen til hjelpsomhet er å gjøre ambivalens forståelig Mennesker endrer seg selv; vi kan bare hjelpe Endring krever vedvarende hardt arbeid, selv om målet er ønsket

MOTIVERENDE INTERVJU GRUNNHOLDNING
Ansvaret for å ta valg og gjennomføre endring ligger hos klienten Respekt for individets autonomi til å ta VALG. Endring kommer innenfra, og kan ikke påføres utenfra. Fokus på klientens egne mål og verdier

MOTIVERENDE INTERVJU – HOVEDPRINSIPPER
UTTRYKKE EMPATI Ikke dømme, kritisere eller beskylde Lytte med respekt er helt grunnleggende. Uttrykke et ønske om å forstå pasientens perspektiv Å akseptere folk som de er - fremmer endring Bygger en god terapeutisk allianse og støtter klientens selvfølelse – øker sannsynligheten for endring

UTVIKLE DISKREPANS Få dem løs fra ambivalensen Argumenter for endring bør komme fra klienten Viktigheten av endring – sett opp mot verdier og mål av betydning Gapet må ikke være for stort

RULLE MED MOTSTANDEN Unngå diskusjoner, press og tvang Ikke argumenter for endring Motstanden kommenteres ikke direkte Tilby ny informasjon og nye synsvinkler – avklar om det er greit Motstand er et signal på at en kan endre tilnærming Motstand er et resultat av dialogen – og er behandlers ansvar – Ikke en egenskap ved klienten

RELASJONELLE BEGREPER
Eksempler: MOTSTAND er ikke mulig uten at noen DYTTER BAGATELLISERING er ikke mulig uten at noen ALVORLIGGJØR BENEKTNING er ikke mulig uten at noen SYNLIGGJØR

UNDERBYGGE MESTRINGSTILLIT Et menneskes tro på egen evne til å gjennomføre og lykkes med noe er en viktig motivator Klienten, ikke terapeuten har ansvar for å velge og gjennomføre endringen Terapeutens tro på klientens evne til å gjennomføre endring – kan bli en selvoppfyllende profeti

MESTRINGSTILLIT – TRO PÅ EGEN EVNE TIL Å GJENNOMFØRE ENDRINGER
Påvirker sannsynligheten for at en person forsøker seg på endring, hans utholdenhet i sine forsøk og om han lykkes til slutt (Bandura, 1997) Tiltroen til egen mestringsevne påvirkes av tidligere erfaringer kan – kan ikke – konflikt; oppstår i spenningsfeltet mellom personens syn på egen mestringsevne - og den opplevde vanskelighetsgraden til oppgaven.

HVORDAN OG HVORFOR SKJER ENDRING – puslespillbrikker
Spontan endring – skjer hele tiden.. Behandlingen fremmer en naturlig endringsprosess Korte intervensjoner – kan trigge endring (allianse?) Doseeffekten – like god effekt av lange/korte forløp, poliklinikk/institusjon (alkohol). Polikliniske pasienter viser størst endring i drikkemønster de første to ukene av behandlingen. Tro & håp – både klientens (mestringstillit) og behandlers tro på endring er en god prediktor for at endring faktisk skal finne sted

Allianse / relasjon – drop-out raten variere mer med behandler enn metoden. Bestemte behandler egenskaper korrelerer med gode resultat. Eksempelvis ”accurate empathy” – kvalifisert reflekterende lytting som tydeliggjør og forsterker pasientens egne erfaringer og meninger Venteliste – Liten endring i ventetiden, dersom en ikke aktivt jobbet på egen hånd før inntak. ”Endringssnakk” (Change-talk) – Hva som sies om endring er viktig. Utsagn som reflekterer motivasjon og forpliktelse til endring – predikerer endring

En måte å sette puslespillets brikker sammen på er – å tenke MOTIVASJON som grunnlaget for endring…. Motivasjon predikerer endring Motivasjon påvirkes av interpersonlige og intrapersonlige faktorer Motivasjon påvirkes av spesifikke intervensjoner

READY, WILLING & ABLE Willing – viktigheten av endring. ”I morgon, trur eg!” Utvikle diskrepans (selvregulerings teori) mellom nåværende situasjon og personlig mål. Hvis lite viktig – motstand eller benektning Able – Overbevisning om å være i stand til å endre. ”jeg skulle ønske jeg kunne..” Ved økt diskrepans og endring oppleves som viktig vil en lete etter mulige metoder for å få til endring. Ved manglende utveier – benektning, rasjonalisering og projeksjon Ready – Prioritering. ”Joda, men ikke nå!”. Nedprioritering forteller oss at noe annet er viktigere.

HVA ”TRIGGER” ENDRING Egen interesse Viktighet Verdsatt
En aksepterende atmosfære som bygger opp om personens gjennomføringsevne og gjør det tryggere å gjøre nye erfaringer – ”mestringstillit”

AMBIVALENS: MI’s begrepsmessige ANKER
Sameksistensen av motstridende og uforenelige følelser og holdninger - og den spenningen som oppstår som en konsekvens av dette. ”Jeg må, men jeg vil ikke”

AMBIVALENS – ”ankeret”
”Jeg vil ikke, men jeg vet at jeg må gjøre det…” Jeg må gjøre noe med det en gang, men ikke i dag…” Jeg vet ikke om jeg klarer deg, men jeg må prøve…” Jeg skal gjøre det, men jeg ser ikke helt vitsen med det…”

MOTIVASJONSKONFLIKT; Når motivasjonen trekker i flere retninger – det er ambivalens ULIKE KONFLIKTER (approach-approach, avoidance-avoidance, approach-avoidance, dobbel..) HVA BESTEMMER UTFALLET når vi hører oss si motstridende ting; ’Høyere stemmer’ dominerer ’svakere stemmer’ - Pippi (selvkontrollsprinsippet)

Ubehaget knyttet til ambivalens kan føre til en utsettelse av beslutningen for en tid. Styrken på ambivalensen er knyttet til konsekvensene av valget Iboende i rusmidlers virkemåte er både det gode og det onde

Få øye på ambivalensen Erkjenne at man er ambivalent. Det er en normal del av den menneskelige natur og av all endring/utvikling (akseptere) Utforske ambivalensen; evnen til å mestre, motivasjon for endring, beslutningstaking Gi ambivalensen hjelpsomme navn Gjennomarbeide ambivalensen Ambivalens og beslutninger Argumentasjonsfellen (kommer…) Å snakke med TVILEREN

TO VIKTIGE FORHOLD REAKTANS; En teori om frihet og kontroll
Brehm & Brehm (1981) Når ens autonomi blir truet, vil folk forsøke å reetablere sin evne til å bestemme selv. ”Dytt meg, og jeg skal dytte tilbake, selv om jeg taper, vil det at jeg prøver få meg til å føle meg bedre.” Å forstå ambivalens gir en alternativ måte til det å oppfatte folk som umotiverte Folk er alltid motivert for noe Hvis du møter argumenter for den ene siden av ambivalensen vil du forsøke å balansere opp med tanker eller argumenter for den andre siden.

TO VIKTIGE FORHOLD SELV-PERSEPSJON (Bem, 1972)
Når jeg hører meg selv snakke, så blir jeg klar over hva jeg tror på – og jeg blir overbevist fordi jeg SA det. Da MÅ det være sånn ! ”Jeg har vært så stresset i det siste. Jeg takler det bedre når jeg kan ta meg en røyk!” Denne uttalelsen kan hindre atferdsendring

AMBIVALENS KONKLUSJON; forsøk på å gi løsningen, fører som oftest til at pasientene blir defensive og .. OG GJØR ENDRING MINDRE SANNSYNLIG SÅ HUSK INVITER IKKE TIL BRYTEKAMP, MEN TIL DANS

MOTIVASJON Påvirkes av interpersonlige forhold
Utvikler seg i interpersonlige kontekst Når vi starter behandling – forutsetter vi ofte at motivasjon for endring er der. Å utforske og fremme motivasjon til endring er en behandleroppgave

MOTIVASJON Utvikle diskrepans – ingen diskrepans, ingen motivasjon
Klienten skal argumentere for endringen, ikke behandleren K & B har komplementære roller Danse – ikke bryte. Å kunne føre, nesten uten at det synes – det handler om å være lydhør, svare på innspill og være fantasifull

MOTIVASJON Når min atferd ikke er i samsvar med : Mitt verdisystem
Min selvrespekt Mine ideal som menneske. Da oppstår det en diskrepans- et manglende samsvar- som må gjenopprettes. Første skritt er å bli ambivalent. Ambivalens gjør endring mulig 48

MOTIVASJON SELVMOTIVERENDE UTSAGN: ”Markører” på at vi er på rett spor
Motivasjon; hvorfor endring er ønskelig eller nødvendig Fremgangsmåte; Hvordan skal endringene skje Beslutningstaking; Når skal den skje Mestringstillit; Hvilken tiltro har man til å gjennomføre den konkrete endringen.

MOTIVASJON Changetalk / selvmotiverende utsagn øker sannsynligheten for endring Jo sterkere utsagn, jo større sannsynlighet for endring Bør øke fra begynnelse av samtaler til slutten Forpliktelse til en beslutning eller plan øker sannsynligheten for endring MI øker forekomsten av changetalk Eksempler: ønsker, evne, grunner, behov, forpliktelse, målrettet aktivitet, tar steg

KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER
Bevisst bruk av kommunikasjon – og lytteferdigheter har en sentral plass i MI. For å bygge en god arbeidsrelasjon Teknikk for å påvirke til endring. Brukes selektivt og målrettet til å forsterke og fremheve tendenser til endring Åpne spørsmål Lytte reflekterende Bekrefte og støtte Oppsummeringer: en sammenfatning av to eller flere momenter av det klienten har sagt Fremme selvmotiverende utsagn

NIVÅER AV REFLEKSJON; eksempel: ”Jeg må gjøre noe med drikkingen” Gjentakelse (papegøye): ”…gjøre noe” Synonym: ”…slutte å drikke” Refleksjon av underliggende mening: ”…alkoholbruken fører med seg en del problemer” Refleksjon av følelser: ”…følgene av å fortsette i samme spor skremmer deg”

MOTIVERENDE INTERVJU Å raffinere stilen som innebærer å ”guide” pasientene Informere ved tillatelse og mulighet Lytte med et formål – lytte etter endringsfokuserte ytringer (change talk)

Pasientens språk er deler av puslespillet – deres utsagn synliggjør hvor rede de er til å endre atferd. Lytt inngående, til hva pasientene forteller oss – det kan hjelpe oss; til å forstå deres dilemma. til å forstå vår mulighet til å hjelpe

BEHANDLINGSRESPONS – MULIGE FELLER
Spørsmål – svar fellen Terapeuten argumenterer for endring Antar ekspertrollen Kritiserer, klandrer og bidrar til skyldfølelse Sett merkelapper Hastverk Jeg vet best hva som er bra for deg… ØKER MOTSTAND

ENDRINGSFOKUSERTE YTRINGER – ET UTTRYKK FOR MOTIVASJON OG MESTRING
Utløses ved å spørre direkte om problemer, bekymringer, intensjoner, fremgangsmåter og tiltro til egen mestringsevne. Uttrykk for opplevelse av problemet – Hva er det som får deg til å tenke at dette er problematisk for deg? Hvilke mindre gode ting har du opplevd i tilknytning til røykingen, alkoholmisbruket osv.? Hva har det hindret deg i din livsutfoldelse? Hvorfor ser du behov for forandring? Osv.. Uttrykk for bekymring Du har nevnt en del ting som ikke er så bra med … På hvilken måte bekymrer dette deg ? Osv.

ENDRINGSFOKUSERTE YTRINGER – ET UTTRYKK FOR MOTIVASJON OG MESTRING
Ønske og intensjon om å gjøre forandringer Hvordan ser du på det å gjøre forandringer? Hvilke bestemmelser holder du på å ta ? Hva skal være neste steg? Osv.. Planer og fremgangsmåter Det ser ut som du sitter litt fast i dette. Hva må forandre seg? Hvordan vil du gå frem? Hva vil være til hjelp? Hva slags praktiske knep har du? Osv… Tiltro til egen mestringsevne – håp og tro Dersom du skulle bestemme deg for å forandre atferden, hva taler for at du skal klare å gjennomføre det? Hvordan ser du på mulighetene til å få til forandring?

MOTSTAND En naturlig motkraft
Motstand er et komplisert fenomen, årsaker finnes både hos pasienten og rådgiveren – eller i samspillet En definisjon: ”tanker, følelser og atferd hos pasienten som hindrer at han deltar aktivt i sin egen naturlige endringsprosess” MI’s hovedprinsipp er å ”rulle med motstanden” – aksepterer pasientens motforestillinger og unngår konfrontasjon v/uenighet

MOTSTAND NYTTIG Å UNDERSØKE HVA PASIENTEN HAR MOTSTAND MOT -HVA ER DE USIKKER PÅ? Å erkjenne at noe er et problem Å være bekymret over problemet (er det så stort og viktig som andre vurderer det) Å vite at en har problemer og være bekymret, men ikke beslutte seg for noe Å søke behandling Å ikke følge råd fra behandleren

FIRE BESKYTTELSESSTRATEGIER -MOTSTAND
Benekting og bagatellisering Benekting er når personen enten ikke ser at det foreligger et problem, eller når han ser problemet, men nekter bevisst for at det foreligger. Dette skjema sier at jeg er avhengig av alkohol. Det kan jo ikke stemme. Jeg kan slutte å drikke akkurat når jeg vil Bagatellisering er når alvoret i problemet reduseres i forhold til det de fleste mener. Det er ikke meg som er problemet. Hvis jeg drikker, er det bare fordi mannen min ikke bryr seg nok

MOTSTAND - FORTSETTELSE
Rasjonalisering Finne de gode unnskyldningene. Rettferdiggjør sin problematiske atferd ved å hevde at den er nødvendig, rasjonell eller fornuftig Eksempler: ” Med alt stresset på jobben er det ytterst nødvendig å slappe av med en røyk innimellom”. ”Så lenge sosialkontoret ikke forstår at de må betale gjelda mi, er det ikke noe vits i at jeg gjør noe med drikkinga mi

Opprør – aktiv protest Vender det negative ved atferden utover. Projeksjon og eksternalisering. Protesterer aktivt på den måten informasjonen blir gitt på, eller overfor den personen eller instansen som gir denne informasjonen. ”.. De andre er mye verre..” ”Hva vet du om å behandle rusproblemer? Hva vet du om rusing? Hvor lenge har du jobbet i feltet?”

Resignasjon Vender det negative innover. Oppgitthet og resignasjon. ”jeg er ikke noe verdt, kan ingenting, vet ingenting” Mangler tiltro til at de kan gjøre noe med problemet. Blir overveldet og fastlåst

MOTSTAND- bruk av refleksjon
Enighet med en vri: P: Som regel går det greit når jeg drikker. Bare av og til blir det for mye. T: Når drikking så sjelden er et problem, er det ikke lett å vite om en skal gjøre noe med den. Reformulere slik at noe positivt blir negativt: P: selv om jeg drikker like mye som vennene mine, blir jeg aldri overstadig. T: Du kan drikke like mye som vennene dine uten å bli like beruset. Det gode med det er at du ikke mister kontrollen så lett. Det mindre gode er at du har økt toleranse for alkohol. Underdrivende refleksjon: P: Jeg må slutte å drikke. Jeg har ikke råd til dette lenger. T: Drikkingen går litt ut over økonomien..

MOTSTAND- bruk av refleksjon
Skifte fokus: P: Jeg er ikke alkoholiker. T: Du tenker ikke på deg selv som alkoholiker. Merkelapper er kanskje ikke det viktigste. Viktigere er å se på hvordan alkohol virker på godt og vondt, på deg og ditt forhold til omgivelsene. Understreke personlig kontroll og mulighet for valg: P: Jeg kommer aldri til å slutte å drikke. T: Beslutningen om å endre på alkoholvanene er din. Akkurat nå er det vanskelig å tenke seg et liv uten alkohol.

INVESTERING Grad av investering – hva er optimalt for våre klienter?
Grunner for høy grad av investering. Eksempel: få klienten til å ta urinprøver. Antakelse –bedre kort –og langsiktig effekt av tiltak Dersom klienten nekter, må jeg bruke energi på å overbevise han eller henne Dersom klienten nekter, så sier det noe om meg som behandler (mislykket??)

INVESTERING Når investeringsgraden er HØY Mulige konsekvenser:
Klienten vil forsøke å ”please” behandleren Hva er de langsiktige implikasjonene? Klienten er i aktivt opprør/opposisjon ”du skjønner ikke hvor ille det er … jeg hater deg..”

INVESTERING Grunner for lav grad av investering v/ urinprøvetaking
Klientens langsiktige resultat er bedre dersom han / hun blir gitt mulighet til å velge, under forutsetning av at beslutningsgrunnlaget er oversiktlig Klientens autonomi ivaretas og verdsettes Endringsprosessen er dynamisk (frem og tilbake) – motstand er normalt Klientens beslutning sier ikke noe om meg som behandler

INVESTERING Hva skjer når investeringsnivået er lavt
Gir behandleren mulighet til å være på samme side som klienten, når de diskuterer fordeler og ulemper ved urinprøver Gjør det mulig å snakke om – og være oppmerksom på klientens bekymring / redsel - skifte av fokus, ikke utelukkende på urinprøvene

ANSVAR Terapeutens ansvar er å:
Bruke kunnskap om kliniske fenomener, slik at pasientens kunnskap om seg selv vokser frem Være tydelig på sin ekspertise og dens begrensninger Legge til rette for at pas får mulighet til å bruke kunnskapen om seg selv som oppleves som god Oppmerksom på måten vi snakker sammen på – pas kan se nye muligheter Gi rom for pas egen stemme, og kan skille denne fra russtemmen

ANSVAR Pasientens ansvar er å:
Komme frem med sin spesifikke kunnskap slik hun/han opplever den her og nå. Bringe inn i behandlingen hva som er sentrale tema for dem Være åpen om rusproblemet Gi tilbakemelding til terapeuten om hvordan terapeuten bidrar til å hjelpe pasienten til å endre seg selv.

ENDRINGSPROSESSEN – EN FASEMODELL OVER ENDRING PROSCHASKA / DICLEMENTE
Inngang Ignorering Overveielse Tilbakefall Midlertidig utgang Valg Vedlikehold Varig utgang Handling

IGNORERINGSFASEN (FØROVERVEIELSE)
Manglende problemopplevelse! Det er ikke slik at de ikke ser løsninger. Det er heller slik at de ikke ser problemet !! Lite mottakelig for informasjon Lite innstilt for endring Positive konsekvenser oppleves som større enn de negative. Det er gjerne slik at andre opplever problemet i større grad. Endring kan skje hvis det foreligger et ytre press, men endringen er svært ustabil og sannsynligheten er stor for at personen faller tilbake til gamle vaner hvis det ytre trykket opphører

IGNORERINGSFASEN Pasienten er preget av terapeutisk distanse, og er ofte tvunget, dersom de kommer i behandling Når en skal søke å bevege en person videre i endringsprosessen er det viktig å kjenne til hvilke beskyttelsesstrategier han/ hun bruker. De resignerte må møtes på en annen måte enn en som er i aktivt opprør. Å ignorere kan også sees på som et valg. De har en preferanse mot å opprettholde sin atferd. Den viktigste strategien for å bevege en ignorerer, er å bevisstgjøre om atferdens negative sider

OVERVEIELSESFASEN Pasienten har nå en problemopplevelse og opplever så vel de positive som de negative konsekvensene Informasjonssøkende. Er usikker på hvor stort problemet egentlig er, og for hvem Ambivalens. Vurderer gevinst og pris opp mot hverandre. Skal – skal ikke. Vil – vil ikke. Avventende. Store skiftninger i atferd / tanker og uttrykk for motivasjon.

OVERVEIELSESFASEN Etter ein rangel (Jacob Sande) I morgon vil eg byrja eit nytt og betre liv, trur eg. Eg skal aldri gå på fylla meir og skjera folk med kniv, trur eg. (…) Ja, i morgon skal eg byrja på den gode veg, som sagt, trur eg, taka striden upp mot kjøtet og heile develsmakt, trur eg. Men i dag lyt det få vera, for eg er so spøkje tyrst at eg mest må ha eit ølkrus til å læske meg på fyrst, trur eg.

OVERVEIELSESFASEN Feller i overveielsesfasen. Tankemønstre som låser overveieren fast i sin atferd og stopper opp. Søken etter 100% sikkerhet Venter på det magiske øyeblikket (Når ferien er over ..) Ønsketenkning (drikke som andre folk..) For tidlig handling (slutter hver nyttårsaften, begynner igjen dagen etter ..)

VALGFASEN En forpliktende beslutning om endring i nær fremtid. (”skifter gir”, fra tanke til handling) Fastsetter dato eller tidsfrist for når forandringen skal begynne Små atferdseksperiment Aktiverer personlige ressurser og søker etter fremgangsmåter, hjelpemidler og støtte hos andre. Mer mottakelig for råd Denne fasen er av kort varighet

VALGFASEN HJELP TIL Å FREMME BESLUTNING OM ENDRING:
Stor oppsummering – rekapitulering av status Nøkkelspørsmål Tilbud om råd/veiledning Skriftlig plan for endring Oppsummere grunner for endring & plan for endring Få bekreftelse

VALGFASEN ENDRINGSPLAN Endringer jeg vil gjøre:
De viktigste grunnene til å gjøre dette: Følgende skritt planlegger jeg å ta: Andre personer kan hjelpe meg på følgende måter: Jeg vil kunne vite at planen min virker dersom: Noe som kan skape vanskeligheter for meg er :

HANDLINGSFASEN En positiv og optimistisk fase
Endringen er synlig for andre først i denne fasen Opphør eller reduksjon i den negative atferden Aktiv bruk av mestringsstrategier Tankemessige Atferdsmessige Positiv forsterkning Positive tilbakemeldinger fra andre

HANDLINGSFASEN Betydningen av mestringstillit (self-efficacy).
Tiltro til egen mestringsevne har innflytelse på en rekke aspekter ved endring: Hvorvidt en person i det hele tatt vil forsøke seg på endring Hvorvidt endringsforsøket lykkes I hvilken grad man er utholdende når man møter motgang Fortsatt ambivalens

HANDLINGSFASEN Feller i handlingsfasen
For dårlig forberedelse og planlegging Mangelfull eller for liten variasjon i mestringsstrategiene. For liten investering i endringene Gjentar mestringsstrategier som en tidligere ikke har lykkes med Overordnet mål i denne og neste fase: Å automatisere endringene – at de blir naturlige og en del av klientens vanlige liv.

VEDLIKEHOLDSFASEN Iverksatt handling er ikke fullført eller varig handling. Konsolidering Selv med positive opplevelser av endringen, er det ikke bare medvind Konstant kamp mot risikosituasjoner, impulser og fristelser. Vedlikehold av motivasjon Hindre tilbakefall. Dette krever utholdenhet, oppmerksomhet og tro på langsiktige resultater. Lære av tilbakefallene Livsstilsendring

TILBAKEFALL Tilbakefall er vanlig i forbindelse med endringsforsøk
Over 80 % av de som forsøker å slutte å røyke, begynner igjen i løpet av et par måneder I gjennomsnitt tar det fem alvorlige sluttforsøk før man klarer å slutte for godt. Størst fare for tilbakefall i den første tiden etter iverksettelse av endringen.

TILBAKEFALL Motløsheten kan melde seg – endring krever aktiv innsats og mye arbeid over lang tid Risikotanker; var endringen faktisk nødvendig ? Ønskelig ? Behov for å møte disse tankene på en fornuftig og avvæpnende måte, som gjør at endringen fortsetter Tilbakefall kan både forebygges, begrenses og mestres.

ENDRINGSARBEID Endring foregår på to plan
Det tankemessige Det handlingsmessige Endring blir stadig mer omfattende utover i endringsprosessen Bygge motivasjon og utforske ambivalens Motivasjonen må stadig fornyes utover i endringsprosessen, bl.a i lys av tilbakevendende ambivalens Bevisstgjøring - en ”følgesvenn” fra begynnelse til slutt Igangsetting av endring (mer avgrenset)

FORPLIKTENDE BESLUTNINGER
Tidspunkt Viktighet Prioritering Planlegging Innstilling til å være utholdende En grunn til at beslutninger mangler bindende tyngde, er utilstrekkelig bearbeidet ambivalens

ET GODT MÅL ER S-M-A-R-T
S – for spesifikt M – for målbart A – for akseptabelt R – for realistisk T – for tidfestet

MI – UNGDOM & UNGE VOKSNE (Miller W & Rollnick)
Rasjonale: Utvikle autonomi og individuasjon – krever utforsking. Ambivalens er vanlig. Krever en terapeutisk stil som er respektfull og avvæpnende, anerkjenner valg og ambivalens og der en ”jobber” med motstanden, ikke mot. Ansvar for endring er klart definert Vektlegger fleksibilitet og valg (egne mål) Tidlig intervensjon Behandling Skadereduserende tilnærming

KLINISKE HENSYN Skille egen rolle (hjelper) fra andre voksenroller Kontrakt (implisitt). Avklare motstridende mål – være åpen og utforskende; er det grunnlag for noe felles ? Forsiktig og utprøvende tilnærming Feedback gitt med varme og på en ikke dømmende måte – heller enn å reflektere motstand

KLINISKE HENSYN Når selv åpne spørsmål besvares med ”vet ikke”: Vær forberedt på å bevege deg med denne formen for motstand Skape struktur ved å informere Ja / nei svar – gir retning på samtalen Utforsk og støtt personlige mål, selv om de er perifere eller motsatt av formålet ved intervensjonen. Bruke et ikke dømmende språk; ditt valg, din atferd, din risiko – heller enn problem

OPPSUMMERING Motiverende tilnærming kan benyttes ved alle behandlingsstadier og innenfor rammen av ulike terapeutiske modeller

MOTIVERENDE INTERVJU SVOLVÆR 4.JUNI 2009

Liknende presentasjoner

Presentasjon om: "MOTIVERENDE INTERVJU SVOLVÆR 4.JUNI 2009"— Utskrift av presentasjonen:

Liknende presentasjoner

Om prosjektet

Tilbakemelding

Logg inn

Logg deg på via sosiale nettverk:

MOTIVERENDE INTERVJU SVOLVÆR 4.JUNI 2009

Liknende presentasjoner

Presentasjon om: "MOTIVERENDE INTERVJU SVOLVÆR 4.JUNI 2009"— Utskrift av presentasjonen:

Liknende presentasjoner

Om prosjektet

Tilbakemelding