Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Årsaksanalyse av kranhendelser Fase 2, perioden 2000 – 2004 Svein Olav Drangeid 10. mai 2005.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Årsaksanalyse av kranhendelser Fase 2, perioden 2000 – 2004 Svein Olav Drangeid 10. mai 2005."— Utskrift av presentasjonen:

1 Årsaksanalyse av kranhendelser Fase 2, perioden 2000 – 2004 Svein Olav Drangeid 10. mai 2005

2 Bakgrunn En videreføring (fase 2) –Fase 1 utført av RCC på vegne av OD i 2000 Inngår som en del av innsatsen for å oppnå sikrere løfteoperasjoner –ref. St.meld. nr. 7, ( ), kapittel 4.13 Kran- og løfteoperasjoner. Resultatet fra prosjektet skal brukes i nødvendig forbedringsarbeid

3 Målsetting Kartlegge og analysere årsaks- sammenhenger (samme som fase 1) Tilpasse årsaksanalysen til et MTO- perspektiv Presentere enkelte av resultatene som en sammenhengende 10-års trendperiode

4 Hovedkonklusjon I fase 1 i perioden –Antallet rapporterte alvorlige hendelser (røde og gule) først økende og deretter stabil I fase 2 i perioden –Tydelig nedadgående trend –Antall registrerte alvorlige tilløp- og ulykker var på sitt høyeste i 2000 og er frem til 2004 redusert med ca 75 %.

5 Hovedkonklusjon Til tross for den positive trenden har det likevel skjedd tre dødsulykker som er direkte knyttet til kran- og løfteoperasjoner –I tillegg har det vært flere hendelser med alvorlig personskade. I hele 10-årsperioden som omfattes av fase 1 og 2 har det vært seks dødsulykker –Fire av disse med offshorekraner, en med personellvinsj og en i forbindelse med blindløft med arbeidsvinsj. Viktig å bevare fokuset på kranløft som en risikabel arbeidsoppgave

6 Hovedkonklusjon Årsaksbildet for røde og gule hendelser viser en tydelig trend –utilstrekkelig planlegging, mangelfullt vedlikehold og mangelfull kompetanse som de viktigste bakenforliggende årsakene –Generelle forbedringstiltak bør derfor primært fokusere på disse områdene, hvor de har størst mulig verdi, men tilpasses til de enkelte innretningers behov. Resultatene for faste og flyttbare innretninger viser få forskjeller på et helhetsnivå

7 Overordnet trend i hele 10-års perioden

8

9 Ptils Prosjektorganisering Ptils styringsgruppe Sigurd Førsund –Prosjektansvarlig Svein Anders Eriksson –Prosjektmedarbeider, Fagleder logistikk/beredskap Olav Hauso –Prosjektmedarbeider Frode Lima-Eriksen –Kontraksansvarlig

10 Scandpowers prosjektorganisering Scandpowers prosjektgruppe Svein Olav Drangeid –Prosjektleder Jan Skriver –Analyseansvarlig Bjørn Vidar Grande –Databaseansvarlig Scandpowers referansegruppe Oddvar Hjellum –Vice President (ansvarlig avdelingsleder) Ove Silkoset –Sjefingeniør (ulykkesgransking) Agathe Holmefjord –Overingeniør (MTO-analyse)

11 Avgrensninger Avgrenset til løfteoperasjoner utført med offshorekraner på innretninger og mellom innretninger og fartøy. Løfteoperasjoner med andre typer kraner og løfteinnretninger om bord er holdt utenfor.

12 Omfang Hendelsesdata fra alle operatørene –Databasene fra operatørene inneholder også rapporter fra de boreentreprenørene

13 Rapporten inneholder bla. a. Nye trender og dominerende årsaks- sammenhenger i fase 2 Sammenhengende presentasjon av enkelte av hendelsesdataene for fase 1 og fase 2 Systematisk oversikt over de viktigste forbedringstiltakene som er iverksatt av næringen i fase 2 Forslag til områder for næringens kontinuerlig forbedring og ledelsesfokus

14 Dataformat og dataoverføring Data var forutsatt oversendt på et format som kunne importeres elektronisk til prosjektets database –Har vært en utfordring

15 Datafangst Forsøkte først med et bredt søk –en definert liste (ca. 10 stk.) av søkeord for søk i tittel og beskrivelsesfelt –arbeidsoperasjon = kranoperasjon Avgrenset deretter søket sterkt –søkeord: kran / crane –arbeidsoperasjon = kranoperasjon

16 Antall rapporterte hendelser I alt er det rapportert hendelser –Av disse er 4787 hendelser kontrollert (31.6% av rapporterte). –Dette omfattet alle ”røde” og ”gule” hendelser, samt et representativt utvalg av ”grønne” hendelser 3033 av de utvalgte hendelsene ble funnet å være relevante med hensyn til offshorekraner –Dette utgjør 63.4 % av de hendelsene som er sjekket.

17 Årsakskategorier Årsakskategoriene i denne analysen er basert på den seneste tids forskning innen ulykkesgransking –Basert på erfaringer Scandpower selv har gjort blant annet fra involvering i analyser av kranulykker Årsakskategoriene som ble benyttet i fase 1 (som i hovedsak var strukturert som i ”Synergi”) var ikke basert på et MTO-perspektiv. Årsakskategoriene i de fleste av dagens hendelsesdatabaser har begrenset verdi som grunnlag for analyse i et MTO-perspektiv.

18 Direkte årsaker Menneskelige M1Konsentrasjonssvikt M2Feil arbeidsutførelse M3Kommunikasjonssvikt M4Prosedyrebrudd Tekniske T1Utilstrekkelig design eller ergonomi T2Feil eller mangel på utstyr / materiell / verktøy

19 Bakenforliggende årsaker Organisatoriske O1Mangelfull kompetanse O2Prosedyrekvalitet / -eksistens O3Utilstrekkelig planlegging O4Utilfredsstillende arbeidsledelse O5Mangelfullt vedlikehold O6Organisasjons- og ledelsesprioritering O7Mangelfullt arbeidsmiljø (omgivelser)

20 Resultater fra fase 2 – Direkte årsaker I de etterfølgende figurene kan man se hvor hyppig de ulike direkte årsakene er registrert og hvordan disse fordeler seg på bakenforliggende årsaker –Søylene for de røde og gule hendelsene er basert på alle hendelsene som er registrert –I søyene for de grønne er alle utvalgene som har vært gjennomgått summert sammen.

21 Direkte årsaker – Alle innretninger - Røde

22 Direkte årsaker – Alle innretninger - Gule

23 Direkte årsaker – Alle innretninger - Grønne

24 Resultater fra fase 2 - Bakenforliggende I de etterfølgende figurene kan man se hvor hyppig de ulike bakenforliggende årsakene er registrert og hvordan disse fordeler seg på direkte årsaker –Søylene er for de røde og gule hendelsene basert på alle som er registrert –For de grønne er alle utvalgene som har vært gjennomgått summert sammen

25 Bakenforliggende – Alle innretninger - Røde

26 Bakenforliggende – Alle innretninger - Gule

27 Bakenforliggende – Alle innretninger - Grønne

28 Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende årsaker I et helhetsperspektiv er det følgende bakenforliggende årsaker som utgjør hovedparten: –Mangelfull kompetanse (O1) –Utilstrekkelig planlegging (O3) –Mangelfullt vedlikehold (O5) Disse er generelle og dekker alle de direkte årsakene –Det er derfor vanskelig å identifisere hvilke tiltak som vil ha den største effekten på de enkelte direkte årsakene –For å kunne avgjøre det må man se på sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende årsaker ut fra spesifikke årsakskombinasjoner (For eksempel M1-O1).

29 Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende årsaker Analysen av sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende årsaker er basert på hvor stor innflytelse de bakenforliggende årsakene har på hver direkte årsak. Analysen deler resultatene opp i tre deler –Høg = % –Middels = % –Lav = 0-36 %

30 Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende årsaker Direkte årsaker til alvorlige hendelser Tilhørende bakenforliggende årsaker til alvorlige hendelser Feil arbeids-utførelseMangelfull kompetanse (40 %) Mangelfull planlegging (40 %) ProsedyrebruddMangelfull arbeidsledelse (43 %) Mangelfull kompetanse (26 %) Feil/mangler ved utstyrMangelfullt vedlikehold (94 %) Mangelfull organisasjons/ledelses- prioritering (20 %) RØDE OG GULE HENDELSER Hver direkte årsak har flere bakenforliggende årsaker. Tallene i parentes angir hvor stor innflytelse de bakenforliggende årsakene har på hver direkte årsak.

31 Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende årsaker Alle hendelser Direkte/bakenforliggendeO1O2O3O4O5O6O7 M1 Konsentrasjons-svikt M2 Feil arbeids-utførelse M3 Kommunikasjons- svikt M4 Prosedyrebrudd T1 Utilstrekkelig design og ergonomi T2 Feil eller mangler på utstyr etc

32 Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende årsaker Røde og gule hendelser Direkte/bakenforliggen de O1O2O3O4O5O6O7 M1 Konsentrasjonssvikt M2 Feil arbeidsutførelse M3 Kommunikasjonsvikt M4 Prosedyrebrudd T1 Utilstrekkelig design og ergonomi T2 Feil eller mangler på utstyr etc

33 Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende årsaker Røde og gule hendelser Tabellen viser en merkbar sammenheng mellom direkte og bakenforliggende årsaker for: –Feil arbeidsutførelse (M2) og Mangelfull kompetanse (O1) –Feil arbeidsutførelse (M2) og Utilstrekkelig planlegging (O3) –Prosedyrebrudd (M4) og Utilfredsstillende arbeidsledelse (O4) –Utilstrekkelig design og ergonomi (T1) og Organisasjons- og ledelsesprioritering (O6) –Feil eller mangler på utstyr etc. (T2) og Mangelfullt vedlikehold (O5) Tiltak anbefales innen: –Kompetanse –Planlegging –Arbeidsledelse –Organisasjons- og ledelsesprioritering –Vedlikehold

34 Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende årsaker Grønne hendelser Direkte/bakenforliggendeO1O2O3O4O5O6O7 M1Konsentrasjonssvikt M2Feil arbeidsutførelse M3Kommunikasjonsvikt M4Prosedyrebrudd T1Utilstrekkelig design og ergonomi T2Feil eller mangler på utstyr etc

35 Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende årsaker Grønne hendelser Man ser et noe annet årsaksbilde enn for helhetsbildet og for de røde og gule hendelsene. Det finnes to gjengangere: –Feil arbeidsutførelse (M2) og Utilstrekkelig planlegging (O3) –Feil eller mangler på utstyr etc. (T2) og Mangelfullt vedlikehold (O5) I tillegg kommer to nye årsakskombinasjoner: –Konsentrasjonssvikt (M1) og Mangelfull kompetanse (O1) –Feil arbeidsutførelse (M2) og Mangelfullt arbeidsmiljø (O7) Sammenhengen mellom Utilstrekkelig design og ergonomi (T1) og Organisasjons- og ledelsesprioritering (O6) blir av mindre betydning. Tiltak anbefales innen: –Kompetanse –Planlegging –Arbeidsmiljø –Vedlikehold

36 Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende årsaker Samlet vurdering Ut fra de tre analysene er det tydelig at to årsaks- kombinasjoner spiller en rolle både for røde, gule og grønne hendelser: –Feil arbeidsutførelse (M2) og Utilstrekkelig planlegging (O3) –Feil eller mangler på utstyr etc. (T2) og Mangelfullt vedlikehold (O5) Feil arbeidsutførelse og Feil eller mangler på utstyr etc. utgjør også de største gruppene av direkte årsaker. –Det er derfor primært på de bakenforliggende årsakene til disse at tiltakene bør rettes for å oppnå et best mulig resultat.

37 Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende årsaker Samlet vurdering For røde og gule hendelser finnes i tillegg: –Feil arbeidsutførelse (M2) og Mangelfull kompetanse (O1) –Prosedyrebrudd (M4) og Utilfredsstillende arbeidsledelse (O4) –Utilstrekkelig design og ergonomi (T1) og Organisasjons- og ledelsesprioritering (O6) Årsaken Mangelfull kompetanse opptrer ikke bare i forbindelse med Feil arbeids­utførelse –men er en bakenforliggende årsak som opptrer med en jevn og relativ høg fordeling i prosent (>20) for nesten hver menneskelig direkte årsak. –Er av stor relevans da den bidrar ved å gi løftepersonellet en bedre innsikt i den risikoen som finnes og de muligheter som eksisterer med hensyn til å rette opp feilhandlinger.

38 Sammenhengen mellom direkte og bakenforliggende årsaker Samlet vurdering For grønne hendelser kommer i tillegg to årsakskombinasjoner: –Konsentrasjonssvikt (M1) og Mangelfull kompetanse (O1) –Feil arbeidsutførelse (M2) og Mangelfullt arbeidsmiljø (O7) Kompetanse er beskrevet allerede. Mangelfullt arbeidsmiljø relaterer seg til mange ulike faktorer –Det kan være et spørsmål om vind, vær, støy, lys eller psykososiale elementer –Selv om dette er et viktig punkt er det vanskelig å rette noen generelle tiltak mot arbeidsmiljøet da det vil være ulike faktorer som spiller inn på forskjellige innretninger.

39 Anbefalte tiltak – Mangelfull kompetanse Mangelfull kompetanse kan ha flere ulike årsaker –Forbedringstiltak kan derfor komme i forskjellige formater Behov for trening finnes i prinsippet innen to hovedområder; –krav til arbeidsutførelse –risikoforståelse

40 Anbefalte tiltak - Prosedyrer Kranløftprosedyrer er ofte beskrevet på et relativt detaljert nivå –Prosedyrene er likevel sjeldent utarbeidet sammen med involvert personell –Ofte ikkeevaluert ut fra et Human Factors perspektiv (brukervennlighet) Slik involvering og evaluering er tiltak som kan –redusere muligheter for feilforståelse av innholdet –gi det utførende personell eierskap til prosedyren og derved økt sannsynligheten for at prosedyren blir etterlevd.

41 Anbefalte tiltak - Planlegging Kranløft er primært rutineoppgaver som utføres uten større planlegging og risiko­analyser i forkant Et forbedringspotensial i bruken av formaliserte risikoanalysemetoder –SJA eller mindre formelle 'timeouts Et forbedringspotensial i forbindelse med logistikken dvs. bruken og utnyttelsen av forsyningsbåtene. –Tidspress og unødig arbeid kan forårsakes av dårlig planlegging –Det er viktig at de på land som jobber med logistikken har forståelse for, og tar hensyn til forholdene på innretningene.

42 Anbefalte tiltak – Organisasjons og ledelsesprioritering Relaterer seg til viljen i organisasjonen til å –kjøpe moderne, brukervennlige kraner –vedlikeholde eller modernisere gamle kraner. Bør ha bedre analysegrunnlag før nye kraner kjøpes eller gamle kraner moderniseres Forbedringspotensial med hensyn til signalene som kommer fra ledelsen med hensyn til prioriteringer –viktig rolle som forbilder i organisasjonen –sender signaler til det utførende personellet om prioriteter

43 Anbefalte tiltak - Arbeidsmiljø Generelle tiltak innen denne kategorien er vanskeligere å identifisere Kranløft foregår hele året utendørs og påvirkes derfor av årstidenes variasjoner, type av arbeid som utføres, forholdet mellom ansatte og kontraktører osv Tiltak med hensyn til arbeidsmiljøet må derfor rettes mot innretningsspesifikke problemstillinger, da generelle tiltak kan være av begrenset verdi.

44 Anbefalte tiltak - Sammendrag Anbefalingene er ingen fullstendig liste Menneskelige feilhandlinger dominerer de direkte årsakene –Tiltak bør rettes om menneskelige feilhandlinger og det som forårsaker dem Industrien har innsett dette, og dette var også årsaken til at den operasjonelle industristandarden NORSOK R-003N ble grunnleggende revidert –Målet var å øke sikkerheten ved løfteoperasjoner –Standarden stiller klare krav på alle områdene som er drøftet ovenfor.

45 Næringens tiltak i perioden Petroleumstilsynet –Prioritering i tilsynet –OMHEC –Innspill til opplæringssystemet Samarbeid for sikkerhet –NORSOK R-003N –Operasjonelt og Teknisk Fagutvalg (OTF) Kranteknisk forening Fagopplæring i kranfaget Dokumentert sikkerhetsopplæring Kransimulator for offshorekraner

46


Laste ned ppt "Årsaksanalyse av kranhendelser Fase 2, perioden 2000 – 2004 Svein Olav Drangeid 10. mai 2005."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google