Tre alvorlige hendelser i perioden siden 1.9.03 Sikkerhetsforums møte den 11.12.03.

Presentasjon om: "Tre alvorlige hendelser i perioden siden 1.9.03 Sikkerhetsforums møte den 11.12.03."— Utskrift av presentasjonen:

1 Tre alvorlige hendelser i perioden siden 1.9.03 Sikkerhetsforums møte den 11.12.03

2 Presentasjonens innhold  Balder: Glykol og gassutslipp under høyt trykk 26.10.03  Scarabeo 5: Alvorlig nesten ulykke ved øvre rørhåndteringsarm den 2.9.03  Heidrun: Alvorlig klemskade på boredekk 10.10.03

3 Glykol/gasslekkasje fra tørketårn på Balder 26.10.03

4 Hendelsesforløp  Under feilsøking på en i nivåtransmitter løsnet et tetningselement under høyt trykk (70 bar)  Som en del av feilsøkingen ble elektronikkdelen skrudd av proben. Dette er en hurtig kobling som er designet for å kunne demonteres uten å trykkavlaste utstyret den er montert i.  Når elektronikkdelen er tatt av proben, kommer en låsemutter til syne.  Låsemutteren ble skrudd opp med en tang.  Tetningselementet i proben løsnet under 70 bars trykk og for ut av proben, etterfulgt av glykol og gass.  500 l glykol, 0,1 kg/s gass, 18kg gass totalt

5 26.10.03 Gasslekkasje på Tørketårn  Potensielle konsekvenser :  Teknikeren kunne lett ha blitt truffet av tetningselementet i hodet – med fatale følger.  Nivåtransmitteren kunne ha stått i gass/kondensatfase dette ville ha medført HC utslipp på 1,5 kg/s  Direkte årsak Instrumentteknikeren fjernet låsemutter som holdt tettingselementet på plass mens der var trykk på 70 bar under dette.

6 26.10.03 Gasslekkasje i tørketårn  Bakenforliggende årsaker Det er levert feil utstyr i forhold til bestillingsordre Dokumenter fra leverandør er ikke sjekket, men signert ut og godkjent Leveransedokumentasjon iht. krav er ikke levert Operasjonsmanualen er levert ett år etter bestilling og leveranse av utstyr Ikke tilstrekkelig opplæring på dette utstyret Arbeidserfaring er kommunisert som sannhet og ikke sjekket mot fakta Detaljerte tegninger og dokumentasjon er ikke forespurt og fremskaffet etter tidligere feil med transmitterne En har ikke analysert treningsbehovet for denne type transmittere Ikke tilstrekkelig spesifisering av teksten i arbeidstillatelsen I alle ledd ble jobben oppfattet som en rutinemessig kalibrering av transmitterens elektronikkdel

7

8

9 Alvorlig nesten ulykke ved øvre rørhåndteringsarm Scarabeo 5 den 2.9.03

10 Hendelsesforløp  En boredekksarbeider var oppe i boreriggen ved øvre rørhåndteringsarm, for å fjerne en gitterrist på armen. Høyden var 27 meter, han er sikret med fallsikring.  Rørhåndteringsutstyret blir satt satt i gang mens boredekksarbeideren er i området.  Han ser at øvre arm begynner å beveger seg mot ham. For å unngå å bli truffet forsøker han å hoppe ned på en arbeidsplattform under seg.  Fallsikringen låser seg å hindrer ham i å hoppe, slik at han ble hengende med hode og overkropp over løpeskinnene mens øvre arm beveger seg mot ham.  Han roper og skriker slik at det oppfattes av folk nede på boredekk, som får stoppet rørhåndteringsarmen.

11 Potensiell konsekvens  Boredekksarbeideren var sekunder fra å bli klemt i hjel (delt i to)  Han ble ikke fysisk skadet

12 Direkte årsaker  Mangelfull avstengning og testing  Feil ventil ble stengt  Boredekkarbeider trodde øvre arm var avstengt fra operasjon  Verifikasjon av korrekt nedstengning ble ikke utført  Mangelfull kommunikasjon  Hydraulikmekaniker og tårnmann holdt på å reparere nedre arm, var ikke klar over at boredekksarbeideren var sendt opp i tårnet  Dårlig kommunikasjon på radio  Manglende bekreftelse på at arbeidet på øvre arm kunne starte  Opplæring Mangelfull opplæring på utstyret og kjennskap til modifikasjoner

13 Bakenforliggende årsaker  Manglende bruk av HMS verktøy og planlegging  Manglende merkning av utstyret  Modifikasjoner av utstyret, uavsluttede oppgaver fra ombyggingsjobb vår 2003 og mange feil  Manglende forståelse for bruk av HMS verktøy i organisasjonen  Arbeidsituasjonen:  Stress pga problemer med brønnen og BOP, og forestående jobb  Kontrakt med nedetid utover 20 timer medfører store utgifter for Saipem, mannskapet er kjent med dette.  Omfattende omorganiseringer i Saipem, Scarebeo 6 i opplag

14 Alvorlig klemskade ved rotasjonsbord Heidrun den 10.10.03

15 Hendelsen  En casingtang skal klargjøres for løft opp fra gulvet, vekt 4 t.  Kjettingskrevet har visning i forhold til løftet på grunn av at manipulator arm ikke kan trekkes tilstrekkelig tilbake, dette får casingtangen til å rulle langs skinnegangen hen mot borestrengen  En boredekksarbeider ble klemt mellom casing tang og borerør som sto i rotasjonsbordet da han skal assistere løftet  Han klemmes men klarer å vri seg fri  Han rapporterer på forespørsel fra boresjef og boredekksarbeider om smerter i magen, men disse avtar ganske raskt, han velger å arbeide videre

16 Hendelsen  Jobben fortsetter, etter noen tid kontakter en kollega den skadde for spørre hvordan det går, han føler seg nå kvalm og blir igjen oppfordret til å gå til sykepleier  Etter hvert føler han seg uvel og kontakter boresjef, han får da beskjed om å oppsøke sykepleier – dette er 2,5 timer etter ulykken  SAR helikopter rekvireres. Opereres i land for indre blødninger 4 timer og 50 minutter etter ulykken.  Opererende lege vurderer at utfallet kunne vært fatal om pasienten ikke var blitt operert tidsnok

17 Statoils granskningsgruppe anbefaler  En av flere anbefalinger fra Statoils granskningsgruppe er  Vurdere slutt på premiering av skadefri hverdag, da det kan virke mot sin hensikt og føre til vegring mot å oppsøke medisinsk behandling  Kommentar  På Heidrun skjedde det en dødsulykke i 1999. Denne skyldes indre blødning etter at en person ble klemt mellom fingerbord og øvre arm.