Alvorlige hendelser i perioden –

Presentasjon om: "Alvorlige hendelser i perioden –"— Utskrift av presentasjonen:

1 Alvorlige hendelser i perioden 11.12.03 – 24.02.04
Presentert på Sikkerhetsforums møte den

2 Presentasjonens innhold
Gasslekkasje Valhall PCP Alvorlig ulykke Transocean Searcher Ptils gransking av helikopterhendelser Brev til næringen om varsling og melding

3 Gasslekkasje Valhall PCP

4 Bilde fra ventil m/smørenippel

5 Hendelsesforløp Ventiltekniker skulle smøre 20” seksjoneringsventil
Lekkasje oppsto etter demontering av endelokk kl 1753 Prøvde å sette på endelokk, måtte gi opp pga gass og temperatur Løp til SKR for å varsle Områdetekniker sjekket lekkasje og bekreftet til SKR SKR iverksatte ESD 2 kl 1806 og det ble gitt ordre om mønstring Trykkavlasting fullført 1824 Deluge utløst kl pga strømkutt POB klar kl 1846

6 Konsekvenser Ingen personskader Utslipp beregnet til 0,018 kg/s
Tapt produksjon

7 Direkte årsaker Utett smørenippel
Smørenippel holdt ikke tett mot prosesstrykk (378 psig) Ikke avdekket hvorfor nippel ikke holdt tett Ingen synlige mekaniske defekter på fjær, kule eller sete

8 Bakenforliggende årsaker
Utsettelse av utskiftingsprogram for smørenipler BP hadde identifisert svakheter og planlagt utskifting i 2001/2002. Oppgave nedprioritert Arbeid på trykksatte systemer Etablert praksis med å smøre under trykk avviker fra instrukser Sikkerhetsmessig klarering Arbeidstillatelse gitt, men den omfattet kun kaldt arbeid og omfattet ikke åpning av HC-systemer

9 Håndtering av fare- og ulykkessituasjon
Det tok 13 minutt fra SKR fikk informasjon til ESD 2 ble iverksatt ESD 2 ble aktivert, men SKR var ikke kjent med at trykkavlastning måtte aktiveres i tillegg Personelloversikten var ikke komplett før etter 46 minutter Mangelfull loggføring. Hendelsesforløp ble ikke dokumentert som forutsatt i styringsforskriften § 18 om innsamling, bearbeiding og bruk av data og § 19 om registrering, undersøkelse og gransking av fare og ulykkessituasjoner

10 Identifiserte svakheter
Nippeltypen skulle vært skiftet ut i en kampanje for ca. to år siden En gammel type nippel ble satt inn etter at ny og forbedret type var tilgjengelig på innretningen Det utføres smørejobber på trykksatte system, med kun en enkel kuleventil som barriere Det er uklare prosedyrer og instrukser for smøring av ventiler Jobben var ikke tilstrekkelig planlagt ut fra hvilke feilscenarier som kunne oppstå SKR har brukt 13 minutter på å iverksette ESD 2 og har ikke hatt tilstrekkelig oversikt til å trykkavlaste rett område Personelloversikten var ikke komplett før etter ca 46 minutter

11 Alvorlig ulykke ved øvre rørhåndteringsarm
Transocean Searcher

12 Sett fra URA operatørs posisjon. Ca 4 meter over fingerbordet

13 Sikt fra manrider winch operatør posisjon

14 Hendelsesforløp (forenklet)
Boredekksarbeider ble løftet opp i boretårn i ridebelte for å åpne manuell elevator ”Tool box talk” pr. radio og ”Buddy Check” ble utført før arbeidet startet Under arbeidet ble boredekksarbeideren bedt om å rette en feil på fingerbordet (på vei ned igjen) Ingen spesielle tiltak ble iverksatt ifb med dette Da boredekksarbeideren var på fingerbordet ble øvre ”rackingarm” brukt til å flytte et ”stand” borerør og han ble klemt mellom armen og borerør

15 Konsekvenser Klemskade i skulder Sendt til land for undersøkelse
Fraværskade

16 Direkte årsaker (foreløpig)
Mangelfull planlegging og ledelse på boredekk Mangelfull kommunikasjon Mangelfulle kommunikasjonsrutiner (beskjed bekreftelse) Ledelse ved endringer

17 Bakenforliggende årsaker (foreløpig)
Alternative metoder for å unngå bruk av ridebelte ikke vurdert ”Løfteleder” ikke utpekt Ridebelte oppgaver betraktes som standard Vedlikehold av fingerbord Manglende identifisering av risiko blant de involverte

18 Håndtering av fare- og ulykkessituasjon
Svikt i varslingsrutiner både hos Statoil og Transocean Ptil ble varslet pr. telefon etter 12 timer – skriftlig varsel mottatt etter 16 timer

19 Gransking av helikopterhendelser

20 Oppgaven Begrunnelse for oppgaven: Styringsforskriften § 19
Gransking gjennomføres i samarbeid mellom LT og Ptil Omfatter følgende hendelser: Ringhorne, uanmeldt landing Ringhorne, nær uanmeldt landing Transocean Searcher, stag på hale hektet i nettet på helidekket

21 Granskingen har til hensikt å klargjøre
det faktiske forløpet og konsekvensene av hendelsene avvik som foreligger fra krav, framgangsmåter og prosedyrer menneskelige, tekniske og organisatoriske årsaker hvilke barrierer som har sviktet, årsaker til barrieresvikt og eventuelt hvilke barrierer som burde ha vært etablert hvilke tiltak som bør settes i verk for å hindre tilsvarende fare- og ulykkessituasjoner

22 Likelydende brev om varsling og melding

23 Bakgrunn for brevet enkelte operatører verken varsler eller melder ihht OF §11 manglende varsling av fare- og ulykkessituasjoner som under ubetydelig endrede omstendigheter kunne ha ført til………. for sen varsling, kan ta timer og opp mot døgn balanse mellom varsling og melding er stort sett OK manglende varsling/melding kan hindre tilsynsmyndigheten i å utføre sine arbeidsoppgaver og kan vanskeliggjøre likebehandling