Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Ocean Vanguard 1 2003-2004 Program for oppgradering av OV før neste oppdrag 2003-2004 Program.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Ocean Vanguard 1 2003-2004 Program for oppgradering av OV før neste oppdrag 2003-2004 Program."— Utskrift av presentasjonen:

1 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Ocean Vanguard Program for oppgradering av OV før neste oppdrag Program for oppgradering av OV før neste oppdrag Mai 2003 OV legges i opplag i Stavanger/ Invergordon Mai 2003 OV legges i opplag i Stavanger/ Invergordon Opplag i Dusavik fra mai til juli 2003 Opplag i Invergordon fra juli 2003 til mai 2004 Normalt: Vedlikehold i opplagsperioden Nytt: Vedlikeholdsprogram og full historikk ikke tilgjengelig Mangelfullt vedlikeholdsprogam DH Usikker kunnskap om tilstand på ankervinsjer usikker Dokumentasjon av utført vedlikehold og tilstand på utstyr var mangelfull ved overtakelse fra tidligere eier Desember 2002 Diamond Drilling kjøper West Vanguard Desember 2002 Diamond Drilling kjøper West Vanguard 1 1

2 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Ocean Vanguard 2 ENI oppgaver før norsk sokkel (påseansvaret) Manglende driftsklarhetsverifisering - BG 2 2 ENI gjennomfører flere verifikasjons- og inspeksjonsaktiviteter før OV starter boringen på norsk sokkel Mai – oktober 2004 OV borer to HTHP brønner for Talisman på engelsk sokkel Mai – oktober 2004 OV borer to HTHP brønner for Talisman på engelsk sokkel Normalt: Verifisere sikkerhets- kritisk utstyr og system Nytt: Aktivitet konsentrert om boreutstyr og systemer DODI gjennomfører oppgradering av OV Oppgradering utføres ved verft i Scotland Nye ankerkjettinger Nye anker

3 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Ocean Vanguard 3 Diamond utarbeider ankringsanalyse for OV på lokasjon 6406/1-2 Normalt: Ankringsanalysen tilfredsstiller kravene i regelverket Nytt: Analysen er ikke ihht regelverket Mangelfull kompetanse - KA ENI verifiserer ankringsanalyse for OV på lokasjon 6406/1-2 Analysen tilfredsstiller ikke kravene i regelverket, ref Sdir forskrift nr 856 § OV starter seiling til Haltenbanken OV starter seiling til Haltenbanken 3 3 ENI verifiserer ankringsanalysen, men avdekker ikke de feil og mangler som analysen inneholder Normalt: Personell kvalifikasjoner ihht Sdir regelverk Nytt: Samsvar med flaggstat 4 4 Manglende driftsklarhetsverifisering – BG Mangelfull kompetanse - KA

4 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Ocean Vanguard 4 Normalt: Kontroll og justering av ankervinsjer ihht ny prosedyre Nytt: Kontroll og justering av ankervinsjer ikke gjennomført Mangelfulle prosedyrer - HA Avvik fra instruksjon - JB OV seiler til Haltenbanken OV seiler til Haltenbanken Ingen varsel i vedlikeholdssystemet som ”flagget” at dette ikke var utført 6 6 Før start av aktivitet for ENI: Samordning av operasjonsspesifikke prosedyrer 5 5 Operasjonsprosedyrer er blanding av GEMS og Smedvig Normalt: Klare prosedyrer Nytt: 2 sett prosedyrer (uklart hva som gjelder)

5 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Ocean Vanguard – Operasjon av ankervinsjer – Operasjon av ankervinsjer kl 05:30 Boring av brønn 6406/1-2 Instruksjon for kjøring av ankervinsj oppslått i vinsjhus. Norsk og Engelsk Normalt: PAL skal være helt i inngrep Nytt: PAL ikke i inngrep Avvik fra instruksjon - JB Manglende forståelse mht hensikt og bruk av PAL 05:30 Lekkasje i boremaskin (wash pipe) 05:30 Lekkasje i boremaskin (wash pipe) Regelverket krever to bremser 7 7

6 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Ocean Vanguard 6 Dette er et info/sikkerhetsmøte som avholdes før alle skift starter 05:45 Skift møte for påtroppende mannskaper (dagskiftet) 05:45 Skift møte for påtroppende mannskaper (dagskiftet) 07:00 Besluttet å henge av borestreng og forberede frakopling av stigerør 07:00 Besluttet å henge av borestreng og forberede frakopling av stigerør 12:30 Borestreng trukket inn i 9 5/8” foringsrør og hengt av i brønnhode 12:30 Borestreng trukket inn i 9 5/8” foringsrør og hengt av i brønnhode Boreslam veid opp til 1,93 SG Informerte om værvarsel og spesielle tiltak p.g.a. været

7 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Ocean Vanguard 7 03: :30 Endret dypgående til ”survival draft” 03: :30 Endret dypgående til ”survival draft” Normalt: Kople fra stigerør ved ”heave” over 4,6 m (Code Red) Nytt: Stigerør tilkoplet Dypgående endret Fra 23,5 til 21,1 m i tidsrommet angitt over 12:30 Personell plasseres i kjellerdekkområdet for overvåking av stigerør (”heave” og vinkel) 12:30 Personell plasseres i kjellerdekkområdet for overvåking av stigerør (”heave” og vinkel) Farlig arbeidsmiljø – AC Manglende teknisk løsning - ED ”Subsea” ingeniør observerer ”heave” og vinkel på stigerør på kjellerdekk Kriterier for frakopling av stigerør Kommunikasjonslinjer ved en eventuell frakopling - beslutningsgrunnlag Sentralt personell kjenner ikke frakoplingskriterier 8 8 Været tilsa ”Kode RØD” = frakopling av stigerør Krav i beredskapsplan Avvik fra instruksjon - JB

8 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Ocean Vanguard 8 15:00 Stenger skjæreventil i sikkerhetsventil (BOP) 15:00 Stenger skjæreventil i sikkerhetsventil (BOP) 20:00 21:00 Boreslam i stigerøret byttes ut med sjøvann 15: :00 Venter på vær 15: :00 Venter på vær 21: :39 Venter på vær 21: :39 Venter på vær Værstatus kl 22:00: Bølgehøyde: Hs 15m Vind:55 knop ”Heave”: 4,8 m Vindretning dreier fra 220° til 245°

9 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Ocean Vanguard 9 Ingen alarm for kjettingstrekk Alarmgrense satt til 200 tonn 22:40 + ? sekunder OV krenger og beveger seg bort fra lokasjon 22:40 + ? sekunder OV krenger og beveger seg bort fra lokasjon 22:40 + ? sekunder Subsea ingeniør aktiverer frakopling av LMRP 22:40 + ? sekunder Subsea ingeniør aktiverer frakopling av LMRP OV løfter seg styrbord forut 2 alarmer for høy hastighet kjetting (1 og 2) 2 alarmer for slutt kjetting (1 og 2) Frakoplingsfunksjon aktivert. Ikke tilstrekkelig tid til at funksjon virker før strekksystem til stigerør ”bunnet” ut og stigerør slittes av 22:40 Lyd og vibrasjon fra ankerkjetting som løper ut over vinsj 22:40 Lyd og vibrasjon fra ankerkjetting som løper ut over vinsj Normalt: 2 separate bremse- systemer Nytt: Båndbremse slipper PAL ikke i fullt inngrep Høyeste strekk i kjetting nr tonn Mangelfullt vedlikeholdsprogram – DH Mangelfull kompetanse - KA Vitne observerer røyk fra området ved vinsj 1 og Normalt: Måling av ankerline strekk med tilfredsstillende nøyaktighet Nytt: Måling av ankerline strekk angir kun ”trend” 9 9

10 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Ocean Vanguard 10 Strekksystemet bryter sammen. Tykke stålwire slites i stykker, wire skiver knuses, Ødelagte komponenter faller ned og luft under høyt trykk blåser ut. ca 22:43 OV i ny posisjon ca 22:43 OV i ny posisjon ca 22:42 Kontrollrom starter ballast operasjoner ca 22:42 Kontrollrom starter ballast operasjoner Ca 160 m fra brønn Slagside ca 8-12 o Starter ”thrustere” for å kompensere for tap av ankerkjetting 1 og 2 Starter generatorer for å øke kraftproduksjon 22:40 + ? sekunder Strekksystemet for stigerøret og stigerøret slites i stykker 22:40 + ? sekunder Strekksystemet for stigerøret og stigerøret slites i stykker Stigerør slites av i kuleleddet under boredekk Barriere som virket

11 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Ocean Vanguard 11 Ca PLS kontrollerer kjellerdekk og kontrollrom Ca PLS kontrollerer kjellerdekk og kontrollrom Ca 22:52 PA melding fra PLS Ca 22:52 PA melding fra PLS Normalt: Generell alarm + PA melding Nytt: Ingen alarm Ingen PA melding Ca 22:50 PLS varsler Diamond rig mngr. i Stavanger Ca 22:50 PLS varsler Diamond rig mngr. i Stavanger Tiltak ikke gjennomført - DF Diamond rig mngr. har også funksjon i ENIs beredskapsorganisasjon Nytt: HRS ikke varslet Normalt: Varsel fra OV til HRS Tiltak ikke gjennomført - DF PLS gir PA melding til alle ombord Ca 22:50 OV varsler beredskapsfartøy Ca 22:50 OV varsler beredskapsfartøy 11 10

12 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Ocean Vanguard 12 Heidrun radio varslet kl 00:03 Ca 23:55 – 00:03 ENI Forus varsler eksterne parter Ca 23:55 – 00:03 ENI Forus varsler eksterne parter 02:16 – 03:22 Evakuering av overflødig personell 02:16 – 03:22 Evakuering av overflødig personell Ptil varslet kl 23:57 Uklare prosedyrer Prosedyrer ikke fulgt OV boreleder varsler ENI boreoperasjonsleder Ca 23:05 – 24:00 Varsling og mobilisering av ENI beredskapsorganisasjon Ca 23:05 – 24:00 Varsling og mobilisering av ENI beredskapsorganisasjon ENI b.org mobilisert 45 min etter varsel HRS Sola varslet kl 23:57 23 av totalt 86 personer transporteres til Heidrun med SAR helikopter fra KSU 2 flighter, 1x9, 1x

13 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Ocean Vanguard OV personell justerer båndbremser på vinsj 1 og OV personell justerer båndbremser på vinsj 1 og Persontransporter til OV Persontransporter til OV Justeringen blir ikke dokumentert med film eller foto Pusnes og DnV gjennomfører inspeksjoner av ankervinsjer Pusnes og DnV gjennomfører inspeksjoner av ankervinsjer 1. flight Gjennomført mannskaps- Skifte som ble kansellert flight 1person fra Pusnes 1 person fra DnV 2 personer fra Diamond sendes til OV

14 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Ocean Vanguard ca kl 09:30 Ptil og ENI granskingsteam ankommer Kristiansund for å reise til OV ca kl 09:30 Ptil og ENI granskingsteam ankommer Kristiansund for å reise til OV Presiserer viktighet av bruk av PAL Blir informert om at flight er avlyst pga dårlig vær på feltet og dårlig værmelding etter 09:30 Flight til OV med annet personell etter 09:30 Flight til OV med annet personell Pusnes sender ut sikkerhetsmelding om vinsj operasjoner Pusnes sender ut sikkerhetsmelding om vinsj operasjoner ENI og Ptil tok denne beslutningen. Diamond ikke konsultert


Laste ned ppt "Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Ocean Vanguard 1 2003-2004 Program for oppgradering av OV før neste oppdrag 2003-2004 Program."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google