Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

1 MTO diagram Catwalk ikke dimensjonert for aktuelle foringsrør. (Leppe og rørvogn) Prosedyrebrudd, kompetanse, Ledelse, risikovurdering, planlegging Hendelse-

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "1 MTO diagram Catwalk ikke dimensjonert for aktuelle foringsrør. (Leppe og rørvogn) Prosedyrebrudd, kompetanse, Ledelse, risikovurdering, planlegging Hendelse-"— Utskrift av presentasjonen:

1 1 MTO diagram Catwalk ikke dimensjonert for aktuelle foringsrør. (Leppe og rørvogn) Prosedyrebrudd, kompetanse, Ledelse, risikovurdering, planlegging Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Plassering av borehytte Plassering av borehytte Design/layout av boredekk Design/layout av boredekk Alvorlig personskade 2005 Dødsulykke 2002 Alvorlig personskade 2005 Dødsulykke 2002 Samme bakenforliggende årsaker Normalt: Dimensjonert for planlagte operasjoner. Nytt: Er ikke dimensjoner for dette. Avvik Normalt: Borehytta plasseres i sikres mulig posisjon. Nytt: Plassering av borehytte, midt i fallretning Avvik 1994 Avvik Plassering av borehytte Tidligere tiltak virker ikke Normalt: Tiltak virker Nytt: Tiltak virker ikke

2 2 Vedlegg A MTO diagram Sikker bruk er ikke tilstrekkelig integrert Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Konstruksjon av løfteklave Konstruksjon av løfteklave Bruksanvisning Sikkerhetspinnens funksjon mangelfullt beskrevet Sikkerhetsanordning som sikrer skikkelig lukking og verifikasjon mangler Faren ved å ikke lukke løfteklaven blir ikke tilstrekkelig beskrevet Normalt: Sikkerhetsanordning inkludert Nytt: Sikkerhetsanordning mangler Avvik Normalt: Beskriver fare Nytt: Beskriver ikke fare Avvik Konstruksjon Bruksanvisning Fare ikke beskrevet Misvisende Møter ikke grunnleggende krav til bruksanvisning Sikkerhetspinne Sikrer kun låsing av klemme. Ikke skikkelig lukking av løfteklave Ble oppfattet av relevant personell som en bekreftelse på skikkelig lukking av løfteklaven Sier at sikkerhetspinnen kan kun settes inn når løfteklaven er skikkelig lukket Før

3 3 MTO diagram Sikkerhetsmeldinger ikke levert med Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Sikkerhetsmeldinger Løfteklave mottas på West Epsilon Løfteklave mottas på West Epsilon Mange sikkerhetsmeldinger på tilsvarende hendelser Tiltak ikke iverksatt Normalt: Tiltak forebygger hendelser Nytt: Tiltak forebygger ikke hendelser Nødvendig dokumentasjon ikke vedlagt Normalt: Bruksanvisning tilgjengelig ombord Nytt: Bruksanvisning ikke tilgjengelig ombord Avvik Opplæring i bruk av manuell løfteklave Opplæring i bruk av manuell løfteklave Sikkerhetsmeldinger ikke fulgt opp Bruksanvisning mangler Opplæring ikke sikret Kjenner ikke prosedyre Normalt: Opplæring gis Nytt: Opplæring gis ikke Avvik

4 4 MTO diagram Risiko blir undervurdert Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Planlegging av operasjonen Tool-box møte Møte for detaljgjennomgang av aktiviteten Møte for detaljgjennomgang av aktiviteten Hele trekkejobben, inkl. 13 3/8”. Fokus på manuelle tenger + tunge løft. Pre-jobb møte ang 30” foringsrør inkl 4 punkts sjekk. Avvik Normalt: Risiko identifiseres Nytt: Risiko identifiseres ikke Risiko blir ikke identifisert Prosedyre blir ikke identifisert Mangelfull ledelse Weatherford deltar i møte Risiko blir undervurdert Ikke fokus på bruk av løfteklave. Prosedyre ikke brukt. Mangelfull ledelse Risiko blir undervurdert Ikke fokus på bruk av løfteklave. Prosedyre ikke brukt. Mangelfull ledelse

5 5 MTO diagram Dagskift utfører dette. Vanskelig å løse løfteklave. Bruk av spett og flere vinsjer. Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Starter med å trekke første lengde av 30” foringsrør Starter med å trekke første lengde av 30” foringsrør Starter med å trekke lengde nr 3 av 30” foringsrør Starter med å trekke lengde nr 3 av 30” foringsrør Låsepinne byttes Normalt: Prosedyre benyttes Nytt: Prosedyre brukes ikke Avvik Normalt: Skiftet til reserve løfteklave Nytt: Original låsepinne blir skiftet ut med uoriginal Avvik De snur elevator med døren ned for å redusere risiko for personell. Prosedyre benyttes ikke Borer (nattskift) ser på operasjonen via skjerm og kamera Normalt: Dør på løfteklave opp Nytt: Dør på løfteklave ned Prosedyrebrudd Ikke SJA Mangelfull ledelse Prosedyrebrudd Ikke SJA Mangelfull ledelse Avvik

6 6 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Nattskift kommer på Nattskift kommer på Rør nr 5 står i slips kl 22:45 Mannskapsskifte for nattskift kommer om bord Mannskapsskifte for nattskift kommer om bord ca kl 19:50 Handovermøte Pre-jobb møte Handovermøte Pre-jobb møte Problemer med bruk av løfteklave blir ikke nevnt. Heller ikke bytte av sikkerhetspinne. Normalt: Avvik/problemer identifiseres Nytt: Avvik/problemer identifiseres ikke Avvik Mangelfull overføring av informasjon Mangelfull ledelse Risiko identifiseres ikke Prosedyre brukes ikke Ikke SJA

7 7 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Løfteklave festes på neste rør Løfteklave festes på neste rør Kl 23:15 De to første rørene for skiftet håndteres med døren opp De to første rørene for skiftet håndteres med døren opp Problemer med håndtering av løfteklave Må bruke 3 vinsjer Normalt: løfteklave lukkes skikkelig Nytt: løfteklave lukkes ikke Blir enige om å snu løfteklave Blir enige om å snu løfteklave Sikkerhetspinne settes i. Lukking verifiseres ikke Prosedyrebrudd Ikke SJA Mangelfull ledelse Prosedyrebrudd Trodde sikkerhetspinnen verifiserte lukking Vil redusere risiko for klemskader, og forenkle operasjonen Normalt: SJA Nytt: Ikke SJA Avvik

8 8 MTO diagram Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Røret faller ut av løfteklave Røret faller ut av løfteklave kl 01:50 Normalt: Dør opp Nytt: Dør ned Begynner å legge ned røret Prosedyrebrudd Hendelse Rør løftes, løfteklave snus og nedlegging av røret startes Rør løftes, løfteklave snus og nedlegging av røret startes Avvik Røret treffer borehytta og knuser den Røret treffer borehytta og knuser den Hendelse

9 9 MTO diagram Får kuttskader i hånden og slag i skulder Hendelse- og årsaksanalyse Avvik Barrieresvikt Borer kaster seg ut av stolen Borer kaster seg ut av stolen Røret lander i stolen til borer Røret lander i stolen til borer Varsling og beredskap fungerte iht plan Varsling og beredskap fungerte iht plan Person nr 2 i borehytta får mindre kuttskader Hendelse


Laste ned ppt "1 MTO diagram Catwalk ikke dimensjonert for aktuelle foringsrør. (Leppe og rørvogn) Prosedyrebrudd, kompetanse, Ledelse, risikovurdering, planlegging Hendelse-"

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google