Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Tilrådninger fra Statens Havarikommisjoner for transport og oppfølginger fra Luftfartstilsynet.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Tilrådninger fra Statens Havarikommisjoner for transport og oppfølginger fra Luftfartstilsynet."— Utskrift av presentasjonen:

1 Tilrådninger fra Statens Havarikommisjoner for transport og oppfølginger fra Luftfartstilsynet

2 Kubbkultur ved havarier og hendelser Klubben bes å gjennomgå sine rutiner for rapportering i forbindelse med hendelser og havari. Alle materielle skader samt personskader skal rapporteres til Statens Havarikommisjon, Luftfartstilsynet, nærmeste enhet av lufttrafikktjenesten, politi samt S/NLF og forsikringsselskapet så snart som mulig. Er det tvil om alvorlighetsgraden, (hendelse eller havari) bør S/NLFs vakttelefon (se forsikringsdokumentet) oppringes for råd og veiledning. Bruk følgende skjemaer: Havarier alvorlige hendelser: NF2007 – Altinn, direkte LT og SHT, kopi S/NLF Avvik og tilbud: SUK-rapport, direkte S/NLF Personer involvert direkte i et havari bør oppsøke lege, også selv om skaden oppfattes som små eller ingen. Eventuelle påvisning av senskader og erstatning fra forsikring vil kunne avhenge av dette. Første etter en undersøkelse på legevakt vil SUK anbefale at det gjennomføres en DK-start for å bygge opp piloten på nytt.

3 Myten med å fly raskt etter en ulykke Et havari: Eleven var tilsynelatende uskadd etter havariet. Senere samme dag fløy eleven en lengre tur med en annen instruktør ”for at han skulle komme på glid igjen”, som det ble uttrykt. Neste dag ble eleven undersøkt av lege som konstaterte at han hadde pådratt seg lettere hjernerystelse i forbindelse med havariet. SHT skriver i sin rapport: At eleven samme dag ble sendt opp på ny flytur, kan tyde på at myten om at en som har vært utsatt for uhell bør fly igjen så fort som mulig for å motvirke angst og motvilje, fortsatt eksisterer i deler av flymiljøet. Det riktige er å ta hensyn til den enkeltes behov og individuelle variasjoner. Flygere som har vært med på alvorlige hendelser og ulykker kan ha blitt utsatt for fysiske og/eller psykiske påkjenninger. Derfor er en grundig vurdering av fysisk og psykisk skikkethet nødvendig, for at de som har behov kommer under kyndig medisinsk behandling så fort som mulig.

4 RAPPORT SL 2009/15 RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE BØ I TELEMARK 11. JULI 2005 MED GROB-WERKE ASTIR CS 77 LN-GBA

5 Faktiske opplsyningere Fartøysjefen, som var elev, fløy termikktrening med LN- GBA. Samtidig fløy hans instruktør et annet seilfly i det samme øvelsesområdet. Begge fløy i ca m høyde da eleven etter ca. 40 minutters flyging kom inn i et lokalt område med kraftig synk. Eleven har forklart at han raskt mistet ca. 700 m høyde og derfor ikke kunne nå tilbake til startstedet Lunde flyplass (ENLU), som lå 15 km lengre mot sydøst. Han bestemte seg da for å gjøre en kontrollert utelanding på et nyslått jorde. Jordet var ca. 500 m langt, med minste bredde på ca. 70 m. De første 200 m av jordet var flatt, uten synlige ujevnheter.

6 Havarikommisjonens vurderinger Sitat fra rapporten: Å vurdere hvilke oppgaver en elev er moden for å trene på, vil alltid være en av hovedutfordringene for en instruktør.

7 SUKs vurdering Kommentarer fra SUK: - SUK er av den oppfatning at turen delvis var planlagt som en strekktur etter prisnippet hare og hund. -Piloten hadde liten total flyerfaring, fløy på elevbevis og hadde liten lokalkunnskap om flyforholdene ut fra plassen. -Elevens oppgave synes i så måte å ligge utenfor opplæringsrammen og ansees å være for omfattende på dette stadiet i utdannelsen. -Hendelsen synliggjør også behovet for god kommunikasjon, klubber og instruktører i mellom, når to eller flere klubber samarbeider i operativ virksomhet.

8 Rapport SL 2009/11 RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE PÅ NOTODDEN 14. APRIL 2007 MED SEILFLY SWIDNIK SA PW-6U, LN-GCV

9 Faktiske forhold En av elevene som i påsken ble vurdert klar for soloflyging, rakk ikke å gjennomføre første solotur som planlagt. Helgen etter, lørdag 14. april 2007, gjennomførte en instruktør fire turer med eleven med dobbelkontroll (DK). Værforholdene var gode, med svak og stabil vind. Turene forløp normalt, og instruktørengodkjente eleven for første soloflyging. Den første soloturen ble avsluttet med at landingen ble utført med en noe høy utflating, men ellers fullt ut tilfredsstillende. Den andre soloturen endte med en hard landing. Eleven har i sin rapport oppgitt at han flatet ut i for stor høyde etter en flat innflyging med lav hastighet, og landet hardt med treffpunkt på nesehjul og neseseksjon. Fremre canopy spratt av og flyet stoppet etter å ha trillet ca meter. Flyet fikk skader i området rundt hovedhjulsbrønnen og fremre canopy ble knust. Ifølge vitner steilet flyet fra ca. et vingespenns høyde og med luftbremser ute.

10 Havarikommisjonens vurdering Klubben og instruktøren synes å ha fulgt normale rutiner for utsjekk av elev til de første soloturer. De første soloflyginger er en spesiell fase i alle flygeres utvikling, og en av utfordringene for en instruktør er å vurdere hvilke oppgaver eleven er klar for. Vitneutsagnene spriker noe, og det kan derfor vanskelig fastslås nøyaktig hva som skjedde under landingen. Landingen ble hard som følge av at landingsteknikken ikke var optimal.

11 Kommentar fra SUK: SUK synes det er uheldig at havariet fra klubbens side og fra ansvarlig instruktør først ble behandlet som en hard landing og ikke som et landingshavari. Tilrådning fra SUK: At klubben setter fokus på landingsteknikk og landingsmønster både i grunnopplæringen og resjekker.

12 Rapport SL 2009/08 RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE I NORDRE ETNEDAL 8. JULI 2006 MED ROLLADEN-SCHNEIDER FLUGZEUGBAU LS7-WL SEILFLY LN-GIR OPERERT AV VALDRES FLYKLUBB

13 SAMMENDRAG Under strekkflyging fra Fagernes lufthavn Leirin (ENFG) kom fartøysjefen for lavt over terrenget til å nå tilbake til flyplassen. Fartøysjefens mangelfulle opplæring og trening i strekkflyging og utelanding var i første omgang medvirkende til at han ikke kunne nå tilbake til flyplassen, og dernest at han ikke forberedte seg på en utelanding mens han hadde tilstrekkelig høyde. Disse feilvurderingene medførte at LN-GIR havarerte i et elveleie og ble totalskadet, mens fartøysjefen slapp fra ulykken uten skader. SHT har fremmet to sikkerhetstilrådinger til Valdres Flyklubb.

14 Analyse Denne ulykken var et resultat av menneskelige og organisatoriske faktorer Det er heller ikke i denne ulykken vanskelig i ettertid ved hjelp av ”etterpåklokskap” å fastslå en rekke ”årsaksfaktorer” til ulykken med referanse til hva fartøysjefen ”gjorde feil”. I et forsøk på å forklare hvordan denne ulykken kunne skje, har SHT valgt å vurdere rammene rundt fartøysjefens og Valdres Flyklubbs seilflyvirksomhet.

15 Med denne bakgrunn har SHT valgt å avgrense undersøkelsene til følgende områder:  Værforhold  Planlegging  Flyging  Alternativ landingsplass  Utelanding, utdanning og trening  Organisatoriske forhold

16 Været Værforholdene rundt Fagernes den aktuelle dagen var generelt bra for seilflyging nær flyplassen. Det var en del cumulusskyer av varierende størrelse. De generelle meteorologiske forholdene kunne også gi turbulens (rotor) og bølgeforhold som i begge tilfeller kunne gi brå endringer i stig og synk. SHT vurderer at de aktuelle værforholdene egnet seg bra for seilflyging i nærområdet til Fagernes lufthavn så lenge seilflygerne holdt seg innefor glidedistanse til flyplassen. Samtidig vurderer SHT at termikkforholdene utover dagen ikke var bra for strekkflyging og at de meteorologiske forholdene lå til rette for bølgeforhold. Basert på dette mener SHT at fartøysjefens kunnskaper om, og tolkning av termikkforholdene den aktuelle dagen kan forbedres.

17 Planlegging Det var ikke planlagt skoleflyging, men det ble planlagt å fly en introduksjonstur med en toseters ASK-21. Fartøysjef i ASK-21 var flyklubbens skolesjef for seilflyging, som også var ansvarlig seilflyleder (ASL) frem til kl SHT mener at instruksen for ASL (se Vedlegg B) er uklar med hensyn til om det skal utpekes en ASL ved all seilflyaktivitet. Dersom ASL hadde vært til stede under flygingen, og hatt mulighet for å lytte på tårnfrekvensen, kunne fartøysjefen fått faglige råd da han kalte opp på tårnfrekvensen forutsatt at han befant seg innen rekkevidde.

18 Pilotens planlegging Fartøysjefen i LN-GIR hadde planlagt å fly en lokal tur i nærområdet til flyplassen Han hadde ikke planlagt å fly noen bestemt rute, men planla å utføre slepet sørøst av plassen SHT mener at en slik flyging bort fra flyplassområdet må regnes som strekkflyging og planlegges deretter. Værforholdene og termikkforholdene i nærområdet vil da være vesentlige detaljer å ta med i planleggingen. SHT mener at en strekkflyging (flyging bort fra flyplassens nærområde i høyder som ikke tillater glidning tilbake til flyplassen uten stigning) bør planlegges med hensyn til værforhold, temperaturforhold, minsteavstand i forhold til høyde over flyplassens nivå etc.

19 Flyging Et forhold som SHT mener kan ha medvirket til fartøysjefens feilbedømming av forholdene var at det blåste vestavind i høyden Værraporten fra Fagernes den aktuelle dagen viste at det blåste 20 kt i ft. Under slike forhold er det ofte innslag av bølger og rotorer med tilhørende stig og synk. SHT mener at disse forholdene var en indikasjon på at termikkforholdene ikke var ideelle for strekkflyging og at det var viktig å passehøyde og avstand til flyplassen. SHT vurderer at fartøysjefens optimistiske tolkning av seilflyforholdene blant annet var et resultat av utilstrekkelige meteorologiske kunnskaper og manglende opplæring i strekkflyging.

20 Alternative landingsplasser SHT avdekket at fartøysjefen ikke hadde tenkt seg ut noen alternative landingsplasser for en utelanding dersom dette skulle bli aktuelt. Flyklubben hadde heller ikke utpekt slike forhåndsgodkjente utelandingsplasser. SHT mener at hver seilflyklubb bør vurdere å forhåndsgodkjenne alternative utelandingsplasser. Dersom en seilflyklubb ikke har kompetanse på strekkflyging er det viktig at klubbens prosedyrer sikrer at klubben heller ikke tillater flyging bort fra flyplassens nærområde eller større avstand/høyde enn at seilflyet kan gli tilbake til flyplassen uten å måtte basere seg på områder med stigning.

21 Utelanding, utdanning og trening. Fartøysjefen hadde gjennomgått den obligatoriske opplæringen til seilflysertifikat, der faget ”Videregående flylære” dekket utelandinger. Han hadde ikke gjennomgått Seilflyseksjonens kurs i strekkflyging og Valdres Flyklubb hadde ikke tilstrekkelig kompetanse til å lære flygere å fly strekk. SHT vurderer at forløpet til ulykken indikerer at fartøysjefens opplæring i utelanding var utilstrekkelig og mener at dette bidro til at fartøysjefen ikke fattet en beslutning om utelanding i tide.

22 Utelanding, utdanning og trening. Seilflyskolen i Valdres Flyklubb har benyttet Tomlevold flyplass (ENDO) til trening i utelandinger SHT mener derfor at etablerte flyplasser nødvendigvis ikke gir optimal trening i utelandinger. Seilflygere som skal fly bort fra flyplassens nærområde, bør først fåopplæring i strekkflyging der utelandinger gjennomgås både teoretisk og praktisk. SHT mener at NLF bør vurdere hvordan opplæring og trening i utelandinger kan forbedres.

23 Nødprossedyre - vannlanding SHT vurderer at dersom fartøysjefen hadde gjennomgått slik opplæring i nødprossedyre/ vannlanding hadde han hatt bedre grunnlag for å ta en vanskelig beslutning. SHT mener at opplæring i en slik nødprossedyre bør inkluderes i opplæringen i strekkflyging og utelanding

24 Organisatoriske forhold Flyklubben hadde normalt en bakkesjef og en ansvarlig seilflyleder på vakt når det foregikk skoleflyging med seilfly. Da det ikke var skoleflyging den aktuelle dagen, ble det ikke utpekt en bakkesjef, og ASL forlot plassen mens vanlig seilflyging pågikk. Dette var i tråd med S/NLFs og VFKs regelverk. SHT har forståelse for at et eventuelt sentralt krav om en ASL som skal være til stede så lenge det pågår flyging, kan bli en ekstra belastning for flyklubbene. En av oppgavene til en ASL er å følge opp bl.a. strekkflyging spesielt SHT mener derfor at de lokale klubbstyrene på eget initiativ kan fastsette lokale bestemmelser og prosedyrer som er strengere enn sentralt regleverk.

25 Konklusjon Fartøysjef a) Fartøysjefen hadde gyldig Flygebevis Seilfly. b) Fartøysjefen hadde fløyet seilflyging i ca. 10 år og var regnet som erfaren. Det meste av flygingen var utført som lokal flyging og han hadde liten erfaring i strekkflyging. c) Fartøysjefen hadde ikke gjennomgått kurs i strekkflyging. d) Fartøysjefens planlegging av strekkflygingen var utilstrekkelig med tanke på marginer i forhold til avstand/høyde i forhold til flyplassen. e) Fartøysjefen utførte sin strekkflyging basert på sine vurderinger av flyforholdene slik som de etter hvert utviklet seg. Han forsøkte å bruke sine kunnskaper og erfaringer etter beste evne, men disse viste seg å være utilstrekkelige.

26 Tilrådninger Sikkerhetstilråding SL nr. 2009/16T SHT tilrår at Valdres Flyklubb setter krav til opplæring i strekkflyging og utelandinger før medlemmene får fly strekkflyging. Sikkerhetstilråding nr. SL 2009/17T SHT tilrår at Valdres Flyklubb forhåndsdefinerer/godkjenner områder med utelandingsplasser. Sikkerhetstilråding nr. SL 2009/18T SHT tilrår Seilflyseksjonen i NLF å vurdere å inkludere teoretisk opplæring i vannlanding i utdanningsprogrammet for seilflysertifikat. Dette gjelder vel egentlig oss alle!

27 3.1.3 Valdres Flyklubb a) Flyklubbens opplæring i utelanding var utilstrekkelig. b) Flyklubben hadde ikke noe eget tilbud om opplæring i strekkflyging. c) Flyklubben hadde ikke etablert en ordning med forhåndsgodkjente utelandingsplasser. d) Flyklubben hadde ingen personer med tilstrekkelig kompetanse på strekkflyging. Til tross for dette tillot klubben sine medlemmer å fly strekkflyging på egen risiko med klubbens seilfly.

28 3.1.4 NLF/Seilflyseksjonen a) NLF/Seilflyseksjonen hadde ikke fastsatt krav til opplæring i nødlanding på vann for sine seilflyklubber

29 Rettighet til å fly strekk Definert inn i grunnopplæringen –Strekkflyging S39-43, L14-16 –Hang S35-36 (stjerneøvelser) –Bølger S37-38 Ja, hvordan står det til med disse øvelsene da?

30 Vi har to valg Gjennomføre øvelsene Re-innføre strekkflygingsutsjekk

31 RAPPORT OM LUFTFARTSULYKKE VED ELVENES FLYPLASS I SALANGEN, TROMS 14. AUGUST 2009 MED PIPER PA SUPER CUB, LN- HAR

32 Tilrådning Etter hendelsen i 2006 så havarikommisjonen behov for å fremme en sikkerhetstilråding stilet direkte til NTH flyklubb. SHT ser nå tilsvarende behov for å stile en tilsvarende sikkerhetstilråding til Salangen Luftsportklubb. Det forventes videre at NLF som forbund, kontrollerer at flyklubbene har prosedyrer som sikrer at gjeldende bestemmelser vedrørende drivstofforbruk og -mengde blir ivaretatt. SL sikkerhetstilråding nr. 2009/28T Prosedyren til Salangen Luftsportklubb for etterfylling av drivstoff viste seg, ved luftfartsulykken i august 2009, å ikke sikre at det var tilstrekkelig drivstoffmengde om bord på LN-HAR. De enkle drivstoffindikatorene på flytypen Piper Super Cub er pålitelige forutsatt at kulene er i ro og på de synlige delene av skalaene. SHT tilrår Salangen Luftsportklubb å finne frem til en sikker måte å verifisere drivstofforbruk og gjenværende drivstoffmengde på.


Laste ned ppt "Tilrådninger fra Statens Havarikommisjoner for transport og oppfølginger fra Luftfartstilsynet."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google