Behandlingsindikasjoner ved hepatitt C

Presentasjon om: "Behandlingsindikasjoner ved hepatitt C"— Utskrift av presentasjonen:

1 Behandlingsindikasjoner ved hepatitt C
Kristian Bjøro Medisinsk avdeling Rikshospitalet

2 Hepatitt C - sykdomsutvikling
Tallene er omtrentlige og gjelder norske pasienter uten annen sykdom - dvs med normalt immunforsvar

3 HCV infection - how dangerous is it ?
The GP: ”Rarely causes severe liver disease” The hepatologist: ”Can be pretty serious but we have treatment available!” The transplant surgeon: ”Deadly course - they all seem to end up in my department”

4 How many HCV infected individuals will develop severe, life-threatening liver disease ?
20% 10% 5% 2% ?

5 Faktorer som kan påvirke forløpet

6 Faktorer som kan påvirke forløpet
Har betydning Alkoholforbruk Høy alder Kjønn (mann) Annen leversykdom Smittevarighet Har ikke betydning Genotype Virusmengde Smittemåte

7 Pasientgrupper som har alvorlig forløp av HCV
HIV-pasienter, men…… Pasienter med medfødt immunsvikt (hypogammaglobulinemi) Pasienter som er transplanterte, men…...

8 Overlevelse blant 21 pasienter med primær immunsvikt
sykdom og HCV infeksjon Bjøro et al, NEJM 1994, QJM 1999

9 Hepatitt C - ulike genotyper
Små variasjoner i en del av viruset, dannet ved mutasjoner - utvikling! Forskjellig forekomst i ulike deler av verden Har ikke betydning for sykdomsforløp - alle genotyper er like “farlige” Har stor betydning for sjanse for effekt av behandling

10 Krav før HCV behandling
HCV RNA positivitet HCV genotype Virus load (1a/1b) Leverbiopsi m/ forandringer Forhøyet ALT Compliance Ingen absolutte kontraindikasjoner

11 Kontraindikasjoner Høy/lav alder Alvorlig hjertekar sykdom Alvorlig psykiatrisk sykdom Autoimmun sykdom (relativ) Pågående rusmisbruk Manglende motivasjon Graviditet Dekompensert leversykdom ++

12 Behandlingsstrategier
IFN monoterapi Ribavirin monoterapi IFN-ribavirin kombinasjonsbehandling Peg-IFN monoterapi Peg-IFN – ribavirin kombinasjonsbehandling Fremtidige alternativer ?

13 HCV behandling per 2003 Kombinasjon peg-IFN og ribavirin
Infisert med genotype 1a/1b 48 uker Infisert med genotype 2b/3a 24 uker

14 HCV behandlingsrespons - peg-IFN og ribavirin
EOT – end of treatment SVR – sustained virological response Manns et al, Lancet 2001

15 HCV behandlignsrespons - IFN-induksjon og ribavirin
Bjøro et al SJG 2002

16 HCV behandling - den kliniske hverdag
HCV behandling - den kliniske hverdag? 294 HCV RNA + pasienter henvist til behandling 13% !! Falck-Ytter, Ann Int Med, 2002

17 The no. 1 HCV treatment !!

18 IFN-ribavirin bivirkninger
anemi asteni feber, influensa symptomer thyreoidea dysfunskjon utslett håravfall depresjon - iritabilitet

19 Prediktorer mtp respons
Virus genotype 2b/3a > 1a/1b Virus load lav > høy (1a/1b) Kjønn kvinner > menn Alder yngre>eldre Fibrosescore lav>høy Ferritin nivå lav > høy Steatose lett > alvorlig (1a/1b) Respons på behandling - rask viruseradikering gir langt høyere sjanse for varig effekt

20 HCV behandling ?? Normal ALAT - lette histologiske forandringer ?
Kompensert cirrhose ? Dekompensert cirrhose ?

21 Behandling - kompensert cirrhose
God indikasjon OBS - hypersplenisme, infeksjoner Grundig follow-up Responsrater genotype % genotype 2/ %

22 Hepatitis C –dekompensert cirrhose
Eks: Tense ascites Varice blødning Encephalopathi +++

23 Guidelines for antiviral behandling av pasienter med dekompensert HCV cirrhose
ILTS Consensus conference 2003 MELD-score < 18 / Child Pugh score < 7 – kan behandles MELD-score > 25 / Child Pugh score > 11 – skal ikke behandles IFN 1.5 MIU 3/7 dager (peg-IFN ?) Ribavirin dose mg daglig Doseøkning ut fra tolerabilitet

24 ”Borderline patients”

25 Borderline pasienter De med ekstrahepatiske manifestasjoner
Yngre (< 18 år) Eldre (> 60 år) Metadonbukere Aktive IVD brukere

26 Sammendrag - HCV behandling
Peg-IFN-ribavirin  40-70% varig viruseradikering Mye bivirkninger Et mindretall av de HCV + blir behandlet

27 Noen ubesvarte spørsmål……..
Behandlinsvarighet ? Hvem skal behandles ? Nytte av behandling ? mtp forebygge end-stage liver disease mtp forebygge hepatocellulært carcinom

28 An improved HCV treatment regimen:
Should have an improved sustained response rate Should have less side effects Should be simplier to administer Should be less costly So that the majority of HCV infected individuals can benefit from it !

29 Two important unanswered questions
Those responding to therapy - would they have developed liver disease ?? Does HCV treatment actually reduce the number of HCV patients with end-stage live disease ??

30 These questions are not easily answered - meanwhile perhaps
at least some patients rather should: As long as this is mineral water !!

31 Hepatitt C og levertransplantasjon
Pasientseleksjon Antiviral behandling før Ltx ? Antiviral behandling etter Ltx ? Graftoverlevelse Immunsuppresjon ? Retransplantasjon for HCV recurrence ?

32 Patient survival following Ltx - HCV cirrhosis vs chronic, non-malignant non-viral liver disease

33 Patient survival following Ltx for HCV cirrhosis – according to year of Ltx