Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

1 SPONDYLODISKITT Nettundervisning Infeksjonsmedisin 17. januar 2013 Quoc Duong Marte Petrikke Grenersen Jetmund Ringstad Sykehuset Østfold HF.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "1 SPONDYLODISKITT Nettundervisning Infeksjonsmedisin 17. januar 2013 Quoc Duong Marte Petrikke Grenersen Jetmund Ringstad Sykehuset Østfold HF."— Utskrift av presentasjonen:

1 1 SPONDYLODISKITT Nettundervisning Infeksjonsmedisin 17. januar 2013 Quoc Duong Marte Petrikke Grenersen Jetmund Ringstad Sykehuset Østfold HF

2 2 Spondylodiskitt = diskitt Infeksjon i mellomvirvelskiven Elastisk, bevegelig samtidig sterk. Funksjon: støtdemper hindrer friksjon bevegelighet

3 3 Anatomi 23 mellomvirvelskiver Består av Nucleus pulposus, kjernen: Geleaktig, men mer fibrøs ettersom vi blir eldre. Avaskulær gjennom hele livet. Anulus fibrosus Stivere, kollagen/brusk. Noe sirkulasjon fram til 20 årsalderen. Avaskulær etter 40-årsalderen. Fram til 7 årsalderen er det også sirkulasjon til anulus fibrosus fra de vertebrale endeplatene.

4 4 Mellomskiven er avaskulær og får næring ved hjelp av passiv diffusjon

5 5 Hvor kommer bakteriene fra når mellomvirvelskiven er avaskulær? Direkte inokkulasjon: Sjelden Penetrende skader Perkutan eller åpen kirurgi Lokalspredning: Sjelden Intraabdominale og retroperitoneale abscesser. Hematologisk spredning Bakteremier.

6 6 I vestlige land: 1-3/ I enkelte afrikanske land: rapportert til opptil 11 % av legeoppsøkte ryggsmerter. Mann : Kvinne ratio - 2:1 til 5:1 Alder: - Gjennomsnittsalder 50 år. - Spondylodiskitter hos barn. Forekomst

7 7 Symptomer Akutte/nyoppståtte rygg- eller nakkesmerter, ofte opoidtrengende. – > 90 % Nevrologiske utfall: utstrålende smerter, sensoriske utfall, pareser og nedsatte reflekser. Urinretensjon – 10 – 50 % Feber. – % Nattesvette. – 50 % Vekttap, bevegelsesavhengige smerter, generell slapphet. Cottle & Riordan (2008) = uspesifikke symptomer

8 8

9 9 Lokal ømhet over de involverte skivene. Nedsatt bevegelighet. Lab: CRP  Leukocytose. Oftest normalt etter at primærinfeksjonen er behandlet. SR 85 – 95. SR faller ca 50 % ved vellykket behandling, kommer dog ikke tilbake i normal verdier. Normocytær, normochrom anemi. Funn:

10 10 - Konvensjonell røntgen: Vanskelig. Viser lite forandringer i den akutte fasen. Først etter 4 uker. - CT-undersøkelser: Tidligere enn vanlig rtg, skiller skjelett- og bløtdelsvev. Forandringer godt synlige etter 2 uker med sykehistorie. Muligheter for CT-veiledet biopsi. Kan brukes i etterkontroller. - Scintigrafi: Høy sensivitet, men lav spesifisitet. Bildediagnostikk: I

11 11 MR: Gullstandard. Høyest sensivitet og spesifisitet, også i tidlig fase.Gullstandard. Høyest sensivitet og spesifisitet, også i tidlig fase. Kan som oftest skille mellom diskitt, metastaser/kreft eller tuberkulose. (Aldri metastase/kreft i mellomvirvelskiven).Kan som oftest skille mellom diskitt, metastaser/kreft eller tuberkulose. (Aldri metastase/kreft i mellomvirvelskiven). AbscesserAbscesser Ikke så bra til kontroller.Ikke så bra til kontroller. KontraindikasjonerKontraindikasjoner Bildediagnostikk: II

12 12 Bildediagnostikk: III Røntgenologiske funn sier lite om prognosen eller alvorlighetsgraden av diskitten. MR-funn vil vedvare lenge selv etter endt behandling. Ikke indisert å ta rutinemessig billeddiagnostikk i behandlingskontroller -dersom pas. ikke har symptomer -dersom pas. har tilfredsstillende infeksjonsprøver. Kwon et al (2006) Zarrouk et al (2007)

13 13 Blodkultur: Oppvekst i ca 1/3 – 1/2 av diskittene Direkte prøver CT-veiledet nålebiopsi: liten invasiv prosedyre. Oppvekst i ca ½ prøvene. Direkte ved operasjon: kun i forbindelse med kirurgisk behandling. Stort inngrep. Høyest sanns. for vekst. Andre prøver: urin, sputum, puss, abscess Mikrobiologiske prøver

14 14

15 15 Case

16 16 CT-veiledet biopsi: I Britiske guidelines anbefaler at det tas tilstrekkelig med prøvemateriale før oppstart av antibiotika Dette inkluderer en CT-veiledet biopsi. Cottle & Riordan (2008 ) Biopsien skal sendes til -mikrobiologisk diagnostikk for: -Gram farging, -ZN-farging, -aerob/anaerob dyrkning, -TB- og soppdyrkning. Cyto/patohistologiske undersøkelse.

17 17 CT-veiledet biopsi: II Cytopatologiske undersøkelser Støtter opp diagnosen: akutt, kronisk eller granulomatøs inflammasjon. Differensialdiagnostikk: kreft/metastaser Få/ingen komplikasjoner (105 biopsier) Felix & Kline (2001)

18 18 CT-veiledet biopsi: III Blodkultur etter biopsi? Cherasse et al (2003): 35 pasienter alle utført perkutan biopsi. 3 blodkulturer ble tatt hos alle etter prosedyren (0,5 – 4 timer) 24 av 35 biopsier dyrkningspositive (69 %) 7 pasienter med positiv blodkultur

19 19 Mikrobiologisk etiologi Stafylococcus aureus 15 – 84 % Streptokokker/enterokokker 5 – 30 % Gram negative staver 4 – 30 % E. coli Proteus spp Pseudomonas Lav-virulente bakterier S. epidermidis og andre KNS Viridans streptokokker Candida-arter 1 % Tbc og Brucella, høyere forekomst i høy- endemiske land. Stort sett alle bakterier kan gi spondylodiskitt.

20 20 Diabetes Mellitus AIDS Immunosuppressiv medikasjon Cancer Kronisk nyresvikt Injiserende stoffmisbrukere Pre-eksisterende degenerative forandringer i columna. Disponerende faktorer:

21 21 Behandling Smertebehandling Hvile  aktiv opptrening Korsett Antibiotikabehandling Kirurgisk Abscessdrenering

22 22 AB-penetrasjon i ben/mellomvirvelskive Godt dokumentert for ben/skjelett: kinoloner, clindamycin, rifampicin, fusidinsyre og metronidazol: høy konsentrasjoner i ben. Betalactam AB og glykopeptider: moderate konsentrasjoner. Aminoglykosider dårlig penetrans. Grados et al (2007) Dårligere undersøkt for mellomvirvelskiven Dyremodeller og konsentrasjonsmålinger under kirurgi av mellomvirvelskiven Clindamycin og aminoglykosider: best Kinoloner og glykopeptider: moderat Penicilliner og cefalosporiner: dårligst. Riley et al (1994) Usikker på den kliniske betydningen av AB-penetrasjonen i ben- og mellomvirvelvev. Tas lite hensyn til ved valg av antibiotika?

23 23 Behandlingslengde Anbefalt 6 uker intravenøst antibiotika, etterfulgt av 6 uker peroral behandling. Anbefalingene bygges oftest på klinisk erfaring. Ingen prospektive studier. Grados et al (2007): ukontrollert studie. Så på residiv: behandling med 4, 6 og 8 uker ga henholdsvis residiv i 14 %, 10 % og 15 %. ved behandling i 12 uker, kun 4 % med residiv. Rapportert i flere artikler: Intravenøs behandling: 2 dager – 6 måneder Peroral behandling: 0 – 3 år.

24 24 Andre agens Tuberkulose: 12 måneder Fungier: 6 – 10 uker Brucella: opptil 5 mndr. Fortsatt lav insidens i Norge, men økende pga innvandring, medikamentell og ervervet immunosuppresjon (?)

25 25 Spondylodiskitt og endokarditt Allerede beskrevet i Samme patogenese, men ulike manifestasjoner? Morelli et al (2001): 30 pasienter med infeksiøs endokarditt (IE). Undersøkt med tanke på spondylodiskitt (SD). 3 pasienter (10 %) hadde SD, alle Streptococcus viridans. Pascaretti et al (1996): 30 pasienter med SD 4 pasienter (13 %) hadde IE, alle streptokokker. Mulleman et al (2006): 26 % SD med enterokokker/streptokokker hadde IE 2,7 % SD med stafylokokker hadde IE

26 26 Spondylodiskitt: Diagnostikk, behandling og prognose for pasienter behandlet ved Sykehuset Østfold – HF Quoc Duong Marte Petrikke Grenersen Jetmund Ringstad

27 27 Metode Ikke tidligere publisert studier vedr. spondylodiskitt i Norge. Retrospektiv Inklusjonskriterier: pas. > 16 år, Innlagt og behandlet ved Sykehuset Østfold 2002 – 10. Studiens diagnostiske kriterier for spondylodiskitt: Identifikasjon av en mikrobe fra biopsi av mellomvirvelskiven. Eller 2 av følgende 3 kriterier: - Billeddiagnostiske funn - Symptomer, biokjemiske og mikrobiologiske funn - Bedring av tilstanden med antimikrobiologisk terapi Søk i diagnosekodene: Spondylodiskitt (M46.3), Osteomyelitt i virvel (M46.2), Uspesifikk inflammasjon i mellomvirvelskive (M46.4), Andre infeksiøse lidelser i ryggsøylen (M46.5) Tuberkulose i ben og ledd (A18.0) Journalgjennomgang

28 28 Forekomst 66 pasienter i perioden 2002 – 10,. Sykehuset Østfold HF’s befolkningsgrunnlag Kilde: SSB (2008) > 16 år: Incidens: 7.33 : Eller 3,4 : I tillegg ble det diagnosert 2 pasienter med spondylodiskitt som ikke er inkl. i studien: Pas 1: overflyttet sitt regionale helseforetak Pas 2: Brucelladiskitt. Asylsøker, forsvant før oppstart av behandling.

29 29

30 30 Pasientkarakteristika Mann : Kvinne ratio 2,5:1 Alder: 68,7 år (17 – 92 år) 13 pas. med kreft, hvorav 3 med metastase til columna 5 pas. med invasivt inngrep i columna. 24 pas. med tidligere kjent ryggproblematikk 13 pas. med diabetes eller medikamentell immunsuppresjon 2 pas. nyretransplantert 5 pas. rusmisbruker 12 pas. med nylig sepsis/bakteremier < 2 måneder før diagnosen hvorav 8 av pas med oppvekst i blodkultur 6 pas innlagt med en alvorlig infeksjon < 2 mnd, ukjent mikrobe

31 31 Første kontakt med helsevesenet Tid før kontakt med fastlege 0 – 7 dager: 41 % 7 – 28 dager: 52 % > 28 dager: 7 % Tid før fastlegen henviste videre til sykehus 0 – 7 dager: 52 % 7 – 28 dager: 29 % > 28 dager: 19 %

32 32 Spesialisthelsetjenesten Tid fra innleggelsen til diagnose 0 – 4 dager:45 % 5 – 9 dager:27 % 10 – 14 dager: 8 % 15 – 19 dager: 6 % % Median: 5 dager Mean: 10 dager Range: 0 – 66 dager

33 33 Henvisning til spesialisthelsetjenesten: Diagnose og avdeling Smerteproblematikk44 % Infeksjoner andre steder enn rygg32 % Spondylodiskitt10 % Nevrologiske symptomer 5 % Ingen 9 % Henvises avdeling: Medisin56 % Kirurgi15 % Ortopedi 6 % Revmatologi15 % Nevrologi 8 %

34 34 Symptomer ved innkomst Feber60 % Temp > 38,0 ved innkomst40 % Smerter92 % Korsrygg 72 % Øvrig rygg 4 % Mage16 % Nyrer 4 % Bryst 4 % Utstrålende smerter30 % Parese / Paralyse24 % Sensibilitetsutfall 8 %

35 35 Klinisk kjemi Ved diagnose 14 dagers behandling Utskrivelse3 mnd6 mnd CRP166 (6 – 485) SR81 (7 – 124) Leu10,98,67,06,87,4 Hgb12,110,811,413,213,5

36 36 Bildediagnostikk 1 Konv. røntgen Ble foretatt hos 16 pas. Normale funn12 pas. Mulig infeksjon 4 pas. Computer tomografi (CT) Ble foretatt hos 34 pas. Normale funn: 11 pas. Anbefalt videre utredning: 4 pas. Sannsynlig diskitt: 9 pas. Skjelettscintigrafi Ble foretatt hos 10 pas. Normale funn: 2 pas Anbefaler videre utredning: 3 pas Sannsynlig diskitt: 5 pas

37 37 MR ble foretatt hos 63 pas. 1 pas.: pacemaker, kontraindisert. CT diagnostisk 1 pas.: CT var diagnostisk 1 pas.: vurdert for allment dårlig Alle de 63 pas. som tok MR, fikk påvist diskitt i en eller flere mellomvirvelskiver Utbredelse Kun lokale forandringer 30 pas Abscess25 pas Psoasabscess 8 pas Antall skiver Kun én skive: 49 pas. To skiver:14 pas. Tre skiver: 2 pas. Billeddiagnostikk 2

38 38 Lokalisasjon

39 39 Identifikasjon av mikrobe Blodkultur: Oppvekst hos 40 pas. (61 %) S. aureus20 pas (50 %) E. faecalis7 pas(18 %) E. coli 5 pas(13 %) S. pneumoniae 1 pas S. agalactiae1 pas S. bovis1 pas Corynebacterium1 pas S. epidermidis1 pas K. pneumonia1 pas B. fragilis1 pas C. albicans1 pas Ingen vekst hos 26 pas

40 40 Identifikasjon av mikrobe CT-veiledet biopsi n = 24 Før antibiotika n = 13 Positiv dyrkning i 5 biopsier S. aureus x 2 a-hemo streptokokker x 2 E. coli Dessuten oppvekst av C. christina samt hvite stafylokokker, oppfattes som forurensning. Samme funn i blodkultur n = 1 Etter oppstart av AB n = 11 Positiv dyrkning i 4 biopsier S. aureus E. coli C. albicans M. tubercolosis Samme funn i blodkultur n = 3

41 41 Identifikasjon av mikrobe Sikker mikrobe n = 45 pasienter (68 %) Mikrobiologisk agens identifisert ved hjelp av blodkultur og/eller CT-veiledet biopsi. Antatt mikrobe n = 3 pasienter (5 %) 3 pasienter hadde nylig gjennomgått bakteremi før innleggelsen (E. coli / S. aureus/ GAS) Ukjent mikrobe n = 18 pasienter (27 %) Ingen sikker mikrobiologisk agens.

42 42 EKKO-cor Utført hos 25 pasienter TTE: 11 pasienter TØE: 14 pasienter Endokarditt påvist hos 3 pasienter (5 %) - S. epidermidis - E. faecalis x 2

43 43 Behandling intravenøst antibiotika Dikloksacillin 22 Dikloksacillin + gentamycin 4 Dikloksacillin + ciprofloksacin 3 Penicillin 11 Ampicillin 7 Ampicillin + gentamycin 1 Vancomycin 3 3. gen. cefolosporiner 4 Clindamycin 2 Clindamycin + ciprofloksacin 1 Ciprofloksacin + Metronidazol 1 Metronidazol 1 Cancidas / VFEND 1 Median behandlingstid: 6 uker

44 44 Peroral antibiotika 49 av pas. fikk peroral AB etter sykehusoppholdet. Median behandlingslengde: 5 uker. (0 – 18 uker) Dikloksacillin12 pas Fenoksy.penicillin 4 pas Amoksicillin 2 pas Ciprofloxaxin 2 pas Linezolid 3 pas Voricanazol 1 pas (13 mnd) Rimstar/Rifinah 1 pas (9 mnd)

45 45 Kirurgisk behandling 31 av pasientene ble konferert med nevrokirurgisk avdeling Ullevål / Rikshospitalet med tanke på operasjon. 13 pasienter ble operert. De fleste fikk utført laminectomi. Store abscesser og kompresjon mot spinalkanalen.

46 46 Smertebehandling Etter 2 uker med antibiotika: (sterkeste) Paracetamol 7 % NSAIDs 6 % Paralgin Forte/Nobligan 26 % Opiater 61 % Ved utskrivelse: Paracetamol25 % NSAIDs 3 % Paralgin Forte/Nobligan 34 % Opiater38 % 71 % har brukt opiater under oppholdet

47 47 Utskrivelse Endring av status - 6 pasienter som tidligere bodde hjemme, ble overflyttet til sykehjem. - 1 pas. utviklet tetraplegi - 6 pas. død under opphold eller < 4 uker etter utskrivelse. - mange med langvarige smerter

48 48 Arbeidsfunksjon Ved innleggelse Arbeidsfør23 % Sykemeldt/NAV 0 % Uføre23 % Pensjonist54 % Ved utskrivelse Arbeidsfør 5 % Sykemeldt/NAV13 % Uføre28 % Pensjonist54 % Ved kontroll Arbeidsfør16 % Sykemeldt/NAV 5 % Uføre 25 % Pensjonist54 %

49 49 Oppsummering Nyoppståtte ryggsmerter + symptomer på infeksjon. Spondylodiskitt? Menn > kvinner MR er best Blodkultur / CT-veiledet biopsi S. aureus Langvarig antibiotika behandling Husk endokarditt


Laste ned ppt "1 SPONDYLODISKITT Nettundervisning Infeksjonsmedisin 17. januar 2013 Quoc Duong Marte Petrikke Grenersen Jetmund Ringstad Sykehuset Østfold HF."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google