Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Laboratoriet i allmennpraksis Endre Sandvik Spes. i all.med/samf.med.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Laboratoriet i allmennpraksis Endre Sandvik Spes. i all.med/samf.med."— Utskrift av presentasjonen:

1 Laboratoriet i allmennpraksis Endre Sandvik Spes. i all.med/samf.med

2 Laboratorieprøver  Laboratorieprøver blir hovedsakelig bestilt ved to ulike typer av problemstillinger: –Diagnostikk:  underbygge eller avvise diagnostiske hypoteser  sannsynlighet/risiko for sykdom –Oppfølging:  følge kliniske forløp  styre behandling  For diagnostiske formål er det blitt hevdet at blodprøvene har betydning for diagnosen i bare en femdel av tilfellene, og avgjørende i bare en tidel.

3 Laboratorieprøver  Likevel øker laboratoriebruken, i tråd med utviklingen i sykehus og spesialistpraksis og økt tilgjengelighet til laboratorieprøver.  Normale biologiske endringer –Alder –Kjønn –Kroppsmasse –Biologiske rytmer  Intraindividuell variasjon

4 2x2 tabell

5 Risikovurdering  Relativ risiko (RR): Incidens av sykdom i en eksponert gruppe Incidens av sykdom i en eksponert gruppe Incidens av sykdom i en ikke-eksponert gruppe Incidens av sykdom i en ikke-eksponert gruppea/a+b c/c+dRisikoreduksjon: 1-RR  Odds ratio (OR) (Relativ odds-RO ): a x d a x d b x c Er ofte lik RR og er lettere å bruke i praksis b x c Er ofte lik RR og er lettere å bruke i praksis

6 Risikovurdering  Absolutt risiko AR a/a+b  Absolutt risikoreduksjon a/a+b - c/c+d  NNT = Number needed to treat 1/absolutt risikoreduksjon  Tilskrivbar risiko TR (attributable risk) TR: b(RR-1) X 100 b(RR-1) + 1 RR = relativ risk b(RR-1) + 1 RR = relativ risk b= proporsjonen av befolkningen som har den undersøkte karakteristika

7 Bruk av laboratorieanalyser Labtest positiv Labtest negativ Med en gitt sykdom Sanne positive (SP) Falske negative (FN) Uten en gitt sykdom Falske positive (FP) Sanne negative (SN)

8 Test  I mars måned hadde du 100 pasienter med vondt i halsen. Du tar strep-prøve av alle disse pasientene. I din populasjon er prevalensen av streptokokkinfeksjon hos dem som har vondt i halsen på 20 %. Strep-prøven har sensitivitet på 80 % og en spesifisitet på 80 %. Du gir antibiotika til alle som har positiv strep-prøve. Hva stor prosent av dem du behandler, har streptokokkinfeksjon (positiv prediksjonsverdi)? Hva stor prosent av dem du ikke behandler, har ikke streptokokkinfeksjon (neg prediksjonsverdi)?

9 Falske positive: 16 Falske negative: 4 PosNeg Syk16420 Frisk Positiv prediksjonsverdi: 50 % Negativ prediksjonsverdi: 94 %

10 Fortsettelse  Imidlertid tar du som en god doktor og slår opp i NEL og finner ut at indikasjonen for å mistenke streptokokker: –Tp > 38,5 –Forstørrede mandler –Røde mandler –Forstørrede lymfeknuter –Belegg på mandlene –Svelgvansker  For pasienter med 4 av 6 symptomer er prevalensen av streptokokksykdom 70%.  Hva blir pos prediksjonsverdi?

11 PosNeg Syk Frisk Positiv prediksjonsverdi: 90 % Negativ prediksjonsverdi: 63 % Falske positive: 6 Falske negative: 14

12 Begreper  Sensitivitet  Spesifisitet  Prediksjonsverdi  Pretest sannsynlighet  Posttest sannsynlighet  Sannsynlighetsratio  Fagans nomogram

13 Sensitivitet Labtest positiv Labtest negativ Med en gitt sykdom Sanne positive (SP) Falske negative (FN) Uten en gitt sykdom Falske positive (FP) Sanne negative (SN) Hyppighet av positivt lab-resultet ved en gitt sykdom

14 Spesifisitet Labtest positiv Labtest negativ Med en gitt sykdom Sanne positive (SP) Falske negative (FN) Uten en gitt sykdom Falske positive (FP) Sanne negative (SN) Hyppighet av negativt lab-resultet hos individer uten en gitt sykdom

15 Pos prediksjonsverdi Labtest positiv Labtest negativ Med en gitt sykdom Sanne positive (SP) Falske negative (FN) Uten en gitt sykdom Falske positive (FP) Sanne negative (SN) Sannsynligheten for at en person med positiv test har en gitt sykdom SP SP + FP

16 Neg prediksjonsverdi Labtest positiv Labtest negativ Med en gitt sykdom Sanne positive (SP) Falske negative (FN) Uten en gitt sykdom Falske positive (FP) Sanne negative (SN) Sannsynligheten for at en person med negativ test ikke har en gitt sykdom

17 Begreper  Sannsynlighetsratio (SR) er definert slik: –Sannsynlighetsratio er sannsynligheten for å få et prøvesvar hos en pasient som har den sykdommen vi mistenker, relatert til sannsynligheten for å få akkurat det samme prøvesvaret hos en person som ikke har sykdommen –Tar også hensyn til nivået (tallverdien) av positiv eller negativ test –sannsynlighet for prøveresultat gitt sykdom sannsynlighet for prøveresultat gitt ikke-sykdom

18 Sannsynlighetsratio  Jo høyere SR, jo nyttigere test  Men: må ses i sammenheng med rimelig sensitivitet og/eller spesifisitet  SR er uavhengig av prevalens  SR representeres ved ROC-kurvens stigningskoeffisient ved cutoff av samme tallverdi som vedkommende testresultat  Kan brukes ifm pre- og posttest-sannsynlighet –Ved kjent pretestsannsynlighet:  hvis SR>1  økt posttestsannsynlighet  hvis SR<1  redusert posttestsannsynlighet

19

20 T4 valueHypothyroidEuthyroid 5 or less181 > Totals:3293 sensivity is 0.56 and the specificity is T4 valueHypothyroidEuthyroid 7 or less2518 > 7775 Totals:3293 the sensivity is 0.78 and the specificity is 0.81.

21 ROC-kurve  Arealet under kurven forteller testen nøyaktighet  Tangent ved ”cut-off” er lik sannyssynlighetsratio (stigningkoeffisienten)  Jo, større del av linjen som toucher y-aksen, jo bedre er testen.  Areal: 0,9 – 1 (super)  0,8-0,9 (god)  <0,7 (dårlig) ROC - Reciever Operating Characteristic

22 Sannsynlighetsratio for ulike verdier av s- ferritin ved diagnostikk av jernmangelanemi. Sannsynlighetsratio for ulike verdier av s- ferritin ved diagnostikk av jernmangelanemi. Serum ferritin (µg/L) Antall pasienter med jernmangel Antall pasienter uten jernmangel Antall pasienter uten jernmangel Sannsynlighets- ratio <= , , , , ,4 >= ,1

23 Begreper  Pretest sannsynlighet: sannsynligheten for sykdom hos en pasient før man tar en test  Posttest sannsynlighet: sannsynligheten for sykdom hos en pasient etter at man har tatt en test.

24

25

26 Fagans nomogram  LR + > 10 may rule in diseases with pre-test prob 30% and 70% (where you are clinically uncertain)  LR - < 0.1 may rule out diseases with a pre-test prob between 30% and 70%  Fagan TJ. Nomogram for Bayes theorem. N Engl J Med 1975;293(5): A B D C

27 Scenario  Voksen kvinnelig pasient forteler at –Det svir når hun tisser –Hun må tisse ”hele” tiden –Hun har ikke feber –Hun har ikke flankesmerter –Hun hadde en cystitt i fjor –Hun fikk 3 dager Trimetoprim 160 mg x 2 og det hjalp  Hva er pretest sannsynligheten for at hun har en cystitt?

28

29 Urinundersøkelse Prøvetakning Fristrøms- midtstrømsprøve Urin strimmel (tilsvarer mikroskopi) leukocytteresterasefelt sensitivitet 85% spesifisitet 85% bakteriernitrittfelt sensitivitet 40% spesifisitet 96%

30 ”Siste tre dagene har jeg svidd slik når jeg tisser. Jeg må nesten hele tiden, men så kommer det ikke noe.” Pretest sannsynlighet  85% Strimmel pos på leuk. & nitritt: Posttest sannsynlighet = 97% Strimmel neg på leuk. & nitritt: Posttest sannsynlighet = 38% ”Jeg har hatt det så mange ganger nå, men medisinen hjelper heldigvis hver gang” Pretest sannsynlighet  95% Strimmel pos på leuk. & nitritt: Posttest sannsynlighet = 99% Strimmel neg på leuk. & nitritt: Posttest sannsynlighet = 70%

31 Pretest sannsynlighet  5% med UVI  Når hun kommer til deg på kontoret øker pretest sannsynligheten til 50% –hvor altså LR+ = 19  Det betyr at det er lite tilleggsgevinst i andre undersøkelser  Dersom kvinner presenterer ≥1 symptomer er sannsynligheten for UVI høy (50%)  Kvinner med ETT av fire symptomer eller ett funn  dysuri, pollakisuri, hematuri, ryggsmerter og  bankeømme nyrelosjer  uten utflod –øker PPV til 90%  INGEN tester kan utelukke UVI dersom kvinnen har minst 1 symptom

32 Neste pasient er en annen kvinne  Som forteller deg at hennes mor har ca. ovarii med metastaser og ascites  Hun har hørt at det kan være ”arvelig” og lest på internett at det finnes en test (CA125) som legen kan rekvirere

33 CA 125 i allmennpraksis med riktig 0-100% skala

34

35

36 Konklusjon  Man bør ha ultralydpåvist tumor i ovariene før man tar CA125  Aktuelle indikasjoner –Terapioppfølging og forløpskontroll av pasienter med ovarialkreft –Prognosebedømming postoperativt ved ovarialkreft –Differensialdiagnostisk hos kvinner med palpabel oppfylling i bekkenet –Ikke egnet som screening-prøve  Testegenskaper –Høy sensitivitet med hensyn på ovarialkreft –Lav spesifisitet med hensyn på ovarialkreft –Mange benigne tilstander gir forhøyede CA125-verdier3 3

37 Hvordan skal vi utrede sekvensielt?  Anamnese  Klinisk undersøkelse  GU  Blodprøver  Henvise  Vaginal ultralyd  CA 125

38 KlamydiaKlamydiaHvemHvaAlternativUtfall Hos kvinner 18 år med 1 sexpartner seksual-anamneseklamydiatestklamydia  Pretest sannsynlighet: 5%  LR +: 90  LR -: 0,101  Posttest sannsynlighet ved positiv test: 83%  Posttest sannsynlighet ved negativ test: 0,5%

39 KlamydiatestingKlamydiatesting

40 Screening  Screening betyr masseundersøkelse av symptomfrie mennesker og sortering av individer i to grupper med henholdsvis lav og høy risiko for å bli eller være syk  Positive sider (reduksjon i dødelighet) bør være klart større enn de negative sider (overdiagnostisering, overbehandling, falskt negative prøver, falskt positive prøver).  Reduksjon i dødelighet bør være påvist i flere randomiserte studier og i flere land.  Data om hvilke individer som er ekskludert, bør være offentlig tilgjengelig. Validitet i randomiserte studier står og faller på at det ikke har vært selektiv eksklusjon av individer.  Det har vist seg at negative sider ved screening blir systematisk underrapportert. Det er derfor nødvendig at nytten av screening blir evaluert av et uavhengig organ

41 Screening vs elektive prøver  65 år gammel mann med moderat prostatisme som vil ta en PSA (han får målt verdien 17) –Han hadde prostatitt  PSA er en protease som produseres i prostatas kjertelepitel og som utskilles i høyt innhold til prostatasekretet. Funksjonen er å løse opp sammenklumping av sæd  Screening for prostatakreft ved PSA-test anbefales ikke på grunn av manglende dokumentasjon om nytten.

42 PSA  Lett forhøyet ved lokalisert CaP  Betydelig forhøyet ved langtkommet CaP  Verdier 4-10 –Sens: 57%, Spes: 68 % –Man regner verdier lavere enn 4,0 ng/ml som normale –Bare én av fire menn med PSA-verdier mellom 4,0 og 10,0 har prostatakreft –Mest sannsynlig benign prostata-hyperplasi  Verdier –Sannsynlighet for kreft øker sterkt –Prostatitt mulig

43 PSA  Verdier over 100 –Prostatakreft med metastaser  Raskt stigende PSA –Er forbundet med klart dårligere prognose enn der økningen skjer langsomt

44 PSA PSA ng/mL Positiv prediktiv verdi (sannsynlighet for CaP) – 5 % 1 – – 14 % 2.5 – 4 (Grenseverdier) 22 – 30 % 4 – % %

45 PSA  En stor studie blant friske menn i aldersgruppen år viste følgende forekomst av prostatakreft blant pasienter med PSA < 4,0 ng/ml: (kumulative tall) –PSA < 1.0 ng/ml 8,8% –PSA 1,1-2,0 ng/ml 17% –PSA 2,1-3,0 ng/ml 23,9% –PSA 3,1-4,0 ng/ml 26,9%

46 PSA -feilkilder 1.Stor analytisk variabilitet: verdier varierer mellom laboratorier 2.Stor biologisk variabilitet 3.Sannsynlighetratio = 1 ligger rundt Utgjør til sammen ca ± 30%

47 PSA feilkilder  Biologisk variabilitet av PSA -Alder -Adipositas -godartet prostataforstørrelse, benign prostata hyperplasi (BPH), -ved prostatitt og prostata nære infeksjoner (cystitt), instrumenteringverdiene normaliserer seg vanligvis i løpet av 6-8 uker -mekanisk trykk (sykling, eksplorasjon)

48 PSA feilkilder  Normalisering av unormale prøver –Hos nær halvparten av pasienter med unormale PSA-verdier normaliserte verdiene seg (1-4 års oppfølgingsstudie)  Svært aggressiv CaP forekommer også ved lave PSA verdier (tumor er for primitiv til å produsere PSA)

49 PSA - praktisk bruk 1.Ved symptomer som kan relateres til prostata (CaP, BPH, Prostatitt) 2.Viktig som kontroll i forbindelse med behandling for CaP

50 Screening med PSA  Formål: –Finne tidlig CaP der kreften enda kun er å finne i prostatakjertelen (T1C) og med høy sannsynlighet kunne kurere pasienten kirurgisk  Med PSA screening vil CaP oppdages ca 10 år før den gir symptomer (Lead time)  Kan gi et falsk inntrykk av overlevelse fordi screening gjør at pasientene lever 10 år ”lengre” (Lead time bias)

51 Screening med PSA  Aggressive kreftformer vokser raskt og vil derfor kunne glippe ved PSA screening  Indolente (snille) kreftformer vokser sakte og vil derfor fanges opp av PSA screening (f.eks hvert 4. år)

52 Opportunistisk screening med PSA  Opportunistisk screening = måling av PSA hos frisk pasient initiert av pasienten eller hans lege  30% av nye tilfeller av CaP i Norge er friske menn som diagnostiseres ved med PSA blodprøve  Antall menn som lever med CaP diagnosen har fordoblet seg fra 1993 til 2003 ( → )

53 Hva viser studier på dødelighet   Europa : – – menn år randomisert 1:1 PSA screening hvert 4. år eller ikke   Resultat: Screening reduserte CaP dødelighet med 20 %   (Absolutt reduksjon; syv CaP dødsfall pr screenet)   ERSPC fant at 1410 menn må screenes og 48 menn må behandles for CaP for å forhindre ett CaP dødsfall over en 10 års periode   50% CaP overdiagnose i screenet gruppe (def.; CaP diagnose hos menn som aldri vil få symptomer på CaP) – –F.H. Schröder N Engl J Med Mar 26;360(13): Epub 2009 Mar 18.

54 Hva viser studier på dødelighet  Reduserer PSA screening CaP dødelighet? – – USA: menn år randomisert 1:1 årlig PSA screening eller ikke   Resultat: Etter 7-10 år ikke signifikant 13% økt prostatakreft dødelighet i screenet gruppe (1)  PSA screening i høyden moderat effekt på CaP dødlighet e. 10 år  Kostnaden er en betydelig overdiagnose og overbehandling  Gjør PSA screening mer skade enn godt? – –BarryMJ. N Engl J Med Mar 26;360(13):  PSA test: RR: 10-20% mindre risiko for CaP død  50% risiko for ’falsk’ kreft diagnose

55 Konsekvenser av høy PSA 1.Biopsier evnt. rebiopsier: Negativ første biopsi medfører usikkerhet og nødvendiggjør nye PSA prøver og biopsier (ofte over år) 2.Kun positive biopsier er konklusive 3.Bivirkninger av behandling  Impotens  Inkontinens  Legemiddel bivirkninger  Mentalt stress av kreft diagnose

56 Når bruke PSA?  Indisert ved CaP i familien: Betydelig økt risiko med far eller bror m/ CaP ved ung alder (<60 år, RR = 3)  Prostatasymptomer –Derfor, hos udiagnostiserte som utredes for CaP  Minimum tre PSA målinger må foretas  Målingene må spres over i alle fall 1.5 til 2 år med 6 mnd mellomrom

57 Diabetes mellitus  Viktig å oppdage sykdommene.  Pasienter kan screenes med.  Glukose: –Aktuelle indikasjoner  Diagnostikk av diabetes mellitus  Kontroll ved diabetes mellitus  Ved mistanke om hypo- eller hyperglykemi  Diagnosen diabetes mellitus fastende glukose i kapillært blod, eller i venøst plasma >= 7,0 mmol/l i to prøver fra to forskjellige dager –Ved mistanke om diabetes og hos gravide  IFG: 5,3 – 6,9 mmol/l

58 Diagnostikk  Glukosebelastning –Diagnostikk av diabetes mellitus ved usikker diagnose, det vil si der glukosemålinger alene ikke gir sikker diagnose  Venøst plasma > 11,1 mmol/l –Nedsatt glukosetoleranse  2-timersverdi, verdier i mmol/L  Venøst plasma: >= 7,8 og = 7,8 og < 11,1

59 Diagnostikk og oppfølging  HbA1c –HbA 1c (glykohemoglobin) er hemoglobin A med glukose stabilt bundet til en bestemt del av proteinet –HbA 1c blir derfor et uttrykk for gjennomsnittlig blodglukose de siste 6-10 ukene før prøvetakingen. –HbA1c > 6,5 % gir diagnosen diabetes mellitus (ikke svangerskapsdiabetes). –HbA1c er et godt parameter for å følge sykdommen over tid. Mål er HbA1c under 7 %  Albumin/kreatinin-ratio –Aktuelle indikasjoner –Diagnostikk av nyresykdommer –Oppfølging av pasienter med nyresykdom –for mikroalbumin ved diabetes mellitus

60 Leverprøver  ALAT –Aktuelle indikasjoner –Beste prøve ved mistanke om "leversykdom" –Kontroll av sykdommer i leverparenkymet  ASAT –Aktuelle indikasjoner –Ingen gode kliniske indikasjoner –Analysen erstattes av bedre parametre, det vil si CK og ALAT ved de fleste kliniske problemstillinger –Hvorfor tas da denne prøven så ofte?

61 Infeksjoner  CRP –Mistanke om bakterielle infeksjoner, også hos gravide (CRP stiger noe ved graviditet og adipositas). –Sens 85 %, spes 67 % (skille viral og bakteriell infeksjon) –Differensialdiagnostikk mellom bakterie og virus-infeksjoner i luftveier og hjernehinner –Høy CRP ses ofte ved pyelonefritt og salpingitt –Nivådiagnostikk ved urinveisinfeksjoner hos barn, i noen grad også hos voksne  Differentialtelling –analysen er medisinsk indisert ved mistanke om leukemi (blodkreft), visse infeksjonssykdommer og tilstander med beinmargshemning


Laste ned ppt "Laboratoriet i allmennpraksis Endre Sandvik Spes. i all.med/samf.med."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google