Dokumentasjonsplikt og journalføring

Presentasjon om: "Dokumentasjonsplikt og journalføring"— Utskrift av presentasjonen:

1 Dokumentasjonsplikt og journalføring
5., 11. og 13. mars 2013 Legekurs Ålesund, Kristiansund og Molde Cato Innerdal Assisterende fylkeslege

2 Forsvarlighet, dokumentasjon og systemansvar:
Helsepersonellovens § 4. Forsvarlighet Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Forsvarlighet Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenestelovens § 2-2. Plikt til forsvarlighet Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige.

3 Forsvarlighet, dokumentasjon og systemansvar:
Helsepersonellovens § 39. Plikt til å føre journal Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Helse- og omsorgstjenesteloven § Journal- og informasjonssystemer Kommunen og virksomhet som har avtale med kommunen om å yte helse- og omsorgstjenester, skal sørge for at journal- og informasjonssystemene i virksomheten er forsvarlige. Spesialisthelsetjenestelovens § 3-2. Journal- og informasjonssystemer Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal sørge for at journal- og informasjonssystemene ved institusjonen er forsvarlige.

4 Forsvarlighet, dokumentasjon og systemansvar:
Helsepersonellovens § 40. Krav til journalens innhold mm. Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

5 Forsvarlighet, dokumentasjon og systemansvar:
Forskrift om pasientjournal § 8. Krav til journalens innhold e) Bakgrunnen for helsehjelpen, opplysninger om pasientens sykehistorie, og opplysninger om pågående behandling. Beskrivelse av pasientens tilstand, herunder status ved innleggelse og utskriving. f) Foreløpig diagnose, observasjoner, funn, undersøkelser, diagnose, behandling, pleie og annen oppfølgning som settes i verk og resultatet av dette. Plan eller avtale om videre oppfølgning. h) Overveielser som har ledet til tiltak som fraviker fra gjeldende retningslinjer. i) Om det er gitt råd og informasjon til pasient og pårørende, og hovedinnholdet i dette, jf. pasientrettighetsloven § 3-2. Pasientens eventuelle reservasjon mot å motta informasjon.

6 Dokumentasjon - to reelle eksempler – «samme» problemstilling:
Journalnotat i sak 1: «Slapp hoste Apocillin 330 MG x 30». Hvilken informasjon gir dette?

7 Dokumentasjon - to reelle eksempler – «samme» problemstilling:
Journalnotat sak 2: «Feber, hoste og slapp siste 2 døgn. Dårlig matlyst, sutrer. Tar seg til øret. Obj.: Mor målt feber 39,7 i dag. Protesterer mot us. Oto: injisert, bulende vs. Hs. ua. Oro: diff. rubor hals. Pulm: ua. Konkl.: ØLI m/ vs. otitt. AT ok. Ser an. Får venterp. REK. Apocillin 330 MG x 30». Hvilken informasjon gir dette?

8 Dokumentasjon – eksempler:
Sykehjemsjournal i løpet av 6 mnd. på 82 år gammel kvinne: «Ingen anmerkning» - skrevet ved ca. 150 anledninger (nattvaktsnotat) «Tatt medisiner» - skrevet ved samtlige utdelinger, to pr. døgn – dvs. nesten 360 ganger. Fysioterapijournal i løpet av 48 behandlinger: Et journalnotat: «Trenger ny rekv.» – kom i anledning av 24. behandling.

9 Eksempel – nylige behandlede tilsynssaker:
Overskrift på lokalavisens framside: «Ikke hørt av legen – døde» Konklusjon: ikke pliktbrudd Klage fra pårørende etter avdød pasient som ble sendt hjem fra legevakten med magesmerter. Felles for disse sakene: gode kliniske vurderinger, og god journalføring!

10 Tips til journalføring/dokumentasjonsrutiner:
Hva er bestillingen? Subjektivt: Anamnese/sykehistorie Objektivt: Klinisk us., lab., rtg., Analyse: Diff.diagnostiske avveielser Videre oppfølging/tiltak Plan: Forholdsregler

11 Eksempel – nylige behandlede tilsynssaker:
Bruk gjerne maler – med «standard» sykehistorie, funn, diff.diag. avveielse og plan. Forutsetningen er at malene tilpasses den enkelte konsultasjon, slik at det som står der når notatet er ferdig er korrekt. Slike maler vil kunne både effektivisere, øke kvaliteten (gjennom «sjekkliste»- effekt) og sikre dokumentasjonsplikten. Eksempler på maler: ØLI UVI Brystsmerter Hematuri Magesmerter Diabeteskontroll Svangerskapskontroll Gyn. Undersøkelse Forskrivning av vanedannende medikamenter

12 Forsvarlig forskrivning av vanedannende legemidler
5., 11. og 13. mars 2013 Legekurs Ålesund, Kristiansund og Molde Cato Innerdal Assisterende fylkeslege Først takke for invitasjonen.

13 Problemstilling: Du er vikar for en av de andre legene på kontoret. Denne legen er på ferie, og får ansvar for å fornye alle reseptene til legens pasienter Allerede tidlig i uka synes du det er påfallende mange reseptfornyelser med 100 PF, 100 Imovane, 100 Sobril til «kroniske smertepasienter»…. Hva gjør du? Og hvilket ansvar har du? Hva skal framgår av journalen i forbindelse med forskrivning av denne type medikamenter?

14 Vanedannende legemidler – forskrivning og forsvarlighet (IK-2755):
«Forskrivende lege har det fulle ansvar for den behandling som er knyttet til aktuelle forskrivning og for å se denne i forhold til et helhetlig, forsvarlig behandlingsopplegg.» «Dette gjelder også der en lege har avtale om å skrive resept i behandlende leges fravær.»

15 Dokumentasjon – eksempel fra «forskrivningssak»
Tilsyn med fastlege: Journal som gikk over 10 år I løpet av siste 2 år, ca. 50 «journalnotater» Gjennomgående autogenerert tekst, med diagnosekode og reseptutskrifter Kun 5-6 journalnotater med tekst «kommer til kontroll i dag» «trenger sykemelding» «trenger ny sykemelding» «trenger MR» «trenger førerkortattest»

16 Dokumentasjon – eksempler:
Gradvis økning av doser og oppstart av flere medikamenter. Startet med Pinex forte/Paralgin forte Etter hvert benyttes fast/periodevis Stesolid/Vival, Sobril, Stilnoct, Imovane, Mogadon, Rivotril, Xanor, Atarax, Nozinan, Vallergan og Lyrica. 1 DDD tilsvarer: 10 mg Vival, 4 tbl. Paralgin Forte, 7,5 mg Zopiklone, 100 mg Dolcontin Gjennomsnittlig DDD siste halvår før kontroll: 17,6….

17 Forskrivningskontroll – hvordan gjennomføres det?
Du sjekker i journalen til noen av dem: Gjennomgående eldre. Holder seg til samme dose over lang tid (år). Jevnt over får de utskrevet resept 1 gang pr. mnd for 100 tabl. PF, 30 Imovane (5-7,5 mg) om kvelden og/eller 100 Sobril ( mg). Utover autogenerert tekst fremgår det overveiende lite fra journalnotatene. Hvilken informasjon burde fremkomme i journalen på en slik pasient?

18 Forts. problemstilling
Du sjekker i journalen til noen av dem: Gjennomgående eldre. Holder seg til samme dose over lang tid (år). Jevnt over får de utskrevet resept 1 gang pr. mnd for 100 tabl. PF, 30 Imovane (5-7,5 mg) om kvelden og/eller 100 Sobril ( mg). Utover autogenerert tekst fremgår det overveiende lite fra journalnotatene. Hvilken informasjon burde fremkomme i journalen på en slik pasient?

19 Utfordringer/problemsituasjoner!
Legevakt Kortvarige vikariater Fraværsdekning ”Shoppere” Hvordan vil du selv unngå å bli den legen som forskriver i disse situasjonene til ukjente pasienter?

20 Ukjente pasienter Som hovedregel skal det ikke ordineres A- og B-preparater til ukjente pasienter uten at det foreligger en sikker faglig indikasjon. Selv ved en sikker faglig indikasjon skal det overlates til pasientens faste lege å ta stilling til behandling som skal strekke seg over tid.

21 Kjente ”pasienter” og eget bruk
Leger skal utvise stor forsiktighet ved utskrivning av vanedannende legemidler til familie og nærstående personer, også der det synes å foreligge en klar medisinsk indikasjon. Leger har lett tilgang til slike medikamenter og må derfor ha en gjennomtenkt holdning til eget bruk. Det bør tilligge en kollega å ta beslutning om bruk av vanedannende legemidler.

22 Sikker faglig indikasjon:
Kan ikke-medikamentell behandling vektlegges sterkere? Er det forhold ved pasienten som gir grunn for ekstra forsiktighet? Kan det velges annen dosering eller pakningsstørrelse? Er ny forskrivning gjennomtenkt?

23 Usikker faglig indikasjon:
Ikke-medikamentell behandling er utprøvd og dokumentert? Det er gjort minst ett seponeringsforsøk over så lang tid at abstinensreaksjonene var tilbakelagt (6-8 uker). Det foreligger en behandlingsplan der forskrivningsintervall og øvre grense for dosering er bestemt i samråd med pasienten. I behandlingsplanen er det lagt inn milepeler der muligheter for nedtrapping og seponering skal diskuteres med pasienten.

24 Ved misbruk: Det er naturlig å skille mellom:
Nedtrappingsopplegg av misbrukere over en avgrenset periode der både rusfrihet og medikamentfrihet er målet. Substitusjonsbehandling/vedlikeholdsbehandling der medikamentell behandling med egnet legemiddel inngår, der rusfrihet er målet og behandlingen vanligvis strekker seg over tid.

25 Substitusjonsbehandling:
Av § 2-1 i Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek, er det fastslått at legemidler til bruk for substitusjonsbehandling ved narkotikaavhengighet bare kan rekvireres i følgende to tilfeller: 1. når vedkommende er innvilget legemiddelassistert rehabilitering i spesialisthelsetjenesten 2. som ledd i en kortvarig, klart definert og tverrfaglig nedtrappingsplan som er utarbeidet i samarbeid med spesialisthelsetjenesten

26 Hva bør en behandlingsplan inneholde?
indikasjon for behandlingen begrunnelse for valg av legemiddel/dosering effektvurdering krav til tverrfaglig samarbeid med sosial- og spesialisthelsetjenesten kontrollrutiner tidsplan for nedtrapping og forskrivning av minsteforpakninger.

27 Hvem melder fra om mulig uforsvarlig forskrivning?
Melding om mulig uforsvarlig forskrivning kan komme fra: Pasienten selv / pårørende Apotek Andre leger Fysioterapeuter, helsesøstre, sosialtjenesten, barnevern osv. Spesialisthelsetjenesten (inkl. rusinstitusjon) Politi Media

28 Meldeplikt til tilsynsmyndighet
Helsepersonelloven § 17. Opplysninger om forhold som kan medføre fare for pasienter Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet.

29 Vanlige/typiske funn i forskrivningssaker:
Forskrivning ikke ledd i forsvarlig nedtrappingsplan Behandlingen gjennomgående planløs og mer preget av å være pasientstyrt enn av medisinske vurderinger Ingen regelmessige kontroller Forskrivning med på å vedlikeholde og forsterke misbruk Gjennomgående svært mangelfull journalføring Gjennomgående mangelfullt samarbeid med andre aktører i helsetjenesten.