Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten

Presentasjon om: "Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten"— Utskrift av presentasjonen:

1 Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten

2 Disposisjon Regelverk Omfang DRG-systemet
Veien fra aktivitet til beregnet finansiering Den a konto-baserte oppgjørsordningen Kontrollmekanismer Spørsmål og dialog

3 Regelverk Lov om kommunale helse- og omsorgstjenster, § 11-3
Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter, §§ 1-2 og 3-6 Regelverket for Innsatasstyrt finansiering 2012 (Beregningstekniske regler)

4 Hva omfattes? Forskriften regulerer avgrensningen av ordningen i to trinn: § 2: Hvilke overordnede tjenesteområder som er omfattet § 3: Hvilke tjenestekategorier innen somatikk som ikke er omfattet Den konkrete DRG-baserte avgrensningen fastsettes av HOD gjennom regelverket for Innsatsstyrt finansiering

5 Avgrensning jf. forskriften § 2
Alle innleggelser og polikliniske tilbud i spesialisthelsetjenesten Innleggelser og polikliniske tilbud innen somatikk Behandling innen psykisk helsevern (b) Behandling hos privatpraktiserende avtalespesialister (a) Tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige (c) Opphold i private rehabiliterings-institusjoner (d) Polikliniske laboratorie- og røntgentjenester (e)

6 Avgrensning jf. forskriften § 3
Innleggelser og polikliniske tilbud innen somatikk Øvrige DRGer (466) Innsatsstyrt finansiering (20 %) + Kommunal medfinansiering (20 %) DRGer (414) for Kirurgiske inngrep Fødsler Behandling av nyfødte barn Behandling med nærmere bestemte kostbare legemidler Innsatsstyrt finansiering (40 %)

7 Diagnoserelaterte grupper (DRG)
Mest hensiktsmessige synonym? Pasienttype? Pasientkategori? Prisgruppe? Produktkategori? . Tjenestekategori? Regelstyrt kategorisering basert på konkret informasjon: Diagnoser med relevans for innleggelsen / konsultasjonen Utførte behandlings- eller utredningsprosedeyrer Helsehjelpsepsiodens varighet Kjønn Alder Om pasienten er utskrevet som levende eller død, eller overført annen enhet. Et nøytralt og dekkende begrep slik DRG-systemet i Norge er utformet per 2012

8 Veien fra aktivitet til finansieringsbeløp
Behandling av data i NPR og utlevering til Helsedir. Beregning av aktivitetsavhengig finansiering fra staten og kommunene Helsehjelp finner sted og registreres Rapportering gjennom NPR-meldingen Maskinell DRG-gruppering og beregning for hver kontakt / innleggelse

9 Oppgjørsordning

10 Utredning av oppgjørsordning
Utredet av Helsedirektoratet Partene ble involert i utredningen og deres syn ble tillagt betydelig vekt på flere områder Departementet la direktoratets utredning til grunn, jf. omtale i statsbudsjettet og innretning av forskriften.

11 Hver kommune betaler til ett RHF
Helse Nord RHF 88 Helse Midt-Norge RHF 84 85 Helse Vest RHF 172 Helse Sør-Øst RHF

12 Hovedtrekk ved oppgjørssystemet i 2012
Månedlig a konto-betaling Tertialvis avregning og justering av a konto-beløpene Årsavregning i 2013 Direkte oppgjør mellom partene basert på fakturering Helsedirektoratet ansvarlig for alle beregninger av a konto- og avregningsbeløp. Overgang til elektronisk og mer automatisert og løsning (for eksempel efaktura) når partene er klare for det.

13 Igangsetting : Helsedirektoratet sendte brev til landets kommuner med informasjon om oppgjørsordningen og a konto-beløpenes størrelse m.v. Desember: RHF sendte faktura til respektive kommuner. Den 10. i hver måned: Betalingsforfall.

14 Beregning av a konto-beløpene
A konto-beløpene er anslag på hva den enkelte kommunes medfinansieringsansvar vil bli for 2012 Forutsetningene i statsbudsjettet for 2012 er lagt til grunn. Ut fra forventet aktivitetsnivå i spesialisthelsetjenesten i 2012, er det i statsbudsjettet lagt til grunn at summen av kommunal medfinansiering i 2012 for alle kommuner vil bli millioner kroner. A konto-beløpene for alle landets kommuner for hele året er satt slik at summen utgjør det samme beløpet. Helsedirektoratet har i samråd med KS og Oslo kommune valgt å fordele totalbeløpet etter den fordelingsprofil som følger av aktivitetsdata per andre tertial 2011. Se også:

15 Tertialvis avregning og justering av a konto-beløpene
Helsedirektoratet har endelige data for første tertial 2012 tilgjengelig for formålet juni eller juli 2012 A konto-beløpene for den enkelte kommune resten av året justeres ut fra Oppdatert årsprognose 2012 Forholdet mellom a konto-innbetalinger og faktisk forbruk i første tertial (avregning). Tilsvarende skjer etter andre tertial Avregning for tredje tertial skjer i tilknytning til samlet årsavregning

16 Årsavregning Finner sted i relasjon til årsavregning for Innsatsstyrt finansiering (ISF) Årsavregningsmekanismene innebærer bl.a. nærmere kontroll av innrapporterte data på utvalgte områder. Endelig innretning av årsavregningsmekanismene for kommunal medfinansiering er ikke besluttet. Videre arbeid i dialog med partene.

17 Oppgjørsrelatert informasjon gjennom året
Helsedirektoratet vil i 2012 publisere forbrukstall månedlig basert på de til enhver tid tilgjengelige data. De fleste sykehus rapporterer foreløbige data månedlig, men inklomplett og ikke fullt ut kvalitetssikret. Innrapporterte data låses tertialvis for finansieringsformål, og skal da være kvalitietssikret av rapporterende instans.

18 Kjerneinnhold (Illustrasjon)

19 Innhold ved oppstart Per måned og akkumulert til da i året:
A konto-beløp Beregnet forbruk (basert på foreløbige og/eller låste data) Antall episoder og kronebeløp per DRG Antall episoder og kronebeløp per foretak / ansvarlig virksomhet Obs begrensinger i informasjonsdybde grunnet anonymitetshensyn (Størst begrensning for små kommuner og korte perioder) De månedlige tallene skal gi kommunene anledning til å følge med på forbruket gjennom året, og skal gi et bilde av hvilket tjenesteinnhold medfinansieringen relaterer seg til. Informasjonen er ikke ment å være grunnlag for detaljert kontroll.

20 Plan 2012 Første publisering medio februar (foreløbige data fra januar 2012) Deretter publisering i første halvdel av hver måned (tilstreber den 10.) Nedlastbare regneark til å begynne med, deretter tilrettelagt webgrensesnitt.

21 Forutsetninger med betydning for korrekt beregningsmessig resultat (Sentrale elementer)
Retningslinjer for medisinsk koding og annen aktivitets-registrering Krav til internkontroll NPR-forskriften Retningslinjer for rapportering ISF-regelverket Korrekt implementering av beregnings-regler i ISF-regelverket NPR-forskriften og helseregister-loven – Korrekte registreringer om den enkelte Hensynet til statens og kommunenes kontrollbehov Reglement for økonomistyring i staten Riksrevisjonen

22 Kontrollmekanismer (1)
Hensynet til kommunenes kontrollbehov forut for utbetalinger er viet oppmerksomhet i utredningen av mulige oppgjørsordninger Kontrollhensynet har vært en av de avgjørende faktorene som har talt for at oppgjøret for utskrivningsklare pasienter må sees adskilt fra oppgjøret for kommunal medfinansiering.

23 Kontrollmekanismer (2)
Kontrollmessig interessefellesskap mellom stat og kommuner, fordi beregningsgrunnlaget for Kommunal medfinansiering er det samme som legger grunnlag for Innsatsstyrt finansiering. Ordningene er innrettet slik at kommunene aldri betaler for aktivitet som ikke staten også betaler for. Staten betaler alltid minst like mye som kommunen for samme aktivitet.

24 Kontrollmekanismer (3)
Oppgjørssystemet baseres derfor på at kommunene ikke skal gjennomføre egne detaljerte kontroller knyttet til egne innbyggeres bruk av spesialisthelsetjenester. Slike kontroller gjennomføres i statlig regi, og stat og kommuner har samme interesse i at oppgjøret beregnes korrekt.

25 Kontrollmekanismer (4)
Kontrollsystemer i de ansvarlige virksomhetene og i regi av RHF Kontroller ved datamottak i NPR Kontroller i.f.m. beregninger før utlevering fra NPR Kontroller i.f.m. beregninger etter utlevering fra NPR. Rådgivende, partssammensatt(e) utvalg Mange av elementene er gode nok, noen må forbedres og detaljeres. Pågående arbeid med bedret dokumentasjon av kontrollsystemet og risikovurderinger. Kommunene er nye interessenter og naturlige partnere i det videre forbedringsarbeidet.

26 Spørsmål og dialog