Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

”Den ortogeriatriske pasienten” v/Birgit Gjerstad Riise Kongress for sykepleiere med interesse for ortopedi Kristiansund 09.04.11.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "”Den ortogeriatriske pasienten” v/Birgit Gjerstad Riise Kongress for sykepleiere med interesse for ortopedi Kristiansund 09.04.11."— Utskrift av presentasjonen:

1 ”Den ortogeriatriske pasienten” v/Birgit Gjerstad Riise Kongress for sykepleiere med interesse for ortopedi Kristiansund

2 Disposisjon Tall om eldre, eldre i sykehus Den geriatriske pasienten, –”the frail elderly patients”, = de ”skrøpelige” / skjøre gamle pasientene Fallpasienter (uten brudd) ”Den ortogeriatriske pasienten” –En geriatrisk pasient med behov for ortopedisk behandling –For eksempel lårhalsbrudd (ved lavenerigtraume) hos den geriatriske pasienten Delirium / forvirring / konfusjon

3 Tall om eldre i norske sykehus Ca 50 % av pas. innlagt i med. avd. er > 75 år Gjennomsnittsalder i med. avd.: 82 år 30 % av eldre som innlegges i med. avd. har behov for geriatrisk kompetanse 30 – 40 % av alle pasienten. som innl. i med./kirurgiske/ortopediske avd. er > 75 år 30 – 40 % av disse kan betraktes som geriatriske Geriatrien ”rår” over < 5 % av sengene

4 Trender i sykehusinnleggelser Flere eldre pasienter Mer alvorlig / kritisk syke Mer teknisk avansert behandling Kortere sykehusopphold

5 Tall om eldre Personer 65 år + utgjør ca 15 % av befolkningen Om få år vil andelen øke til 20 % Spesielt vil andelen > 80 år øke I.l.a. 30 år vil antall eldre > 67 år øke med 50 % > 80 år øke med 80 % > 90 år øke med 120 % ! Økende antall eldre vil leve med kroniske sykdommer, følgetilstander, funksjonshemming

6 Olav Sletvold, professor i geriatri v/St. Olavs Hospital: –”Geriatri er fremtidens medisinske hovedfag”.

7 Den geriatriske pasienten (I) - kjennetegn Langtkomne aldersforandringer –Redusert reservekapasitet, svekkede likevektsopprettholdende mekanismer Mange kroniske sykdoms-/svikttilstander samtidig –Sammensatte lidelser Funksjonssvikt fysisk og mentalt Stor andel eldre har psykiske lidelser Psykososiale problemer, sviktende egenomsorg Polyfarmasi –Bruker mange legemidler og uhensiktsmessig  ekstra sårbare for akutt sykdom

8 Den geriatriske pasienten (II) - kjennetegn Endret / atypisk sykdomspresentasjon –Annerledes symptomer (uspesifikke symptomer når akuttsykdom inntrer) Funksjonssvikt Fall Forvirring / konfusjon / delirium –Andre uspesifikke sykdomstegn / -symptomer Urininkontinens, tretthet, generell svekkelse, appetittløshet, angst, dehydrering, gangproblematikk –Manglende symptomer Ikke smerter med perforert magesår, hjerteinfarkt –Manglende sykdomstegn Ikke feber ved alvorlig infeksjon Manglende økning av hvite blodlegemer ved infeksjon

9 Mye av det folk tar for å være alderssymptomer er egentlig sykdom Å skjelne mellom sykdom og normale aldersforandringer kan være vanskelig

10 Akutt sykdom Kroniske sykdommer, senfølge av sykdom og skade Aldersforandringer

11 Den geriatriske pasienten Atypisk sykdoms- presentasjon FlersykdomPolyfarmasiFallAkutt forvirringUrininkontinensNedsatt mobilitetSansesviktFunksjonssviktNettverksproblemer

12 Skrøpelig (”frail”) - ett eller flere av følgende kriterier Kronisk multifunksjonssvikt Akutt svikt i enkelt ADL (activity of daily living) Delirium Mild til moderat demens Depresjon Ustøhet Fall Urininkontinens Underernæring Polyfarmasi Alvorlig syns- eller hørselssvekkelse Familiekonflikter / pårørendestress Langvarig sykeleie (Winograd, Ann Intern med 153: 1993)

13 Skrøpelige eldre innlagt i sykehus har økt risiko for Under- eller feildiagnostisering Komplikasjoner Bivirkninger av behandling Økt funksjonstap Å bli sykehjemsbeboer Å dø

14 ”Vi må bruke geriatrisk tilnærming i alle sammenhenger. Alle faggrupper må kunne ta på seg ”geriatriske briller” når det handler om skrøpelige eldre.” (Anette Fosse)

15 Meta-analyse 6 studier sammenlignet behandling av eldre i geriatriske spesialenheter med vanlig medisinsk behandling Resultat ved 6 mndr –Redusert dødelighet –Økt sjanse for å bo hjemme –Bedret fysisk funksjon –Bedret kognitiv funksjon Behandlingen var mest effektiv hvis man ekskluderte pasienter som var for friske

16 Eldre behandlet i geriatrisk sengepost har dobbelt så stor sjanse til å overleve og å gjenoppnå sitt funksjonsnivå enn de som behandles i en vanlig sykehusavdeling

17 Geriatri - arbeidsmetode Systematisk utredning Tverrfaglig vurdering og behandling Helhetlig tilnærming Funksjon og livskvalitet vektlegges = Comprehensive Geriatric Assessment - CGA

18 Geriatri - arbeidsmetode – forts. Få tekniske hjelpemidler Kommunikasjon Tid Fokus på funksjon vel så mye som diagnoser

19 Comprehensive geriatric assessment Aktuelle symptomer / sykdom og (disses / dennes) betydning for praktisk funksjon (ADL) Komorbiditet, interaksjon, alvorlighetsgrad, sanser Relevant tidl. sykdom Aktuell medikasjon, indikasjon, effekt, vurdere polyfarmasi, mulige interaksjoner Nylige / betydningsfulle livsendringer Kognitiv vurdering Psykisk helse Sosial funksjon, sosialt nettverk Bomiljø i forhold til funksjon og prognose Familiesituasjon, tilgjengelighet Mobilitet og balanse Rehabiliteringspotensiale, prognose for sykdom / funksjonshemming Ernæringsstatus og –behov Sykdomsrisikofaktorer, screeningstatus, helseforebyggende aktivitet Omsorgsnivå, hjelpetiltak

20 I geriatrien går Akuttmedisin, forebygging og rehabilitering side om side

21 Tverrfaglig samarbeid Ingen yrkesgruppe kan alene yte særlig god hjelp til gamle med sammensatte helseproblemer Man må arbeide sammen i et koordinert tverrfaglig team og aktivt utnytte hverandres kompetanse Et geriatrisk team består typisk av lege, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut, helst også sosionom og logoped Norsk geriatrisk forening

22 Atypisk sykdomspresentasjon hos eldre syke Akutt funksjonssvikt Fall / falltendens Delirium

23 Atypisk sykdomspresentasjon Kan betraktes som tegn på skrøpelighet (frailty) Hyppigheten av atypisk sykdomspresentasjon mer enn dobles hos skrøpelige eldre sammenlignet med funksjonsfriske på samme alder Delirium er vanligste (61%) atypiske symptom hos de skrøpeligste Atypisk sykdomspresentasjon er assosiert med dårlig prognose

24 Fall hos eldre - noen tall 30 % av hjemmeboende > 65 år har ett fall i.l.a. 1 år Halvparten av disse faller flere ganger Ett av ti fall fører til brudd/annen skade % av fallhendelser trenger med. tilsyn Høy morbiditet og mortalitet Fall er hyppigste rapporterte uhell (skademeldinger) på sykehus –Forlenget sykehusopphold –Forsinket rehabilitering –Utskrivelse til institusjon

25 Fall hos eldre - mekanismer 60% 20% 15% 5%5% Kopjar et al. TDNLF 1999

26 Postural kontroll Muskelaktivitet Sensorisk input - visuell - vestibulær - proprioceptiv Sentral prosessering - cortex - lillehjerne - basalganglier - hjernestamme

27 Hva betyr et fall hos gamle? ”Uhell” Indikator for kronisk funksjonssvikt Indikator for akutt sykdom Fare for alvorlig skade Frykt for flere fall Angst, depresjon Sosial tilbaketrekning Passivisering Svekkelse av mobilitet

28 Risikomarkører for fall (I) –Alder > 80 år –Tidligere fall –Nedsatt mobilitet, men istand til å gå –Sykdommer Akutte Kroniske –Vertigo/balansesvikt –Kognitiv svikt –Nedsatt syn –Urgency / nocturi –Lav BMI Hvis >= 3 markører tilstede, indikasjon for kartlegging av fall

29 Risikomarkører for fall (II) –> 3 kroniske lidelser –> 4 medikamenter OFTE KOMBINASJONER av faktorer tilstede God anamnese er viktig - komparentopplysninger

30 Fall – legemidler under lupen Laxantia Diuretika Sedativa / hypnotika Antidepressiva Nevroleptika Antiepileptika NSAIDs Antihistaminer Antiarytmika Vasodilatatorer Antihypertensiva Andre hjertemed.

31 Fall hos eldre Er multifaktoriell / sammensatt problemstilling Løsningen krever tverrfaglig tilnærming

32 Ortogeriatri Antall hoftebrudd hos svært gamle mennesker øker raskt Meget gamle mennesker rammes av mange komplikasjoner etter hoftefraktur Fallrelaterte skader er årsak til 3 x flere dødsfall enn i trafikken (tall fra Sverige) Hoftebruddspasienter har 3 x øket risiko for å rammes av enda et hoftebrudd

33 Ortogeriatri Den gamle damen med hoftebrudd betraktes ofte som en vanlig og ukomplisert pasient utifra medisinsk synsvinkel Den måten å se pasienten på bidrar til dårlig behandlingsresultat Delirium hos et gammelt menneske (og spesielt hvis hun har demens) betraktes ofte som naturlig og uunngåelig

34 Ortogeriatri Den gamle hoftebruddspasienten –Gjennomsnittsalder er 83 år –90 % har osteoporose –30 % har hatt slag –30 % har demens –25 % har delirium –25 % er deprimerte –70 % bor alene –70 % er under- / feilernærte –100 % har økt ernæringsbehov etter hoftebruddet

35 Ortogeriatri Den gamle hoftebruddspasienten –30 % har urinveisinfeksjon –50 % har dårlig munnhelse –25 % har diabetes mellitus –50 % har nedsatt syn –30 % har nedsatt hørsel –25 % er hypoksiske ved ankomst til sykehuset –40 % har søvapnoesyndrom –90 % har ramlet mange ganger før –80 % har vært fysisk aktive

36 Ortogeriatri Den gamle hoftebruddspasienten –Tar 7 legemidler før frakturen og utskrives med 10 Antidepressiva Nevroleptika Benzodiazepiner Analgetika Laxantia Blodtrykkssenkende Diuretika Thyreoideahormon

37 Delirium – forvirring - konfusjon Er den største utfordring innen akuttmedisinen for gamle, (særlig i sykehus) Professor i geriatri Olav Sletvold v/ St. Olavs Hospital

38 Delirium Er et nevropsykiatrisk syndrom forårsaket av akutt somatisk sykdom eller skade Er tegn på overbelastning av hjernen = akutt hjernesvikt Et multidisiplinært team trengs for å forebygge, oppdage og behandle pas. med delirium

39 Delirium - definisjon ” er et transitorisk globalt hjernesyndrom kjennetegnet ved svikt av kognitiv funksjon med nedsatt oppmerksomhet og desorientering endret psykomotorisk atferd, forstyrret søvn-våkenhet rytme og fluktuerende forløp ”

40 Lira (lat): åkerfure, spor De lirium: fra sporene, avsporet

41 Delirium - forekomst Eldre i med. avd.10 – 48 % Eldre i kir. avd. 7 – 52 % Eldre operert for hoftebrudd30 – 60 % (Gustafson, Umeå) Eldre operert for hoftebrudd 46 % (Juliebø,Ullevål/Diakonhjemmet, JAGS 2009) Eldre med hjerneslag13 – 50 % Eldre etter koronarkirurgi23 – 34 % Pasienter på intensiv avd. (alle aldre)40 % Eldre pasienter på intensiv avd. 70 % (McNicoll, JAGS 2003) Eldre i subintensiv enhet 30 % (Ranhoff, Age&Ageing 2006) Sykehjemspas. 20 – 40 %

42 Høyest prevalens Blant pasienter som har flere sykdommer Der blodgjennomstrømning i hjernen og/eller surstofftilgangen til hjernen er redusert

43 Gjenkjenne delirium Det er stor variasjon i symptomene ved delirium

44 Delirium - kjennetegn Forstyrret oppmerksomhet, bevissthet og våkenhet Forstyrret kognitiv funksjon; –Svekket hukommelse og orienteringsevne for her-og-nå situasjonen, redusert forståelsesevne Endret psykomotorisk atferd: –Økt psykomotorisk aktivitet (motorisk urolig, agitert) –Minsket psykomotorisk aktivitet (altfor rolig, apatisk) –Evt. veksling mellom hyper- og hypoaktivt delirium Forstyrret søvn-våken rytme Fluktuerende symptomer Endring i humør og emosjonell atferd Vrangforestillinger og hallusinasjoner kan opptre Kort varighet (få timer til uker / mndr) Men 25 % av de som har vært i delir (under sykehusopphold) er deliriøse etter 3 mndr, 20 % er deliriøse etter 6 mndr(Cole, Age and Ageing 2009)

45

46 Risikofaktorer / sårbarhet Utløsende faktorer

47 Sårbarhet / risikofaktorer Høy alder (over 80 – 85 år) Kronisk / alvorlig sykdom / komorbiditet (obs vekttap) Hjerneorganisk sykdom –(kognitiv svikt, demens, hjerneslagsekvele, Parkinson) Sansesvikt (nedsatt syn, hørsel) Polyfarmasi Søvnapnoe

48 Utløsende årsaker Organisk sykdom (infeksjon / feber, hjerneslag, hjertesykdom (hjerteinfarkt / arytmi), urinretensjon, brudd / andre traumer, metabolsk forstyrrelse (hypoglykemi), elektrolyttforstyrrelser, prerenal nyresvikt / dehydrering, hypotensjon, hypoksi, blødningsanemi) Legemidler Kirurgi og en hvilken som helst iatrogen hendelse Psykiske faktorer (overstimulering, sansedeprivasjon) Oftest KOMBINASJON av flere faktorer

49 Risiko og utløsende hendelse - delirium

50 Delirium - patofysiologi Hovedteori –Delir utløses av sykdommer, skader, inngrep eller legemidler som interfererer med nevrotransmittorfunksjoner eller med tilbud / forbruk av substrater for metabolismen –Acetylcholin –Dopamin, serotonin –Katekolaminer, GABA, glutamat –Cytokiner, cortisol, frie oksygenradikaler

51 Viktige faktorer i patofysiologien ved delirium Hjernevolum og –kapasitet Oksygenering og perfusjon Inflammatorisk respons (cytokiner) Stress og stresshormoner (smerte, ubehag, sosialt, miljø) Antikolinerg påvirkning Andre nevrotransmittorer Andre faktorer som forstyrrer hjernemetabolismen el. transmittorfunksjoner Og alle medikamenter som griper inn på disse områdene

52 Legemidler som særlig kan gi /opprettholde delirium Antikolinerge milder –Tricykliske antidepressiver (TCA), allergimidler –En rekke vanlige legemidler har mild antikolinerg effekt (se skjema senere) Alle midler som påvirker CNS –Sederende –Midler som virker via transmittorsubstanser Midler som kan gi hypotensjon og hypoksi Midler som kan gi elektrolyttforstyrrelse Midler som kan gi urinretensjon

53 OBS antikolinerge legemidler

54 Legemidler og risiko for delirium HøyMiddelsLav Atropin, skopolamin + TCA + SSRI + Antipsykotika (levomepromazin, klorpromazin + Antipsykotika (haloperidol, olanzapin, risperidone) + Fenytoin + Midler mot urininkontinens +

55 Legemidler og risiko for delirium HøyMiddelsLav Diazepam + Oxazepam + Klometiazol + Zopiklon / Zolpidem + Indometacin + Ibuprofen + Kodein +

56 Legemidler og risiko for delirium HøyMiddelsLav Petidin + Betablokker + Diuretika + Ca-bl, ACE-h + PC, ciproflox + Cytostatika, forskj. + Morfin + Litium + H2-blokkere + Prednisolon + Digitoxin +

57 Delirium - prognose Delir medfører –Økt dødelighet (20 – 30 % i akuttfase hvis ikke finner årsak) og –lengre sykehusopphold – selv hos tidligere friske pasienter En del (mange ?) får persisterende kognitive defekter

58 Delirium ved lårhalsbrudd - dårlig prognose Økt mortalitet –72 % av pas. som utviklet delirium døde etter ett år, –mot 35 % av pas. i gruppen som ikke utviklet delirium Økt risiko for å utvikle demens –69 % av pas. som utviklet delirium oppfylte kriteriene for demens etter 5 år, –mot 20 % av de som ikke utviklet delirium »Lundstrøm et al, Dementia after delirium in patients with femoral neck fractures, JAGS 2003

59 Delirium - diagnostisk utredning i sykehus (I) Anamnese, informant / pårørende Rask bred medisinsk utredning –Grundig klinisk organstatus, inkl. orienterende nevrologi, mobiliseringsforsøk hvis mulig, ortostat. BT –Bedømme mental funksjon og ADL-funksjon (komparentopplysninger) –Vurd. ernæringsstatus (BMI, vekttap) –Supplerende us.: bred blodprøvescreening, rtg thorax, EKG, urinus., cerebral CT ved cerebrale symptomer, blodkulturer / annen bakteriologi (v/feber, forhøyet CRP)

60 Delirium - diagnostisk utredning i sykehus(II) Grundig gjennomgang av legemiddel-listen Vurdere oksygenering til hjernen, hydreringsstatus Kontrollere elektrolytter, glukose, Hb Let etter infeksjonssykdommer Utelukk urinretensjon og andre smertefulle tilstander

61 Delirium – behandling (I) Oversikt Finne og behandle utløsende årsaker –Husk at pasienten ikke nødvendigvis klarner raskt opp selv om riktig behandling er iverksatt Seponere alle legemidler som ikke er nødvendige her og nå –Ta bort legemidler med antikolinerg effekt –Reduser bruken av BZD, nevroleptika, antihistaminer –Obs legemiddelinteraksjoner Optimalisere alle medisinske / fysiologiske forhold (medisinering, generell homeostase) Omsorgsfull sykepleie har god effekt ! Miljøtiltak Evt. medikamentell behandling

62 Seponer / begrens bruk av medikamenter med antikolinerg effekt: TCA (tricykliske antidepressiva) Cimetidine, ranitidin Digitoxin Teofyllin Litium Diazepam Hypnotika ACE-hemmere Furosemid Midler mot urininkontinens

63 Delirium – behandling (II) Adekvat oksygenering av hjernen –O2 sat. > 90 – 95 % –BT > 90 mmHg –Hct > 30 %, evt blodtransfusjon ved anemi –Evt. C-PAP –Senke evt. feber Blodsukker-kontroll (spesielt unngå hypoglykemi) Væskebalanse (unngå dehydrering og overhydrering) Elektrolyttbalanse Aktiv forebygging og behandling av komplikasjoner (LVI, UVI, dekubitus, sårinfeksjon, tromboser, obs stressulcus, depresjon, liberal med EKG og infarktmarkører) Adekvat analgesi

64 Delirium – behandling (III) Tidlig mobilisering og rehabilitering –Mobilisering i den grad smerter og almentilstand tillater –Utnytte alle aktiviseringsmuligheter –Bruke relevante hjelpemidler Obs tarm- og blærefunksjon (unngå urinretensjon, obstipasjon) Ernæring (godt munnstell, kostttilskudd, sonde) Syns- / hørselshjelp

65 Delirium – behandling (IV) Trygge, rolige omgivelser –Briller / høreapparat –Synlig klokke, kalender –Regulert belysning, musikk, unngå TV –Kontinuitet i pleien –Pårørende –”passe” skjerming –Informasjon, forutsigbarhet, rutine

66 Behandling av delirium Det optimale antidelirium-legemiddelet finnes ikke !

67 Indikasjoner for medikamentell behandling av delirium Når ikke-farmakologiske metoder er prøvd / gjennomført uten tilstrekkelig effekt Uro / agitasjon (hyperaktivt delirium) der pasienten står i fare for å skade eller utmatte seg selv eller er til fare for eller i høy grad sjenerer andre

68 Delirium – behandling (V) Medikamentell behandling Antipsykotisk strategi ved aggresjon, utagering, psykose, for eksempel ved skremmende hallusinering –Haloperidol (Haldol®) –Risperidon (Risperdal®) –Olanzapin (Zyprexa ®) Sedativ strategi for hvile og helst søvn –Klometiazol (Heminevrin) Acetylcholinesterasehemmere (demenslegemiddel) til personer med kjent demens og delir Fysiostigmin ved intoksikasjon med antikolonerge midler Benzodiazepiner når både ”pest og kolera” (kan øke forvirring agitasjon og forlenge delirium)

69 Antipsykotisk medikasjon ved delir Haloperidol – ”drug of choice” –DA receptor antagonist –Gir sedasjon og kan dempe på delirsymptomer –Bivirkninger: Blodtrykksfall Ekstrapyramidale symptomer (parkinsonisme) Antikolinerge effekter Malign hypertermi Obs arytmi, forlenget QT (ved høy dose > 35 mg pr. døgn)

70 Forsiktighetsregler Ikke haloperidol (Haldol) og forsiktighet med andre nevroleptika til pasienter med Lewy body demens, Parkinson og parkinsonisme Ikke klometiazol (Heminevrin) til pasienter som er hemodynamisk eller respiratorisk ustabile Ikke bruke Nozinan Generell forsiktighet med sederende midler og midler som senker blodtrykket pga fallfare

71 Delirium Pasienter med delirium utgjør en heterogen gruppe både mht klinisk presentasjon (symptomer) og bakenforliggende årsak Delirium er uttrykk for somatisk sykdom eller skade, er assosiert med dårlig prognose, men kan (til en viss grad) forebygges Det trengs mer forskning på patofysiologiske mekanismer for å kunne forbedre forebygging og behandling

72 Prevention and treatment of postoperative delirium RCT Lundstrøm, Stenvall et. al (2007) >= 70 yrs, n= 97 (control) vs 102 (intervention) Delirious patients in orthopedic department vs deliriuos patients in geriatric department –Postoperative intervention programme Comprehensive geriatric assessment Prevention and treatment of complications assosiated with delirium Teamwork

73 Prevention and treatment of postoperative delirium Deliriuos patients in orthopedic department: –No assessment of underlying causes of delirium Treatment with morfine, sedatives, neuroleptics –Resulted in delayed detection and treatment of complications

74 Prevention and treatment of postoperative delirium Delirious patients in geriatric department: –Immediate and systematic asessment of underlying causes of delirium (a delirium check list) –Treatment of underlying causes –Three times more complications treated in the geriatric department compared to orthopedic department

75 Behandling av pasienter med hoftebrudd i en geriatrisk sengepost pre- og postoperativt Lundstrøm et al. A multifactorial intervention programme reduces the duration of delirium, length of hospitalisation and mortality, JAGS 2005

76 Ortogeriatri Postoperative delirium in patients with dementia –The duration of postoperative delirium was shorter in the intervention ward –42 % of those with dementia were discharged deliriuos from the control ward compared to none from the intervention ward

77 Ortogeriatri Long term outcome: –Odds Ratio (OR) to be an independent walker one year after the hip-fracture was 3.0 in favour of those treated in the geriatric department Conclusion: –A geriatric team applying comprehensive assessment, management an rehabilitation reduces postoperative delirium and assosiated complications which also results in shorter hospitalisation and better long term outcome

78 Ortogeriatri Yngve Gustafson (Umeå): –”alle skrøpelig gamle mennesker og særlig de med demens bør alltid bli tatt hånd om av et geriatrisk team når de blir akutt syke”

79 Generelle konklusjoner Helhetlig tilnærming / oppfølging / rehabilitering er nødvendig for suksess i behandling av eldre skrøpelige mennesker Geriatrisk utredning og behandling –Er komplisert, men effektivt når det utføres riktig gjennom teamarbeid –Vil redusere unødvendig lidelse for en stor andel eldre skrøpelige mennesker Store økonomiske besparelser er mulig hvis ressurser for geriatrisk utredning, behandling og rehabilitering utvides

80 ”Geriatrisk medisin er den eneste mulige løsningen for fremtiden” sier Y. Gustafson

81 Takk for oppmerksomheten


Laste ned ppt "”Den ortogeriatriske pasienten” v/Birgit Gjerstad Riise Kongress for sykepleiere med interesse for ortopedi Kristiansund 09.04.11."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google