Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland Pasientsikkerhet i Innlandet 10.05 2012.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland Pasientsikkerhet i Innlandet 10.05 2012."— Utskrift av presentasjonen:

1 Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland Pasientsikkerhet i Innlandet

2 Pasient- og brukerombudet er et uavhengig, statlig organ finnes i alle fylker gir gratis tjenester

3 Formål Lov om pasient- og brukerrettigheter 8-1: Pasient- og brukerombudet skal arbeide for å ivareta pasientens og brukerens behov, interesser og rettssikkerhet -- og bedre kvaliteten i tjenestene

4 Arbeidsområde spesialisthelsetjenesten kommunale helse- og omsorgstjenester enhver kan ta opp enkeltsaker eller saker av generell karakter

5 Ombudets arbeidsmåte gi råd og veiledning informere om rettigheter bistå med å formulere og formidle spørsmål og klager bistå med søknad om pasientskadeerstatning bistå i kontakt med tjenestetilbud

6 Ombudets bidrag til kvalitetsarbeid kontakt med kommune, sykehus, fylkesmann osv media årsmelding ta opp generelle saker med Helsedirektoratet, departement og Stortinget

7 Ombudets myndighet ikke klageorgan uttalerett om forhold under arbeidsområdet kan foreslå tiltak til forbedringer underrette tilsynsmyndigheten om forhold som det er påkrevd at de følger opp

8 Om Pasient- og brukerombudet Fra venstre: Svein Hanssen, Ingrid Petronille Røe, Jørn Vegar Jensbak, May Britt Solhøi, Lisabeth Bakke, Bente Korneliussen, Sandra Fahre. Ikke tilstede: Mari Sataslaatten-Slåttsveen

9 2011: Ombudet mottok 1005 nye henvendelser 2010: 907 henvendelser 2009: 759 henvendelser Nye henvendelser i 2011

10 Totalt 1005 nye henvendelser i av henvendelsene gjaldt spesialisthelsetjenester 438 av disse gjaldt Sykehuset Innlandet: Spesialisthelsetjenesten Henvendelser fordelt på enheter i Sykehuset Innlandet 2011 Sykehuset Innlandet Lillehammer 51 Sykehuset Innlandet Gjøvik 90 Sykehuset Innlandet Kongsvinger 27 Sykehuset Innlandet Tynset 9 Sykehuset Innlandet Elverum-Hamar 155 Sykehuset Innlandet div. Prehospitale tjenester 18 Sykehuset Innlandet div. Psykisk helsevern 82

11 4 fagområder på topp: Kirurgi123 Medisin122 Psykisk helsevern voksne 80 Ortopedi 73 Spesialisthelsetjenesten

12 Det var flest henvender seg om: Spesialisthelsetjenesten Henvendelsesgrunner2011 Pasientskade, komplikasjon142 Forsinket/feil diagnose/behandling140 Omsorgsfull hjelp76 Ventetid70 Oppførsel66 Informasjon55 Samarbeid41

13 ALTSÅ: grovt sagt gjelder.. 65 % kvalitet på behandling – 15 % gjelder pasientskade/komplikasjon 15 % rett til helsehjelp 20 % andre forhold informasjon, medvirkning, journal, taushetsplikt..

14 Pasientsikkerhet er: Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser. Cand.med. Ellen Tveter Deilkås, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

15 Pasientens ønske er nesten alltid å bidra til at det samme ikke skjer med andre. Pasienten ønsker å få vite hva som har skjedd. Pasienten forutsetter at det nytter å klage. For at det ikke skal skje igjen…

16 Å snakke om at feil skjer, er nødvendig for å unngå nye feil. Å gjøre en alvorlig feil er normalt en stor personlig belastning. Feil håndteres best i en åpen og støttende kultur Det selvsagte…

17 Legekunstens far Hippocrates erkjente at å hjelpe syke mennesker innebærer en risiko for å skade “Primum non nocere” 470 BC

18 Medisinsk behandling i sykehus er… effektiv komplisert - og potensielt farlig Risiko ved behandling

19 Informasjon om risiko – hvorfor så vanskelig? Pasientrettighetsloven gir rett til informasjon om risiko – plikt til å informere. Betydning for pasientens mulighet til erstatning «Informerer om inngrepets art og mulige komplikasjoner» - sier ikke noe om hvilken informasjon som er gitt

20 – alle gjorde så godt de kunne i en presset situasjon – et samvirke mellom uheldige omstendigheter – påregnelig komplikasjon – vil ikke henge ut noen som syndebukk – liten tid og informasjon til rådighet – Og de som gransker oss står fjernt fra hverdagen i norske sykehus.. Et hendelig uhell..

21 Sak 2009/62 - celle prøve fra livmor i juni 06 viste celleforandringer -koloskopi og biopsi ble anbefalt fra laboratoriet -anbefalt å vente til etter graviditet -etter graviditet ba igjen om undersøkelse – det ble igjen bare tatt celleprøve, en lapp om at den var i orden -ett år senere mottok legen som tok en siste prøven en purring fra laboratoriet. -to år etter første celleprøven hadde celleforandringene utviklet seg til kreft, livmoren ble fjernet. -Erstatning fra NPE, legen fikk en advarsel (en fra før) Forsinket diagnose

22 Å stille diagnose – en risikosport 4 /2010 Statens helsetilsyn om risikobilde av norsk kreftbehandling: : «risikonivået i norsk kreftbehandling er for høyt» Sen diagnose Pasienten ble ikke fulgt opp med nødvendige undersøkelser Norsk Pasientskadeerstatning: 57 % gjelder svikt i diagnose Flere uheldige omstendigheter virker sammen For mange kreftpasienter opplever lange behandlingsforløp «Behandlingsgaranti» uten penger eller lovendring!

23 en presset arbeidssituasjon mangel på opplæring manglende fagutvikling Eller kanskje Et for komplisert pasientforløp? Henger struktur og organisering med? Feil skjer nesten alltid i en sammenheng…

24 Tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter for oppgaven? – Omplassering – Begrensninger i oppgaver – Oppsigelse Reaksjoner mot helsepersonell - ikke nok – For langsomt – Endrer ikke systemet Reaksjoner mot den enkelte

25 Ledelsens ansvar? GTT og annet systemarbeid? Pasientsikkerhetsvisitter? Etterspør handling! Pasientsikkerhetskultur..

26 Ikke uforsvarlig – men optimalt..? Kunnskapsbasert behandling Systematisk kvalitetsarbeid Nytter det å klage?

27 Det nytter å klage.. Sak 2011/0417 Legevakten på SI Lillehammer Ble lagt på akuttmottaket på sykehuset. Først etter 7 timer ble han tatt hånd om og lagt inn på sykehuset. Klagesvar med konkret beskrivelse av de kvalitetsforbedringstiltak sykehuset hadde iverksatt: fysiske endringer ved akuttmottaket endring av legevaktordning for å sikre at erfaren lege er tilgjengelig på mottaket større vektlegging av opplæring av nyansatte og vikarer dokumentasjon saken ble forelagt kommunelegen Legevakten forutsettes å kommunisere pasientens behov tydelig til sykehusets personale ved innleggelse

28 Mangel på fagfolk.. Spesialisten er ikke her… – Kontinuitet, oppfølging, kontroller – Flere fagmiljøer er små og sårbare Særlig utfordringer knyttet til utenlandske leger – andre holdninger til pasientrettigheter og pasientens medvirkning – strever med å oppfatte de ”kulturelle kodene” som gjelder i Norge til tross for at de har lært seg norsk

29 Beredskap og kapasitet /0256 SI Gjøvik med lårhalsbrudd en fredag kveld etter å ha falt. Uten mat og drikke i et døgn i påvente av operasjonen. Helsetilsynet i Oppland fant ikke grunnlag for å slå fast at den medisinske behandlingen var uforsvarlig. Journalen var ført lovstridig: ingen innføringer mellom innkomst og operasjonsbeskrivelse – en periode på nesten to døgn. Retten til informasjon og medvirkning var ikke oppfylt. Pasienten hadde ikke språk, kommunikasjonen ble ikke sikret. Konvensjonen Artikkel 25: Mennesker med nedsatt funksjonsevne skal tilbys helsetjenester som ”holder den samme kvalitet og standard som hva som tilbys andre” -Manglende helgeberedskap, ønske om flere ressurser -Ikke forsøkt overført til annet sykehus

30 Sak 2011/0435 Pasienten døde etter å ha blitt forsinket diagnostisert med kreft. Ombudet fikk tilsendt kopi av journalen, oppdaget at en epikrise fra sykehuset som sa at fastlegen måtte ta en viktig prøve, var sendt til feil fastlege. Helsetilsynet påpekte pliktbrudd hos Sykehuset Innlandet som ikke hadde fulgt sine egne rutiner og notert ned hvem som var pasientens fastlege. Hvordan skal epikriser følges opp? Epikriser inneholder svært mye informasjon Hvordan ivareta pasientens sikkerhet med hensyn til viktig oppfølging? Bør sykehusene ringe fastlegen i tilllegg til å sende epikrise? Bør sykehuset følge opp selv? Ulike oppfatninger ved sykehusene og hos mange allmennleger Epikriserot

31 Store systemer – små pasienter.. Svikt i bruken av pasientadministrative systemer … henvisninger som er blitt borte prøvesvar som ikke er fulgt opp innkallinger til kontroller som har uteblitt epikrise som ikke er sendt i tide eller til rett adressat Viktige beskjeder når ikke fram til fastlegen Ulike oppfatninger ved sykehusene og hos mange allmennleger

32 Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland Postadresse Postboks Hamar Besøksadresser Gjøvik Hamar Storgata 8Statens hus, Parkgata 36 telefon telefon Pasient- og brukerombud Sandra Fahre


Laste ned ppt "Pasient- og brukerombudet i Hedmark og Oppland Pasientsikkerhet i Innlandet 10.05 2012."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google