Elektronisk dokumentasjon av sykepleie (EDS) i DIPS

Presentasjon om: "Elektronisk dokumentasjon av sykepleie (EDS) i DIPS"— Utskrift av presentasjonen:

1 Elektronisk dokumentasjon av sykepleie (EDS) i DIPS

2 Hvorfor elektronisk sykepleiedokumentasjon?
Helsepolitiske føringer: Pasientjournalen skal bli elektronisk! Ny lov om helsepersonell – alle som yter selvstendig helsehjelp har selvstendig dokumentasjonsplikt! Hvis spl.dok. skal være en del av den framtidige pasientjournalen - må det utvikles en elektronisk løsning!

3 Sykepleiedokumentasjon - forskjellig fra legejournal
Mange brukere, flere ganger hver eneste vakt Brukes gjennom hele døgnet Aktivt arbeidsredskap - informasjonsutveksling og planlegging Helt andre krav til funksjonalitet og brukervennlighet

4 Hva kjennetegner sykepleiedok. i dag?
Forskjellige systemer på hvert sykehus, på hver avdeling Mange forskjellige ark - hovedkort, innkomstdata, daglige notater, pleieplan, tverrfaglig samarbeid, osv. ”Ugjennomtrengelig” for andre faggrupper Dobbeltføring av data som er registrert andre steder

5 Papirbasert sykepl.dok. -fellestrekk
Pasientadm. data, tjenestedata Fortløpende journal (rapport) – notater fra hver vakt Pleieplan Pasientens problemer Sykepleietiltak - forordninger (Mål), (Ressurser) Andre spesialark: Tverrfaglig samarbeid, beskjeder fra andre faggrupper, eiendeler, osv Informasjon gruppert etter Funksjonsområder (på enkelte poster) Fritekst

6 Situasjonen internasjonalt
Fortsatt ikke vanlig med elektronisk legejournal Elektronisk sykepleiedokumentasjon - bare enkeltstående forsøk Standardisering/klassifikasjonsystemer/mindre grad av fritekst!

7 Hva er pasientjournalen?
En samlet, kronologisk framstilling av nedtegnelser fra alle personene i behandlingsteamet rundt pasienten

8 Mål for spl dok i DIPS Integreres i DIPS Pasientjournal
Enhetlig sykepleiedokumentasjon i hele SØ Verktøy for dokumentasjon, informasjonsutveksling, planlegging og evaluering av sykepleie til den enkelte pasient Alle i behandlingsteamet får tilgjengelig informasjon - unngå dobbeltregistrering Grunnlag for statistikk og forskning Pasientadministrative funksjoner tilrettelagt for sykepleiere (for eksempel sengepostlista) Bedre funksjonalitet enn dagens papirbaserte dokumentasjon

9 Sykepleiebruker i DIPS
Finne informasjon om pasienten – klinisk og administrativ Journal, lab, rtg., kontaktoversikt, osv Sengepostlista, autofilter, valg av kolonner, innstillinger i skjermbilder Administrative funksjoner Overflytte/skrive ut pasienter, registrere Primærkontakt/ansv.lege/team, seng, skrive ut pasientlister osv. Eiendelsregistrering Skrive brev, innkallinger og referater Dokumentasjon av eget arbeid Kontinuerlig sykepleiejournal og pleieplan, sammenfatninger Veiledende pleieplaner og NANDA og NIC

10 Funksjonsområder Informasjon sorteres i 12 kategorier Fordeler:
Sikrer helhet Oversiktelig Lett å gjenfinne informasjon

11

12

13 ”Grunnlag for statistikk og forskning”
Fra fritekst til standardisert tekst (i kombinasjon) – kodeverk og klassifikasjonssystemer Veiledende pleieplaner: Sykepleiediagnoser og tiltak for ulike pasientkategorier - integrering av standardisert språk: NANDA og NIC

14 Sykepleiekodeverk NANDA - North American Nursing Diagnosis Assosiation: Kodeverk for sykepleiediagnoser (155 godkjente) NIC - Nursing Intervention Classification: Kodeverk for sykepleietiltak/intervensjoner (486 godkjente) NOC - Nursing Outcome Classification: Kodeverk for sykepleieresultater/evaluering HHCC – Home Health Care Classification ICNP - International Classification for Nursing Practice: Kodeverk for sykepleiefenomener, -intervensjoner og -resultater/evaluering

15 NANDA-diagnose SYKEPLEIEDIAGNOSE: 00085 Svekket bevegelsesevne
DEFINISJON: En begrensning i uavhengig, hensiktsmessig fysisk bevegelse av kroppen eller en eller flere ekstremiteter KJENNETEGN: Vanskeligheter med å utføre ADL-aktiviteter Begrensede grovmotoriske evner Begrensede finmotoriske evner Ukoordinerte eller skjelvende bevegelser Begrenset bevegelsesområde Vanskeligheter med å snu seg Forandringer i ganglaget Redusert reaksjonstid Bevegelsesindusert kortpustenhet Langsomme bevegelser Bevegelsesindusert skjelving Osv

16 NANDA-diagnose SYKEPLEIEDIAGNOSE: 00119 Kronisk lavt selvbilde
DEFINISJON: Langvarig negativ selvevaluering / følelser om seg selv eller egne evner KJENNETEGN: Rasjonaliserer bort/avviser positiv feedback og overdriver negativ feedback om seg selv Negative utsagn om seg selv Nølende til å prøve nye ting/situasjoner Uttrykker skam/skyld Mener at en selv er uegnet til å takle situasjoner Manglende øyekontakt Ikke selvhevdende/passiv Mange eksempler på manglende suksess med jobb eller andre livssituasjoner Tilpasser seg stadig andres meninger Ubesluttsom

17 NIC-tiltak TILTAK: 6680 Overvåkning: Vitale tegn
DEFINISJON: Å samle inn og analysere data om kardiovaskulære og respiratoriske forhold og data om kroppstemperatur for å konstatere og hindre komplikasjoner. AKTIVITETER/FORORDNINGER: overvåke blodtrykk, puls, temperatur, og respirasjonsstatus notere tendenser og svingninger i blodtrykket ta blodtrykk på begge armer og sammenligner måle blodtrykk før under og etter aktivitet overvåke hjerterytme overvåke lungelyder overvåke hudfarge, hudtemperatur og fuktighet

18 NIC-tiltak TILTAK: 4380 Grensesetting DEFINISJON:
DEFINISJON: Etablering av retningslinjer for ønsket og akseptabel pasientadferd. AKTIVITETER/FORORDNINGER: Diskuter adferd med pasienten Identifiser uønsket pasientadferd Diskuter med pasienten, når det er aktuelt, hva som er ønsket adferd i en gitt situasjon eller setting Etabler rimelige forventninger når det gjelder pasientadferd, basert på situasjonen og pasienten Klargjør konsekvenser av ønsket eller uønsket adferd Unngå argumentering eller forhandling med pasienten om de etablerte retningslinjene for adferd og deres konsekvenser osv

19 ”Den problemløsende prosess”
Sykepleieprosessen ”Den problemløsende prosess” Datasamling Problem-identifisering Evaluering Sykepleietiltak / forordninger

20 Hvorfor standardisert språk?
Felles forståelse om hva begreper betyr Lettere kommunikasjon mellom faggrupper og avdelinger Synliggjør hva sykepleiere arbeider med Raskere å dokumentere – velge fra preformulerte begreper Hente ut data – ledelsesinformasjon, fagutvikling, statistikk og forskning Elektroniske løsninger er godt tilrettelagt for standardisert språk Dvs.: Økt kvalitet

21 Om veiledende pleieplaner
Hva er en veiledende pleieplan? En veiledende pleieplan er en preformulert oversikt over sannsynlige sykepleiediagnoser/problemer og relevante sykepleietiltak/forordninger for en pasientgruppe. Veiledende pleieplan

22 Konklusjoner fra sykepleierne (Sluttrapport fra sykepleiedokumentasjonsprosjektet ved Sentralsjukehuset i Førde) Større bevissthet om dokumentasjon Standard tekst og kodeverk er praktisk anvendbart 90% av pasientene har pleieplan Standard pleieplaner letter dokumentasjon og planlegging Tid til muntlig rapport halvert Personalet kommer raskere i gang med pasientrettet arbeid Overtidsbruk redusert

23 EPJ-Sykehus som ikke begynner med elektronisk sykepleiedok.…
…må skanne all sykepleiedokumentasjon i årene som kommer…