Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Oppfriskningskurs i legemiddellære

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Oppfriskningskurs i legemiddellære"— Utskrift av presentasjonen:

1 Oppfriskningskurs i legemiddellære
for sykepleiere/vernepleiere

2 Mål for kurset Lære om regelverk og riktig legemiddelbruk
Teori og praksis henger sammen… Teoretiske kunnskaper er viktig for å skjønne det vi ser i praksis De erfaringene man har fra praksis er nyttige for å skjønne teorien Kurset er i første rekke et teoretisk kurs, men skal trekke inn eksempler. Fint om også kursdeltakerne kan komme med eksempler og historier fra virkeligheten. Viktig også med opplæring på arbeidsplassen, et teorikurs kan aldri erstatte det.

3 Timeplan Generelt om legemidler
Regelverk og prosedyrer for legemiddelhåndtering Riktig legemiddelbruk Farmakokinetikk og farmakodynamikk Generiske legemidler Interaksjoner Informasjonskilder Forslag til timeplan, 3 dager a 4 timer Det må legges inn pauser etter behov. Til et tema som er satt opp med 1 eller 1,5 timer må man regne med at de siste 15 min går bort til oppsummering og pause. 1 time diabetes vil i praksis si at man ”foreleser” i 45 min. Noen vil ønske at kursprøven skal være avslutningen på kurset. I andre kommuner ønsker kommunen selv å avvikle kursprøven en stund etter at kurset er ferdig, og kursdeltakerne har hatt opplæring på arbeidsplassen. Da lager vi kursprøven, kommunen må selv avvikle kursprøven og returnere de for retting. Dette er nok det mest optimale siden kursdeltakerne vil få tid til å fordøye stoffet og lese på egenhånd. Da vil det også være 1 time mer til disposisjon i kurset som kan brukes til oppgaver eller evnt et annet terapiområde

4 Bruk av legemidler gjennom tidene
Bruk av legemidler er ikke noe nytt Bruk av planter og urter gjennom alle tider Morfin og digitalis er gamle legemidler, men brukes fortsatt mye Legemiddelrevolusjon etter 1950 Syntetiske stoffer Fortsatt mye uoppdaget i naturen Har mange gode legemidler i dag, utfordringen er å bruke dem riktig ! Menneskene har gjennom alle tyder hentet ting i naturen for å lindre sykdom og plager. Visste ikke hvilke stoffer som var virksomme. I 1804 ble morfin isolert fra opiumplanten. Morfin og digitalis er brukt i mange år, men likevel høyaktuelle i dag. Etter 1950 har det skjedd en revolusjon. Mange nye stoffer pga syntese av ulike stoffer Mye er fortsatt uoppdaget i naturen. Eks cyclosporin ble oppdaget så sent som i 1971 i en jordprøve fra Hardangervidda. Cyclosporin er immundempende, stor betydning i dag; transplantasjoner, leddgikt, psoriasis, atopisk eksem. Vi har mange gode legemidler i dag, hovedutfordringen er å bruke dem riktig – både mtp best mulig effekt og minst mulig bivirkninger. Det hjelper ikke om det legges mye ressurser og tid i å lage gode legemidler dersom dette ikke videreføres helt til legemidlene er i pasientens mage. Der er dere som skal utlevere legemidler til pasienten en viktig brikke !

5 Hva er et legemiddel? Legemiddelloven § 2.
Med legemidler forstås i denne lov stoffer, droger og preparater som er bestemt til eller utgis for å brukes til å forebygge, lege eller lindre sykdom, sykdomssymptomer eller smerter, påvirke fysiologiske funksjoner hos mennesker eller dyr, eller til ved innvortes eller utvortes bruk å påvise sykdom. Definisjon Viktig å merke seg at legemidler ikke nødvendigvis helbreder sykdom. Gi eksempler på å forebygge (acetylsalisylsyre som blodfortynnende), lege (antibiotika) og lindre (smertestillende) Legemidler kan være fra plante- og dyrerike eller syntetiske stoffer Statens legemiddelverk avgjør hvorvidt et stoff, en droge eller et preparat skal anses som et legemiddel Et stoff, en droge eller et preparat kan klassifiseres som legemiddel enten på grunn av innhold eller på grunn av bruksområde. På grunn av innhold: I slike tilfeller klassifiseres stoffet, drogen eller preparatet som legemiddel, fordi det har et innhold som gjør at det faktisk forebygger, leger eller lindrer sykdom, sykdomssymptomer eller smerter eller påvirker fysiologiske funksjoner hos mennesker eller dyr. På grunn av bruksområde: tilstrekkelig at et produkt utgis for å være et legemiddel. Dette innebærer at et produkt uten farmakologisk virkning kan klassifiseres som legemiddel dersom det markedsføres med påstander om medisinsk effekt. Klassifisering etter dette alternativet gjøres på grunnlag av en helhetsvurdering.

6 Om legemidler Godkjente legemidler Homeopatmedisin
Utvikling av moderne legemidler Krav til dokumentasjon for godkjenning som legemiddel Homeopatmedisin Naturlegemidler/ naturmidler Ca 50% av reg. legemidler har sin opprinnelse i naturen (modifisert i ettertid mv. ) – Fortsatt mye uoppdaget. Utvikling av moderne legemidler - lang vei fra ide til markedsføringstillatelse, ca ……. År. Bare noen av ideene fører til målet. Store kostnader knyttet til utvikling av nye legemidler Strenge krav til dokumentasjon for å få godkjent et legemiddel. På tross av dette vet man ikke alt den dagen et nytt legemiddel kommer på markedet, eks tilbaketrekningen av Vioxx (og mange andre COX-2 hemmere). Spør om de kjenner til Vioxx-saken og bruk denne som eksempel Homeopatmedisin –Bygger på andre prinsipper enn skolemedisinen. Mange kombinerer skolemedisin og alternativ medisin. Ofte alternativ medisin der man føler skolemedisinen kommer til kort. Må være åpne for at menneskene selv vil velge og ta ansvar for egen helse. Naturlegemidler ikke samme krav Kravene til dokumentasjon av et naturlegemiddels kvalitet tilsvarer kravene for andre spesialpreparater, mens kravene til dokumentasjon over sikkerhet og effekt er langt mindre omfattende og baserer seg kun på tradisjonell bruk i folkemedisin. Obs Interaksjoner med andre legemidler, eks johannesurt gir redusert effekt av warfarin Kan finne informasjon om naturlegemidler på Naturmidler kan inneholde se samme stoffene som naturlegemidlene men er ikke vurdert av SLV mhp kvalitet. Kvalitet på naturmidler varierer – en jungel av seriøse og useriøse produsenter. Ikke lett for forbrukerne å orientere seg.

7 Bruk av legemidler Nytte Kostnad Virkning Bivirkning
Bruk av legemidler vil alltid innebære en vurdering av virkning kontra bivirkning (nytte-risiko vurdering) Både den enkelte og samfunnet gjør slike vurderinger. Å informere om fordeler og ulemper ved bruk av et legemiddel kan motivere til å bruke det riktig. Dersom man opplever bivirkninger og ikke kjenner til virkningen av legemidlet ønsker man kanskje å slutte. Eks lm mot høyt blodtrykk. HT gir ingen symptomer, starter behandlingen som gir bivirkninger, viktig med informasjon om hvilke nytte legemidlet gjør, beskytter mot hjerneslag og hjerteinfarkt. Hva man kan akseptere av bivirkninger vil avhenge av hvor god virkningen er. Eks kan akseptere alvorlige bivirkninger ved cytostatika behandling som man ikke ville akseptert ellers.

8 Utleveringsgrupper Utleveringsgrupper A= Narkotiske midler
B= Vanedannende midler C= Andre reseptpliktige legemidler F= Reseptfrie legemidler Hvilke rekvireringsregler? (A, B, spesialist mv) Hvem kan rekvirere? Leger Også andre etter egne regler; eks tannleger, veterinærer, jordmødre, farmasøyter, sykepleiere Statens legemiddelverk klassifiserer legemidlene A- eks morfin og rohypnol. Strenge regler, rekvirere på egen resept, begrenset rekvirering på telefon og fax, ikke reiterere, legitimasjon og kvittere for mottak, offentlig kontroll osv. narkotika regnskap både på apotek og i institusjonene. B – Vanedannede legemidler. Eks sovemidler og beroligende. Ikke reit, legitimasjon og kvittere for mottak. Begrenset rekvirering på telefon og fax. C – reseptpliktige legemidler F – reseptfrie legemidler, eks sårsalve og avføringsmidler Obs ! Noen legemidler er egentlig klassifisert som reseptpliktig legemiddel, men en begrenset mengde er unntatt reseptplikt eks Paracet. Forklar hvorfor det er slik. Rekvireringsregler – kort om at A og B har eller kan ha spesielle regler. Noen legemidler kan bare rekvireres av spesialist Leger kan rekvirere legemidler til humanmedisinsk bruk. Andre kan også etter bestemte regler. Eks tannleger – relevant for sin praksis, veterinær til dyr, jordmødre – p-piller, optikere – øyemidler til undersøkelser, farmasøyter –farmasøytisk avdeling på sykehus, sykepleiere – til avdelingen etter godkjent liste.

9 Hvem betaler for legemidlene?
Blå-reseptordningen (ny forordning mars 2008) §2: Forhåndsgodkjent refusjon for legemidler. Sykdomslisten med tilhørende preparatlister er blitt erstattet av en refusjonsliste. For andre sykdommer eller legemidler må det søkes trygdekontoret (§3a og §3b) Egenandeler og egenandelstak fastsettes årlig i Statsbudsjettet Bidragsordningen, Folketrygdlovens § 5-22: Dekker 90% av beløp over 1600 kr Gjelder for alle som betaler for legemidlene sine selv. På sykehus og i sykehjem er det kommunen som betaler for legemidlene.

10 Generiske legemidler

11 Hva er generiske legemidler?
Legemidler med patentbeskyttelse ”originalpreparatet” har en offentlig anerkjent monopolstilling, slik at utviklingskostnader skal kunne tjenes inn. Til gjengjeld aksepterer originalprodusenten at ved utløp av patentperioden skal det være fri konkurranse! Etter utløp av patent kommer det som regel ”kopipreparater” med samme virkestoff (generika) på markedet. Disse godkjennes også av SLV og er akkurat like gode som ”originalen”. Og de er oftest mye billigere! Det enkleste for alle hadde vært om det kun fantes en variant av hvert legemiddel, verden er ikke så enkel og kommer ikke til å bli det igjen heller. Viktig for alle som arbeider med legemidler at de kjenner til generiske legemidler. Generika; samme virkestoff, styrke og legemiddelformulering som originalen. Statens legemiddelverk har krav til biotilgjengelighet. Hjelpestoffer kan avvike (sjelden av betydning, noen kan være allergiske mot for eksempel fargestoffer). Obs ! Form og farge kan avvike fra originalen. Viktig at man den som skal bruke legemiddelet føler seg trygg på at legemidlene er likeverdige. Dere kan være med på å skape den tryggheten. Eks Bytte fra Imovane til Zopiclone. Dersom man er engstelig for at den ”nye” tabletten ikke virker like bra kan det være grunnen til at man ikke sovner like lett. Åpne for innspill om tanker og erfaringer rundt bruk av generika. Dersom pasienten klager over bivirkninger eller manglende effekt ved bytte til generika skal man melde fra om det, selv om man mistenker at det bare er ”innbildning”. Legen bør vurdere. I noen tilfeller kan det være av betydning. OBS ! Unntaket, og ikke regelen.

12 Klassifikasjon av legemidler - ATC systemet
N Nervesystemet 1.nivå Anatomisk hovedgruppe 05 Psykoleptika 2.nivå Terapeutisk undergr. B Anxiolytika 3.nivå A Benzodiazepin 4.nivå derivater Kjemisk-terapeutisk undergr. 01 Diazepam 5.nivå Kjemisk substans N05BA01 Stesolid, Valium, Vival Alle legemidler er klassifisert etter det såkalte Anatomical Chemikal Therapeutical (ATC, anatomisk/kjemisk/terapeutisk) klassifiserings-systemet. Dette innebærer at alle legemiddelsubstanser har sin spesifikke kode. Rent praktisk kan dette være nyttig for å se hvilke legemidler som tilhører samme terapigruppe, eventuelt også hvilke legemidler som inneholder det samme virkestoffet. For eksempel så har alle legemidler med virkning på nervesystemet koden N i første nivå. Legemidler med virkning på sentralnervesystemet har igjen ULIK virkning på nervesystemet, og inndeles på 2. nivå etter etter hovedeffekt (eller i en terapeutisk undergruppe). N-undergruppe nr 5 samler alle legemidler som har en dempende virkning på sentralnervesystemet, eller også kalt psykoleptika. Videre finnes det ulike undergrupper av legemidler med dempende virkning på CNS. Angstdempende legemidler, eller anxiolytika, utgjør en slik gruppe (3. Nivå). Ulike benzodiazepiner er en gruppe angstdempende lm (nivå 4), og den enkelte benzodiazepinsubstans blir gitt den endelige 7-sifrede koden (5. Nivå) som er helt spesifikt for den enkelte substans.

13 Bioekvivalens Som oftest utføres en bioekvivalensundersøkelse ved at to grupper forsøkspersoner får doser av henholdsvis originallegemiddel og generiske legemiddel. Det tas blodprøver av forsøkspersonene med jevne mellomrom. Blodprøvene analyseres på innhold av legemiddel. På bakgrunn av analysesvarene beregnes en rekke farmakokinetiske verdier. De vanligste verdiene er: AUC (areal under tids-konsentrasjonskurven), Cmax (maksimal konsentrasjon etter en dose) og Tmax (tid fra inntak av dose til Cmax  oppnås). 

14 Er de like gode JA Bivirkninger ved generisk bytte i Norge i SLV Clinical Equivalence of Generic and Brand-Name Drugs Used in Cardiovascular Disease A Systematic Review and Meta-analysis Aaron S. Kesselheim, MD, JD, MPH; Alexander S. Misono, BA; Joy L. Lee, BA; Margaret R. Stedman, MPH; M. Alan Brookhart, PhD; Niteesh K. Choudhry, MD, PhD; William H. Shrank, MD, MSHS JAMA. 2008;300(21):

15 OBS….. Byttelisten Ikke felleskatalog Enkelte viktige forskjeller
+ legemidler med begrenset bytte

16 Legemiddelpakningen Rutiner Kontroll - bruk bytteliste
Skrive på pakninger? Pass på dobbeltforskrivning/legging Forklar hvordan man kan se at legemidlene på bildet er generika. Orginalen har et navn som er forskjellig fra virkestoffet, generika har oftest navn etter virkestoff og produsent Bruk pakningsvedlegget, enklere og mer kortfattet informasjon enn felleskatalogen Generisk bytte – apoteket er pålagt å informere om billigste alternativ. Legen kan reservere seg av medisinske grunner, skrive på resepten. Dersom legen ikke har reservert seg betyr det egentlig at legen mener det er OK med bytte. Parallellimport – samme produsent, ofte laget i samme fabrikk. Preparatet er kjøpt opp i et lavkostland (eks Hellas), pakket om av en godkjent importør. Kan avvike fra orginalen i form og farge.

17 Bruk og feilbruk av legemidler

18 Feilbruk av legemidler
Årsak til hver 10. sykehusinnleggelse Mange dødsfall Sammensatte årsaker Forskrivning Feilbruk Uventede hendelser

19 Riktig legemiddelbruk i kommunehelsetjenesten
Riktig diagnose Riktig legemiddel Riktig dose Riktig legemiddelform Kombinasjoner med andre legemidler, andre sykdommer osv. Riktig istandgjøring (dosett, multidose) Riktig utlevering Riktig pasient Riktig tid Gitt på riktig måte (svelges hele, med/uten mat osv.) Observere effekt og bivirkninger Riktig diagnose er legens ansvar. Noen ganger må man starte behandling uten at diagnosen er sikker. Riktig legemiddel er legens ansvar. Kan være vanskelig oppgave, mange hensyn å ta. Riktig istandgjøring av legemidlene er oftest sykepleiers ansvar. Undersøkelser viser at opptil 20 % av alle dosetter inneholder feil. Stort forbederingspotensiale. Multidose kan være en løsning. Oppdatert medisinkort/kardex er en forutsetning for at det skal bli riktig Riktig utlevering – ofte hjelpepleiere osv. med delegert myndighet Observere effekt og bivirkninger. Følger oppgaven med å utlever legemidlene. Viktig for å kunne korrigere behandlingen, eks endre legemiddel, dose. Viktig at kursdeltakerne er at alt henger sammen. Om det svikter i et ledd i kjeden kan resultatet bli feil legemiddelbruk. Delegert myndighet til å levere ut legemidler er et stort ansvar.

20 Bruk og feilbruk av legemidler
Mange pasienter bruker sine medisiner feil. Det er mange årsaker til det: - mangel på kunnskaper om hvordan legemidlet skal brukes - mangel på motivasjon til å ta medisinene redsel for å få bivirkninger - glemsomhet - vanskeligheter med å ta legemidlene rent praktisk Generelt i samfunnet, gjelder ikke spesielt for sykehjem Man regner med at ca 50 % av de som bruker legemidler fast bruker dem feil (de som administrerer legemidlene selv). Compliance er et ord som ofte brukes i forbindelse med feilbruk av legemidler. Noen av deltakerne som vet hva det betyr ? Compliance betyr samsvar mellom hvordan legen sier at legemidlene skal brukes, og hvordan pasienten faktisk bruker dem. Dårlig compliance kan være en ubevisst handling (glemmer å ta medisinene, har ikke forstått hvordan de skal brukes….), men det kan også være en bevisst handling (velger å ikke ta medisinene i frykt for bivirkninger eller avhengighet, mangler motivasjon….) Helsemessige konsekvenser; manglende effekt, bivirkninger…. Økonomiske konsekvenser; Sykehusinnleggelser, store mengder returmedisin…

21 Bruk og feilbruk av legemidler
SPESIELT OM LEGEMIDDELBRUK HOS ELDRE OG GAMLE Legemiddelproblemene øker med alderen. Det er flere årsaker til det: årsaker knyttet til helseproblemer: bruk av flere legemidler, ofte over lang tid årsaker knyttet til aldringsprosessen: sviktende hukommelse, dårligere syn og nedsatt fingerferdighet årsaker knyttet til helsetjenestetilbudet: bruk av flere leger samtidig Bruk av flere legemidler samtidig, polyfarmasi, er den viktigste risikofaktoren for legemiddelproblemer. Problemer med polyfarmasi; Interaksjoner (kommer mer tilbake til det), økt risiko for bivirkninger, vanskelig å holde oversikten… Kroppens toleranse for legemidler forandrer seg, f.eks nedsatt nyrefunksjon, økt sensitivitet kan gi mer bivirkninger Større grad av individuell variasjon enn hos yngre Kroppens fett/vann fordeling forandrer seg – lengre virketid av fettløselige legemidler, eks benzodiazepiner, raskere og kortere virkning av vannløselige legemidler, f.eks tyroksin Økt sykelighet Flere leger samtidig – sykehusleger skriver ut etter sykehusopphold, blir henvist til spesialister, oppsøker legevakten, har fastlege.

22 Hva skal vi gjøre med dette?

23 Regelverk

24 Legemiddelregelverket
Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp Rundskriv IS-9/2008 Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Dette er de viktigste kildene. Kurspermen inneholder kopi av ”forskriften” og rundskriv IS-9/2008 Fra og med opphever ”Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp” den gamle ”Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten og ”Forskrift om legemiddelforsyning ved sykehus og andre helseinstitusjoner”. Det kom en veileder sammen med forskriften som tydelig klargjør hvilke kompetansekrav som stilles ved de ulike momentene av legemiddelhåndteringen. Den nye forskriften hviler tungt på helsepersonelloven der begrep som eget ansvar og forsvarlighet er sentrale. Den nye forskriften krever i tillegg at helsepersonellets kompetanse skal vedlikeholdes systematisk gjennom for eksempel kurs. Internkontrollforskriften setter klare krav til organisering, ansvarsforhold, systemer, prosedyrer og håndtering av avvik. Det kom en veileder til internkontrollforskriften høsten 2004 ”Hvordan holde orden i eget hus” Det finnes også en forskrift om kvalitet i helse- og sosialtjenesten.

25 Regelverk Aktuelle lover, forskrifter og rundskriv som er relevant i forhold til legemiddelhåndteringen i primærhelsetjenesten, er tilgjengelig på Helsetilsynets hjemmesider ”regelverk”. Ajourførte lover og forskrifter er også tilgjengelig på Forskriften og rundskrivet som vil kunne være aktuelt til kursprøven ligger vedlagt i kurspermen, men det er greit å vite hvor man kan finne oppdatert lovverk.

26 Helsepersonelloven Loven gjelder helsepersonell og virksomheter som yter helsehjelp i riket Med helsepersonell menes personell med autorisasjon og øvrige som yter helsehjelp Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende eller rehabiliterende mål og som utføres av helsepersonell Med helseinstitusjon menes institusjon som hører under lov om spesialisthelsetjenesten og lov om kommunehelsetjenesten. Fordi enhver som yter helsehjelp er helsepersonell og det å dele ut medisiner, regnes som helsehjelp, vil alle som deler ut medisiner bli omfattet av helsepersonelloven.

27 Helsepersonelloven Forsvarlighet er et meget sentralt begrep Kap 2§4
Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes utefra helsepersonellets kvalifikasjoner og arbeidets karakter. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner og skal innhente bistand eller henvise pasienten videre der dette er nødvendig og mulig. Hva betyr dette egentlig? I korthet at den enkelte helsepersonell må utføre den omsorg, pleie og behandling som den har kompetanse til. Helsepersonell plikter i tillegg å ikke utføre disse handlinger hvis den ikke har kompetanse. Hvis enhetsleder pålegger helsepersonell å utføre for eksempel en behandling skal denne sørge for at relevant opplæring er gitt. Dvs enhver må selv ta ansvar for å be om mer opplæring, dersom en føler en ikke er kvalifisert nok til å utføre en oppgave en blir bedt om.

28 - Virksomhetsleders ansvar - Informasjon om legemiddelbruk
Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp - Definisjoner - Virksomhetsleders ansvar - Informasjon om legemiddelbruk - Oppbevaring - Krav til istandgjøring og utdeling - Narkotikaregnskap og kontroll med legemidler i GrA - Rekvirering til lokalt legemiddellager (- Rekvirering til farmasøytisk avdeling på sykehus) Dette er hovedkapitlene i forskriften. Virkeområde: Forskrift gjelder virksomheters og helsepersonells håndtering av legemidler når det ytes helsehjelp som definert i lov om helsepersonell § 3 tredje ledd. Forskriften gjelder ikke når pasienten selv har ansvaret for å håndtere legemidler. Definisjoner: Forklaring av sentrale begreper og definisjoner i den nye forskriften. Virksomhetsleders ansvar: Denne har det helhetlige ansvaret for legemiddelhåndteringen, både faglig og administrativt. Dette fratar ikke helsepersonellets sitt individuelle ansvar (se helsepersonelloven). Det er virksomhetsleder som er ansvarlig selv om det benyttes faglige rådgivere (for eksempel tilsynsfarmasøyt). Informasjon om legemiddelbruk: Kommunehelsetjenesten skal, i forståelse med pasienten, sikre at fastlegen til enhver tid får informasjon om pasientens bruk av legemidler rekvirert av andre enn pasientens fastlege. Oppbevaring: Legemidler skal oppbevares etter produsentens anvisninger og utilgjengelig for uvedkommende. Adgang til legemiddellageret begrenses til dem som er tildelt oppgaver med istandgjøring og kontroll av legemidlene. Krav til istandgjøring og utdeling: Skal skje på grunnlag av ordinering av helsepersonell med forskrivningsrett og i samsvar med virksomhetens skriftelige prosedyrer. Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte. Et istandgjort legemiddel skal vare merket med pasientens identitet og legemidlets navn, styrke og dose samt andre opplysinger som er nødvendige for sikker håndtering. Generisk bytte er tillatt og virksomheten skal ha skriftlige prosedyrer for dette. Narkotikaregnskap og kontroll med legemidler i gruppe A: Innkjøp og uttak skal dokumenteres, herunder hva den enkelte pasient har fått av slike legemidler. Dokumentasjon oppbevares i minst 3 år og skal på forlangende gis Statens helsetilsyn. Rekvirering til lokalt legemiddellager: Virksomhetsleder kan rekvirere legemidler til legemiddellager i samsvar med liste godkjent av lege. Oppgaven kan delegeres. Rekvirering til farmasøytisk avdeling på sykehus: Tas med for å få en helhetlig oversikt.

29 Kompetanse og kvalifikasjoner hos
Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp Kompetanse og kvalifikasjoner hos helsepersonell som skal håndtere legemidler §4. ”Virksomhetsleder skal sørge for at helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse utfører oppgaver innen legemiddelhåndtering på en forsvarlig måte. Helsepersonells kompetanse må vurderes individuelt ut fra vedkommendes formelle og reelle kvalifikasjoner, oppgavens art og den oppfølging som gis.” Hva betyr dette? Dette innebærer et dynamisk kompetansekrav alt ut i fra hvilke oppgaver som delegeres av virksomhetsleder. Det ses bort fra krav på ”tittel” og ses mer på hvilken kompetanse den enkelte helsepersonell faktisk har. Det vil også i fremtiden være sykepleiere som tar seg av den absolutte mesteparten av istandgjøring og tilberedning av legemidler da de er de eneste med riktig kompetanse. Forklarende rundskriv (IS-9/2008) gir en god beskrivelse av kompetansekravene for ulike oppgaver.

30 Kvalitets-/internkontroll system
Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp Kvalitets-/internkontroll system Virksomhetens prosedyrer skal beskrive god og forsvarlig praksis, være dokumentert og gjort kjent, samt etterleves i virksomheten. Målet med de skriftlige prosedyrene er å beskrive en praksis som fører til at riktig legemiddel gis til riktig pasient i riktig dose til riktig tid og på riktig måte. Eksempel på slike rutiner/prosedyrer: Rutiner for dokumentasjon Bytte mellom byttbare legemidler Narkotikakontroll Oppbevaring av pasientens private legemidler Utlevering av legemidler til pårørende ved dødsfall I tillegg må rutinene beskrive: Hvem som skal håndtere legemidler (fortrinnsvis navngitte personer) Hvem som skal ha tilgang til legemiddellager

31 Hensikten med rutiner og internkontroll
Det dreier seg ganske enkelt om Riktig legemiddel Rett pasient Riktig dose Rett tid Men det er lett å gjøre feil… Det skjer feil… Hver dag… Hver enkelt må sørge for at de kontrollerer nødvendige punkter hver gang de utfører en handlig i forbindelse med legemiddelhåndteringen. Kartlegg hva som kan gå galt og hvordan jeg kan sørge for at det ikke skjer. Det er belastende for hver enkelt å vite at man har gjort en feil – forebygging! Det er belastende å gå å være usikker på om man har kontrollert alt man skulle ha faste rutiner! (Noen ganger hjelper det å si ting høyt, f.eks navnet til pasient, klokkeslett og dag)

32 Farmakologi

33 Farmakologi ”Læren om legemidlets virkning”
Legemidlets virkning bestemmes av: det legemidlet gjør med kroppen (Farmakodynamikk) det kroppen gjør med legemidlet (Farmakokinetikk) Forklare farmakologi. Hva er det som gjør at et legemiddel har effekt? Brainstorming Det første vi vanligvis tenker på er at legemidlet gjør noe med kroppen. Hvordan ser dere for dere at dette skjer ? Har dere et bilde av hva som har skjedd, og hvordan dette har foregått ? Ser for oss at tabletten vi har i hånda konkret virker på mottaker i f.eks hjernen som gir en reaksjon. Mange legemidler tas uten at vi kanskje merker så mye direkte (eks kolesterolsenkende legemidler). På den andre siden, det finnes eksempler på den dramatiske og umiddelbare effekten legemidler kan gi: administrering av antidot ved Heroinoverdose. Fra å være bevisstløs, til å kunne reise seg å gå på sekunder etter injeksjon av antidot. Imidlertid, skal et legemiddel kunne virke på en reseptor i hjernen så må det fra å være en tablett i hånden kunne komme frem til selve virkestedet. Vi snakker om farmakokinetikk, eller det kroppen gjør med legemidlet. Hvis tabletten svelges og virkestoffet ødelegges av magesyren, så vil man naturlig nok ikke få noen effekt. Parallelt, hvis legemidlet kommer frem til virkested og kroppen ikke klarer å kvitte seg med legemidlet, vil virkestoffet hope opp i kroppen ved gjentatte daglige ”normal”- doseringer. Vi risikerer bivirkninger og eventuelt toksiske effekter av legemidlet. ALTSÅ: det kroppen gjør med legemidlet er av like stor betydning for legemidlets effekt som det legemidlet gjør med kroppen! Derfor: like viktig å kjenne til noen grunnleggende prinsipper for hva kroppen gjør med legemidlet, og da spesielt forhold ved eldre. Vil være av betydning for dosering, og valg av legemiddel.

34 Farmakodynamikk Mange legemidler gir effekt ved å påvirke signaloverføringen i kroppen Legemiddel Reseptor (”antenne”) Bruk litt tid til å forklare dette. Bruk for eksempel hjerte og betablokker som eksempel. Legemiddelet kan stimulere reseptoren (agonist) eller blokkere reseptoren (antagonist). Forklar også at bivirkniger ofte skyldes at man får påvirkningen av reseptorer andre steder i kroppen. Eks kan betablokkere også påvirke betareseptorer i luftveiene og gi forverrelse av astma som bivirkning ( størst risiko for uselektive betablokkere) Celle

35 Dynamikk Agonister – stimulerer Antagonister – blokkerer/hemmer
Partielle antagonister – mer effekt enn antagonister, mindre enn den naturlige substansen

36 Absorpsjon Fordeling Omdannelse Utskillelse Farmakokinetikk
Det som skjer med legemidlene i kroppen kan deles i følgende fire områder: Absorpsjon Fordeling Omdannelse Utskillelse Farmakologi er læren om legemidler. Farmakologien deles gjerne i to, farmakokinetikk og farmakodynamikk. Forenklet kan man si at farmakokinetikk er læren om det som kroppen gjør med legemidlene og farmakodynamikk er læren om det legemidlene gjør med kroppen. Skal si noe om farmakokinetikk som er viktig for å skjønne hvorfor man bruker legemidlene som man gjør. Når et legemiddel forskrives til en pasient, ønsker en å oppnå virkning raskt nok, passe sterk, lang nok og uten for plagsomme bivirkninger. Da er det nødvendig med kunnskap om absorbsjon ( hvordan legemidlet opptas i blodet, fordeling ( hvordan legemidlet fordeler seg i kroppen), omdannelse (hvordan kroppen omdanner legemidlet til andre stoffer og utskillelse ( hvordan kroppen kvitter seg med legemidlet. Ofte er omdanning av et legemiddel i leveren nødvendig for at kroppen kan skille ut legemidlet via nyrene. Absorbsjon – legemidlet over i blodbanen. Ulike barrierer(slimhinner, blodårevegg, hud…). Ingen absorbsjon ved iv injeksjon, legemidlet rett i blodet. Eks tablett, henfaller i magesekken, virkestoffet absorberes i tynntarmen, fraktes med blodet til leveren, her kan det skje en omdanning (first pass metabolisme) fraktes deretter videre rundt i hele kroppen. Fordeling til fettvev og muskelvev. Legemiddel i blodet gir virkning, både der vi ønsker og der vi ikke ønsker (bivirkning). Passerer leveren igjen og kan omdannes før det skilles ut i nyrene.

37 Hva skjer med legemidlene i kroppen ?
Figuren brukes til å oppsummere farmakokinetikken

38 Sammenheng: dose, konsentrasjon, virkning
For høy konsentrasjon- Økt fare for bivirkninger Terapeutisk virkningsområde (konsentrasjon) Mengde legemiddel i blod For lav konsentrasjon- Ingen virkning For å illustrere/forklare legemidlets ”vei” gjennom kroppen, introduserer jeg denne kurven. Y-aksen viser konsentrasjonen av legemiddel i blod, mens man ved å følge x-aksen ser hvordan konsentrasjonen av legemiddel i blod varierer med tiden (bruk litt tid på denne kurven, pek ut hvilke konsekvenser det vil få for konsentrasjonen i blod ved ”varianter” av absorpsjon, fordeling, omdanning og utskillelse underveis) De aller fleste legemidler tas peroralt (via munn) det vil si som en tablett, kapsel eller som mikstur gjennom munnen. Svelges, løses opp i mage/tarm, opptak av virkestoff i tynntarm, og over i systemkretsløpet. Systemkretsløpet transporterer legemidlet overalt i kroppen, hvor det fordeles til vev hvor det er ment å virke og også ikke virke. I blodet har vi albumin, en type proteiner som binder og transportere legemiddelmolekylene, det er imidlertid den frie legemiddelfraksjonen som går fra blod og over i vev der det skal virke, eks. hjernen. Altså, legemidlet absorberes og fordeles. Som en følge av dette kan vi se at konsentrasjonen i blodet stiger. Kan dere tenke dere noen tilstander som gjør at legemidlet ikke blir absorbert etter inntak i form av en tablett? (be kursdeltakerne tenke gjennom om de har erfart noe i praksis på sykehjemmet: et legemiddel er gitt og eks ingen effekt observert) Eks: forklare hvorfor insulin ikke kan gis som tablett (er et protein, vil ødelegges eller rett og slett fordøyes i mage-tarm, aktiv substans ødelegges). Konsentrasjon lav. Alternativ: gis intramuskulært, unngår passasjen gjennom mage-tarm før lm når blod. Ved diare, oppkast (virkestoff for fort gjennom, eller kastes opp, gis ikke anledning til absorpsjon i tynntarm). Konsentrasjon lav. Alternativ: stikkpiller (hvis tilgjengelig – ok ved oppkast, ikke diare), intravenøs administrasjon. Interaksjoner; eks tetracyclin og melk. Kalsium binder tetrasyklin, komplekset vil ikke absorberes. Konsentrasjon lav. Altså, i enkelte situasjoner må man bruke alternative administrasjonsformer for å sikre at konsentrasjonen ved virkestedet blir høy nok. Å variere administrasjonsformen kan også være nødvendig i tilfeller ved for eksempel pasienten er bevisstløs og ikke kan svelge (epilepsi anfall, heroin overdose), man ønsker rask effekt (gi lm direkte i blod, antidot), eller at man ønsker lokal effekt (eks steroid salver, unødvendig med systemisk virkning), eller for å sikre at legemiddel i det hele tatt blir tatt (psykofarmaka, compliance-problemer, depotinjeksjon) All tilførsel av legemidler oppfattes av kroppen som ”noe fremmed” (xenobiotika) og kroppens svar på denne tilførselen vil være å kvitte seg med dette ”fremmede”. Kroppens detoxifiseringsssentral er leveren. Generelt og stort sett så vil følgende skje: når leveren gjennombløs vil enzymsystemer sørge for å omdanne legemidler til inaktive substanser. Deretter vil de inaktive stoffene skilles ut gjennom nyrene. Enkelte av legemidlene vil også skilles ut direkte av nyrene, uten at de på forhånd må inaktiveres. En følge av dette er at konsentrasjonen av legemiddel i blod synker, og vi må gjenta inntak av legemiddel for at konsentrasjonen skal kunne holdes innenfor det terapeutiske virkningsområdet. Mao; doseringsintervall bestemmes av hvor raskt kroppen klarer å kvitte seg med legemidlene, eller det vi kaller legemidlets halveringstid (den det tar før konsentrasjonen av legemiddel er redusert til det halve) Tid ABSORPSJON TRANSPORT/ FORDELING OMDANNING UTSKILLELSE

39 Legemiddelformer Det finnes mange forskjellige måter å gi et legemiddel på: Med legemiddelform menes den ytre formen av det ferdige legemidlet slik det skal brukes av pasienten. Eks. tabletter, stikkpiller, miksturer, injeksjoner osv. Legemiddel = virkestoff + hjelpestoffer. Når vi tenker på legemidler har vi lett for å forbinde det med tabletter, men legemidler kan gis på mange forskjellige måter. Eks: Gjennom munnen – vanlige tabletter Under tungen – nitroglycerin I endetarmen – stikkpiller, klyster Gjennom huden – Durogesic plaster Som inhalasjon – astmamedisin, eks Ventoline På huden – kremer og salver I øye, øre og nese – øyedråper, øredråper og nesespray I skjeden – vagifem (østrogentilskudd) Som injeksjon: intravenøst = rett i blodbanen (eks katastrofeadrenalin i livstruende tilstander) intramuskulært = i muskelvev (eks Betolvex) subcutant= under huden (eks insulin, Fragmin) Det kan være mange grunner til at man velger å gi legemidler på den ene eller andre måten. En viktig grunn er om legemidler skal gi systemisk eller lokal effekt. Forklar forskjellen, fordeler og ulemper. Eks Gjennom munnen vil som oftest gi systemisk effekt, inhalasjonsmedisin gir lokal effekt i lungene. Noen ganger vil det være legemidlets karakter som avgjør om man får systemisk eller lokal effekt. Noen legemidler absorberes gjennom huden til blodet (nikotinplaster) og gir systemisk effekt, mens andre legemidler gir kun lokal effekt i huden (Ibux gel). Andre eksempler; Paralgin forte stikkpiller (systemisk) og Scheriproct stikkpiller (lokal) Andre grunner for valg av legemiddelform; Hvor raskt man ønsker virkning (inj vs tabletter), hva foretrekker pasienten (eks svelgeproblemer), sykdommen (eks kvalme og oppkast), legemidlets egenskap. Forklar hvorfor nitroglycerin må legges under tungen og ikke svelges, og hvorfor insulin ikke kan gis i tablettform.

40 Valg av legemiddelform
Ønskes lokal eller systemisk effekt ? Hvor rask effekt ønsker man ? Hvor langvarig effekt ønsker man ? Praktisk håndtering Pasientens sykdomsbilde Problemer med å svelge ? Kvalme/ oppkast ? Egenskaper ved legemidlet Legemiddelformer tilgjengelig kan være begrenset Valg av legemiddelform er ikke tilfeldig! Illustrer med eksempler Lokal eller systemisk effekt – steroider til inhalasjon kontra prednisolon tabletter Hvor rask effekt man ønsker –behandling av akutt smerte, eks morfin injeksjon vs tabletter Hvor langvarig effekt man ønsker – eks depottabletter vs vanlige tabletter. Trenger ikke dosere like ofte Praktisk håndtering – Hva er enklest å administrere i praksis Pasientens sykdomsbilde – svelgeproblemer, unngå peroral adm. Ved kvalme og oppkast kan stikkpiller være et alternativ Egenskaper ved legemidlet – ikke alle legemiddelformer er tilgjengelig. Forklar hvorfor insulin ikke kan gis som tabletter (selv om det hadde vært praktisk)

41 Mer om perorale legemiddelformer
Per os = gjennom munnen Oversikt over de vanligste perorale legemiddelformene: Vanlige tabletter Drasjeer Kapsler Depottabletter/depotkapsler Enterotabletter Flytende legemidler Skal si mer om legemidler som gis gjennom munnen siden dette er den vanligste måten å gi legemidler på. En tablett er ikke en tablett… Hvorfor trenger dere å vite at det finnes ulike tablett typer ? Tegn gjerne underveis; Vanlige tabletter – ulik form og farge, med og uten delestrek (eks Paracet) Drasjeer – sukkerdrasjerte eller filmdrasjerte tabletter (eks Sarotex), lettere å svelge, maskerer vond smak Kapsler – gelatinhylse fylt med pulver( eks Sinequan) Depottabletter (Selo-Zok)/depotkapsler (eks Sarotex retard) – laget for at virkestoffet skal frigis over tid. Fordel med tanke på bivirkninger og doseringsintervall. Viktig å ikke ødelegge depotformuleringen. Noen må svelges hele, andre kan deles (pellets med depotformulering). Det samme gjelder kapsler. Noen må svelges hele, andre kan åpnes og blandes i mat. ALDRI KNUSE ! Har ofte retard, prolongatum og duretter i navnet men ikke alltid. Hjelpepleiere/omsorgsarbeidere skal aldri ta beslutt om knusing selv! Entero-tabletter – Laget med en film som gjør at den ikke begynner å løse seg opp i magesekken, men først når den kommer i tarmen. To hovedgrunner; beskytte mageslimhinnen mot legemidlet (Albyl-E) og beskytte legemidlet mot magesyren (eks Losec). Virkningen kommer langsommere sammenliknet med vanlige tabletter. Flytende legemidler – dosen ikke ferdig, derfor viktig med riktig oppmåling. Bruk måleredskap.

42 Absorpsjonskurve Vanlig tablett depottablett Mengde legemiddel i blod
Utgangspunktet for en absorbsjonskurve er at man gir et legemiddel, starter klokka og så tar man blodprøver med jevne mellomrom og måler mengden legemiddel i blodet. Bruk litt tid på å overkalre det, så de skjønner ”bildet”. Kurven viser forskjellen på en vanlig tablett og en depottablett. Forklar om tid før innsettende effekt, makskonsentrasjon, virketid. Forklar hvorfor man ikke må knuse depottablett (makskonsentrasjon og fare for bivirkninger) tid

43 Om dosering og doseringsintervaller
For høy konsentrasjon- Økt fare for bivirkninger Mengde legemiddel i blod Det greieste hadde vært om man kunne dosere en gang om dagen, men… Si noen om hvorfor noen tabletter må tas flere ganger om dagen, mens andre kan tas en gang om dagen. Legen har forskrevet Theo-Dur 300 mg, 1 X 2. Kan man like gjerne gi 2 X1, for eksempel ved glemt dose ? Nei, forklar absorpsjonskurven og makskonsentrasjon. Total mengde legemiddel i løpet av døgnet blir den samme, men virkning og bivirkning blir ikke de samme For lav konsentrasjon- Ingen virkning Tid

44 Doseringsintervaller
Dosen gitt for tidlig ! For høy konsentrasjon- Økt fare for bivirkninger Mengde legemiddel i blod For lav konsentrasjon- Ingen virkning Tid Viser at det er viktig å overholde doseringsintervaller. Ny dose gitt for tidlig øker risikoen for bivirkninger

45 Riktig tablettinntak er viktig
Kan tabletten knuses eller deles? Tabletter og kapsler bør inntas med rikelig væskemengde (minst 100 ml eller 1 glass vann). Pasienten bør stå eller sitte i minst 1-2 minutter etter inntaket. Sengeliggende pasienter bør så vidt mulig sitte opp under inntaket. De legemidlene som kan tas til mat, bør tas umiddelbart før måltidet. Etter inntak av legemidler som kan påvirke den normale bakteriefloraen i munnhulen, bør munnskylling anbefales. Gjelder selvsagt ikke bare tabletter….. Alle legemidler skal gis på riktig måte, viktig å spørre om man er usikker Knus aldri en tablett uten at du er helt sikker på at det er OK Tabletter skal svelges med væske, det beste er oppreist stilling, men sittende er også ok. Dersom tabletten blir liggende i munnhulen eller kleber seg til spiserøret kan det gi etseskader på slimhinnen. Fosamax kan gi sår i spiserøret dersom det blir liggende i spisøret. Fra FK; Dosering: Anbefalt dose er 1 tablett (70 mg) 1 gang i uken. Tabletten skal tas når en står opp om morgenen, sammen med et glass vann på fastende mave, minst ½ time før inntak av annen drikke, mat eller andre medisiner. Tablettene skal svelges hele. For å redusere risikoen for sår i orofarynks må tabletten ikke suges eller tygges. For å lette transporten av tabletten til mavesekken, og derved redusere risikoen for øsofageal irritasjon, skal pasienten sitte oppreist eller stå inntil dagens første måltid er inntatt (dvs. minst ½ time etter tablettinntak). Tabletten skal ikke tas ved sengetid eller før en står opp. Andre eksempler som kan gi etseskader på slimhinnen;jern og kalium Ved å ta tablettene umiddelbart før måltid vil mat og drikke etterpå sikre at tabletten føres til magen Munnen skal alltid skylles etter inhalasjon av steroider for å unngå soppinfeksjon i munnen

46 Interaksjoner

47 Forårsaker ca. 7% av alle sykehusinnleggelser
• Estimert å være hyppigste dødsårsak - Tall basert på amerikansk materiale Lazarou et al., JAMA 1998; 279: 1200

48 Kinetiske eller dynamiske?
Farmakokinetiske interaksjoner - konsentrasjonen av legemidlet forandres Farmakodynamiske interaksjoner - konsentrasjonen av legemidlet endres ikke

49 Tilsiktet? Terapeutisk utnyttelse av interaksjoner - kombinasjonsbehandling - behandling av forgiftninger - motvirke bivirkninger Uønskede interaksjoner - oppfattes som bivirkninger eller redusert effekt

50 Risiko for interaksjoner
Liten terapeutisk indeks - warfarin, litium, MTX, Nedsatt lever- og nyrefunksjon Polyfarmasi - høye doser Alder, kjønn, genetiske faktorer

51 Farmakokintetiske interaksjoner
Absorpsjon Distribusjon Eliminasjon - metabolisme (!) - ekskresjon

52 Ca. 60 ulike humane CYP enzymer
Involvert i omsetning av både kroppsegne stoffer og fremmedstoffer CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 og CYP3A4 generelt viktigst i human legemiddelmetabolisme Individuelle variasjoner i enzymkapasitet  genetikk (nedarvede mutasjoner)  miljøfaktorer (hormoner, cytokiner, mat, forurensninger, legemidler, rusmidler)

53 Interaksjon ved absorpsjon
Endret pH Forandret motilitet i tarm Kompleksdannelse - melk, antacida m.m. + tetracykliner, kinoloner, bisfofonater Påvirkning av bakterieflora - makrolider + digitalis, antibiotika + p-piller

54 Bivirkninger

55 Alvorlige og dødelige bivirkninger i 2008
Andelen alvorlige bivirkninger falt fra 61 % i 2007 til 46 % i Årsaken er at det i 2008 ble meldt et stort antall lite alvorlige vaksinebivirkninger. Av vaksinebivirkningene var 89 % lite alvorlige. Antallet meldte dødsfall økte fra 113 i 2007 til 123 i Tallet på meldte dødsfall har vært relativt stabilt de siste syv årene.  Som i tidligere år er de fleste dødsfallene knyttet til behandling med blodfortynnende legemidler. Antallet meldte bivirkninger med warfarin (Marevan) har vist nedadgående tendens i flere år, til tross for at antallet pasienter som bruker warfarin har økt betydelig. I 2007 ble det meldt om fem dødsfall i samband med bruk av p-piller, i 2008 ble det meldt om ett tilfelle

56 Bivirkninger Bivirkning = uønsket virkning av et legemiddel
Ideelt sett – ingen bivirkninger, kun virkning Forutsigbare Lett overdosevirkning – insulin og lavt blodsukker, marevan og blødninger Legemidler virker andre steder enn virkestedet - -blokker og astma Bivirkninger som etterfølger virkningen – antibiotika og soppinfeksjon Langtidsbruk – leverskade, abstinenssymptomer, avhengighet Uforutsigbare Allergisk reaksjon – utslett av penicillin, sulfapreparater Spesielle reaksjoner – eks astmanfall ved bruk av acetylsalisylsyre Kan være vanskelig å se sammenhengen mellom virking og bivirkning Eks tørrhoste ved bruk av ACE-hemmer Kjenner deltakerne noen legemidler som ikke har bivirkninger ? La gjerne kursdeltakerne ”summe” litt rundt dette I utgangspunktet kan man få bivirkninger av alle legemidler, men en del legemidler har minimalt med bivirkninger så lenge de brukes riktig eks paracetamol

57 Informasjonskilder

58 Pålitelighet til nett? For hvem Avsendere Oppdateringer Referanser

59 Gode informasjonskilder
Felleskatalogen Legemiddelhandboka Helsebiblioteket Relis Druid – interaksjoner Legemiddelverket Janusinfo.se ++++++


Laste ned ppt "Oppfriskningskurs i legemiddellære"

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google