Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Delirium og valg av medikamenter på sykehjem Februar 2012

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Delirium og valg av medikamenter på sykehjem Februar 2012"— Utskrift av presentasjonen:

1 Delirium og valg av medikamenter på sykehjem Februar 2012

2 Definisjon Delir er en av de hyppigste og alvorligste komplikasjoner hos pasienter med alvorlig sykdom, kjentegnet av akutt begynnelse og svingende forløp ut over dagen. Det er en kompleks hjerneorganisk syndrom, basert på reduserte kolinerge aktiviteter, økte dopaminerge transmitter og ubalanse av andre nevrotransmitter. Delir er ikke en sykdom, og mer enn 50% er reversible. Del Fabbro E, et al. 2006

3 DelirDemensDepresjonPsykose StartAkutt: forvirring, agitasjon, angst, søvnproblemer, uro, irritabilitet LangsomtVariabelt ForløpKorte perioder, rask, svingende LangsomtVariabelt Reversibilitet50%IkkeReversibeltVariabelt BevissthetRedusertTil stedeIntakt Oppmerksomhet og hukommelse Redusert og kortvarig RedusertIntaktRedusert oppmerksomhet, Intakt hukommelse CognisjonSpråkproblemerKognitiv redusert IntaktVariabelt Psykiatriske symptomer Hyppige, korteMindre gradSjeldentHyppig, kompleks, paranoid BehandlingÅrsak? Medikamenter? Kronisk oppfølging Psykoterapi medisin Psykiatrisk evaluering og behandling Caraceni A, et al. Oxford Textbook Pall Care, Diagnostic Statistical Manual Mental Disorders – DSM-IV

4 5. Pasinentens historie Cancer prostate med skjelett metastaser Verrst tenkbare smerter Nakke og skulder Low back pain COLDs, dyspnø Nyresvikt, hallusinasjoner, delir om natten Morphin s.c. 440mg Ketamin s.c. 100mg Amitriptylin ret 100mg Amitriptylin 25mg Paracetamol 4g Zopiklone 15mg Ved behov: Oxicodonhydrocloride 4x100mg Per Jørgensen, 61 år, pasient på palliativavdeling

5 Forekomsten av delir SettingReferanseFrekvens Kreft pasienterDerogatis LR 19834% Eldre post-operativeFrancis J 1990Økt dødelighet hos hospitaliserte eldre Akutt mottakLevkoff SE % initial, 30% etter innkomst Akutt palliative care avdelinger Lawlor PG % Reversibel delirLawlor PG % Visuelle hallusinasjoner - hospice pasienter Fountain A % Terminal delirLawlor PG %

6 Search ( )www.pubmed.org Delirium + dementia 9414 Delirium + cancer 959 Delirium + pain 590 Delirium + palliative care 249 Delirium + nursing home + Europe 25

7 Etiologiske faktorer hos kreft pasienter DIREKT EFFEKT Primær/sekondær - CNS tumor (hjerne metastaser) INDIREKT EFFEKT Ikke-metastatiske komplikasjoner ved kreft Metabolske hjerneforandringer: lever, nyrene, lunge Electrolyter, hæmatologi, ernæring, dehydrering Terapi toksisitet Sellegift, stråling

8 Multifaktoriell risko modell ved delir Medikamenter (opioide, antikolinergika, TCA, neuroleptika, hypnotika, steroide, H2 blokker, antiemetika, NSAIDs etc. Demens Postoperativ Sepsis, infeksjon Alkohol- medikamentmissbruk Døende pasienter Smerte Median nummer av mulige faktorer er 3/pas

9 Tidlig pensjonert Sosial isolert Medikamentbruk i mange år Vårt problem: Missinterpretasjon av smerte Kun fokus på smertemedisin Morphin s.c. 240mg Novalminsulfon s.c. 4 g Mirtazapin 45mg On demand Oxycodonhydrocloride 3x60mg Valium 2 x10mg Fysioterapi, kommunikasjon, fremtidsplaner Mindre smerte, ingen hallusinasjoner Etter tre uker...

10 1. Supportiv behandling Forklar delir, kommunikasjon med pårørende og personale Tenk: Rolig omgivelse Tydelig og enkel kommunikasjon Reorientering Briller, høreapparat, tenner God belysning Synlig klokke Uforstyrret søvn Presens av familie

11 2. Identifiser og behandle underliggende årsak Observer og vurder delir Stop unødvendig behandling og poly-farmasy Trøv smertemedisin, ikke placebo! Opioid indusert: dosisreduksjon, opioid rotasjon Dehydrering: assistert hydrering? Screening: Infeksjon, blodprøver, hyperkalsæmi, urin retensjon, nyre/leversvikt? Vær ledet av pasientens tidligere ønsker, kliniske fakta, og mylige konsekvenser av en terapeutisk behandling!

12 3. Symptom management Typiske antipsykotika Effektiv ved hyper- og hypoaktiv delir Haloperidol (drug of choice) 1mg hver 6 time / 1mg hver time as needed Atypiske antipsychotika Risperidon Mindre extrapyramidale bivirkninger Dyrere, ikke s.c. Benzodiazepine Midazolam 2-5mg sc. Co-treatment, kramper og alkoholmissbruk/seponering av medisin

13 Hvorfor legemiddelsanering? Bivirkninger årsak til hver 10. innleggelse og hvert 6. dødsfall 50% risiko for interaksjon ved 5 100% risiko ved 8 medikamenter Bivirkninger eller demensutvikling? Få ”protektive” medisiner testet på eldre Reduserer risikoen for fall

14 Strategi Prioriter etter viktighet Fortsatt indikasjon? Nytte kontra risiko Interaksjonsmuligheter Sviktende helse pga. bivirkninger? Krever symptomene annen behandling? Trapp ned/seponer minst viktige medisiner først Orienter pårørende!

15 Kari Hansen 84 år Simvastatin Albyl-E Moduretic Mite Selo-Zok Mobic Aricept Zyloric Cipralex Apodorm Lactulose

16 Kolesterol- og triglyseridsenkende midler Simvastatin, Zocor, Lipitor, Pravachol, Questran Statinbehandling: –Indikasjon: Hyperkolesterolemi, profylakse –mangler dokumentasjon >75-80 år –Muskelsvakhet –Diare, forstoppelse, hudutslett, svimmelhet –farlige interaksjoner m/grapefruktjuice, erytro- og claritromycin Strategi: Seponer v/forventet levetid < 3år Dyr medisin

17 Albyl-E Profylakse v/hjerte- og hjerneinfarkt Forhindrer bare 15-18% av hjerneslag –Farlig ved falltendens, består lenestoltesten? –Kvalme, red. appetitt, diare, uvelhet –Thrombocytopeni, blødninger –Transaminaseøkning –Farlig sammen med SSRI, NSAIDs –Tretthet, svimmel Strategi: Seponere ved moderat demens, redusert allmenntilstand og falltendens

18 Marevan - Vit K-antagonist Indikasjon: Trombose, emboli, hjerteinfarkt, karprotese, kronisk atrieflimmer Dosering: –Intens antikoagulasjon: INR 2,5-3,5 –Moderat: INR 2-3 –Kontroll hver 4-8 uke Kontraindikasjon: alvorlig hypertensjon, leversykdom CAVE: blødninger – Kombi m/NSAIDs, Albyl E, Cipralex, antibiotika, barbiturate, antidiabetika Alkohol, ulcus, tumor

19 Selo-Zok ß-blokker: Metoprolol (Uniloc, Seloken, Tenormin, Atenolol) Hypertensjonsmedisiner: –Stop-studien år NNT= 67 –MRC-studien år NNT= 111 menn og NNT= 500 for kvinner Lang liste av bivirkninger –Kvalme, diare, forstoppelse –Dyspnø!! Broncospasme –Bradykardi, tretthet, svimmel –Depresjon Strategi: Kun 1x i døgnet!! Reduser og seponer! –Behandle kun ved symptomer

20 NSAIDs/COX2 Ibux, Voltaren, Mobic, Celebra NSAID/COX2: –Akutt nyresvikt, hjertesvikt –Ulcerogent, blødninger –Kvalme, red appetitt –Væskeretensjon –Cox2 ikke bedre, trombogene –Farlig kombinasjon med SSRI CAVE: Kombi med Albyl E, Marevan, SSRI Paracetamol/Novalgin et bra alternativ

21 Demens - klassifikasjon 1. Degenerative hjernesykdommer –Alzheimers Typ (AD) Tidlig/sent start –Frontotemporallappsdemens (Picks/ikke Picks sykdom) –Demens med Lewylegemer (ICD-10) –M. Parkinson, Chorea Huntington 2. Vaskulær demens (VaD) –Småkar (Status lakunaris/Binswangers) –Enkeltinfarkt/multiinfarkt (Apoleks, TIA, hjerteinfarkt) –Hypoxi –Blanding ADVaD 3. Sekunder demens –Tumor, trauma, vitaminmangel, alkohol, infeksjon

22 Transmitter Dorsale raphe kjerner: Serotonin Nucleus basalis Meynert: Acetylcholin produksjon Loecus coeruleus: Noradrenalin Substantia nigra, nucleus ruber: Dopamin V/AD: økning av monoaminooksodase (MAO-B) Reduksjon av somatostatin

23 Mulig behandling av Alzheimers sykdom I Antidemens legemidler –Forhindrer/ reduserer strukturelle skader (ikke mulig) –Stopper progresjon (ikke mulig) –Lindrer symptomer (eventuell) –Øker transmitter Ach (mulig) –Øker reseptorrespons for Ach (ikke mulig)

24 Mulig behandling av Alzheimers sykdom II INDIKASJON? –AD, VaD, AD/VaD –Lewylegemer (DLL) –Frontotemporallappsdemens (FTLD) –Parkinson sykdom Anticholinesterasehemmer (Ach-E hemmere) –V/AD er Acetylkolin (Ach) produksjon redusert i nucleus basalis Meynert –Muscarin og nikotin reseptorene i frontal, temporal, parietal korteks er også skadete

25 Mulig behandling av Alzheimers sykdom III Ach-økning: Aricept, Exelon, Remenyl –Kun v/mild og moderat demens –Effekt? Varighet? MMSE > 11 –Bedre hukommelse, humør, oppmerksomhet, aktivitet, interesse Kolinerge bivirkninger: økt spytt, diare, kvalme, brekning, red appetitt, hyppig urin, kardiovaskulære bivirkninger

26 Mulig behandling av Alzheimers IV - Memantin (Ebixa) Skal virke positiv på celledød v/AD og VaD –Lite erfaring Ebixa forsøkes ved agitasjon, agresjon Strategi: fortsett v/pos effekt, seponer ved sykdomsprogresjon/ manglende effekt

27 Moduretic mite Indikasjon: Hypertensjon, ascites, ødemer Bivirkninger: –Hyperkaliemi –Hodepine, svimmel –Kvalme, red appetitt –Depresjon, tretthet –Utslett

28 Zyloric - Allupur Urinsyresenkende medisiner: –Unødvendig for mange –Sjekk urinsyrenivå og siste podagraanfall Stategi: Seponer, ved residiv overvei pånytt. –Unntak ved strålebehandling eller cytostatikakur.

29 Cipralex Serotonin-reuptake-hemmer (SSRI): –Effekt??? –mindre bivirkninger en TCA –Blødningsrisiko –Ulcerogene –Falltendens, inkontinens, forvirring, manisk uro, hyponatriemi Strategi: Mangler indikasjon - trapp ned og seponer.

30 Apodorm Benzodiazepine: Mogadon, Rohypnol, Vival, Sobril Sovemedisin: –Unngå langtidsvirkende –Obs ved nattlige toalettbesøk –Alle gir lårhalsbrudd –Zopiklone og erytromycin: Obs. Reboundeffekt: svimmel, hodepine, angst Toleranzeffekt etter 1-2 uker Ikke > 4uker! Abstinenssymptomer! Honning med melk, placebo?

31 Alle har behov for alt! Østrogene –Aldersgrense? Calcium/Fosamax –Magesmerte, obstipasjon, diare, utsett Vitaminer –Kun v/påvist folsyremangel, B12-mangel Profylakse mot UVI –Kun v/gjentatte kurer –Hiprex, Vit C, tranebærsaft...? Lactulose

32 Pasienter skal spise seg mett på sunn mat – ikke på legemidler Risikosport å gi medisiner Risikosport å fjerne medisiner Pårørende og personalet trenger innsikt Ikke alt kan behandles – men alt som behandles trengs våre refleksjoner Spørr v/hver visitt: trengs denne medisinen m/denne doseringen også i dag?


Laste ned ppt "Delirium og valg av medikamenter på sykehjem Februar 2012"

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google