Alvorlig sinnslidelse og vold – myter, realiteter og risikofaktorer

Presentasjon om: "Alvorlig sinnslidelse og vold – myter, realiteter og risikofaktorer"— Utskrift av presentasjonen:

1 Alvorlig sinnslidelse og vold – myter, realiteter og risikofaktorer
Seminar Tverrfaglig Forum 30 januar 2008 Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

2 Holdninger og meninger blant folk flest omkring sinnslidelse og voldsrisiko
Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

3 Rådende oppfatninger (Link m.fl. 1992)
I et telefonintervju var de spurte enige i at: 36 %: ”sinnslidende har økt sannsynlighet for å begå voldskriminalitet” 45 %: ”det er naturlig å være redd for sinnslidende” 52 %: ”det er viktig å huske at tidligere pasienter kan være farlige” 80 % støttet minst en av disse påstandene Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

4 Rådende oppfatninger (forts.) (Phelan m.fl. 2001)
Undersøkelse fra 1950 gjentatt i 1996 (USA) Større åpenhet og toleranse for sinnslidelser generelt Imidlertid, 2 ½ ganger så mange knyttet frykt for vold til alvorlig sinnslidelse Usikkerhet omkring årsaksforhold – effekt av medier eller nedbygging av institusjoner? Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

5 Rådende oppfatninger (forts.)
Risiko er knyttet til sinnslidelsen og voldsmønster ulikt befolkningen forøvrig Risiko også for vold mot tilfeldige offer / fremmede Økende fokus på risiko generelt og økt frykt for vold spesielt? Forventninger omkring risikovurdering og håndtering fra psykisk helsevern? Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

6 Medias rolle Kritikkverdig vurdering/håndtering godt stoff
Kriminaljournalisten tildelt oppgaven å dekke stoffet Resultat: tabloide overforenklinger og stereotypier Psykiatrisk pasient blir mye rart Og psykiatrien er en grei syndebukk? Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

7 Medieoppslag Jakt etter syndebukker Stigmatisering?
Dagsorden settes ikke ut fra faglighet Uttalelser fra fagfolk med utilsiktet effekt / som kan bidra til feilfokus Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

8 Mulige følger av feilfokus:
SUNNIVA ØRSTAVIK - generalsekretær i Rådet for psykisk helse i Aftenposten Hva skjer når vi setter likhetstegn mellom psykisk syk og farlig? Hva er det uttrykk for når det ropes om flere plasser i psykiatrien for å hindre drap og vold? Hva skjer med oss når vi lar fordommene mot psykisk syke styre? Og hva slags samfunn får vi da? Fagfolk og medier som bidrar til fokus på farlighet gjør mennesker med psykiske lidelser en bjørnetjeneste. Vi skaper dårlige tjenester til dem som trenger det mest. Og vi skaper et samfunn som er dårligere for alle. Psykiatri og farlighet SUNNIVA ØRSTAVIK Først publisert: Psykiske lidelser. Hva skjer når vi setter likhetstegn mellom psykisk syk og farlig? Hva er det uttrykk for når det ropes om flere plasser i psykiatrien for å hindre drap og vold? Hva skjer med oss når vi lar fordommene mot psykisk syke styre? Og hva slags samfunn får vi da? Fagfolk og medier som bidrar til fokus på farlighet gjør mennesker med psykiske lidelser en bjørnetjeneste. Vi skaper dårlige tjenester til dem som trenger det mest. Og vi skaper et samfunn som er dårligere for alle. Mennesker med psykiske lidelser er svært sjelden farlige for andre. Forskning viser at 96,7 % av pasienter som er innlagt ikke blir vurdert som farlige for andre (Sintef 3/04). Tvert imot er det dessverre slik at samfunnet kan være farlig for mennesker med psykiske lidelser. Mange mennesker som har en psykisk lidelse får ikke den hjelpen de trenger, de får den for sent og den er for kortvarig. Og den det rammer er pasienten selv. Kvalifisert hjelp. Det pågår nå en viktig debatt om hva som er de beste tjenestene for mennesker som sliter psykisk. Både pasienter, pårørende og fagfolk er enige om at psykisk syke i utgangspunktet bør få et tilbud om kvalifisert hjelp i nærmiljøet. Vi trenger også psykiatriske sykehus som skal være gode og ha ressurser til å yte god hjelp til syke og pårørende. Men hvis vi er enige om at den varige hjelpen skal være i lokalmiljøet for de fleste med psykiske lidelser, blir det viktig å arbeide for et samfunn som ikke frykter, men aksepterer og viser omsorg for dem som sliter psykisk. Debatten om tilbudet til psykisk syke får en slagside når den blåses opp ved vold eller drap begått av psykisk syke og ustabile. Når mediebildet setter likhetstegn mellom psykisk syk og farlig, er det ikke bare misvisende, men også med på å skape økt fare for farlighet. Påvirkes vi til å tro at mennesker som har en psykisk lidelse er potensielt farlige, skaper vi et samfunn som stenger ute. Vi nører opp under frykt og gir gode vekstvilkår for et kaldt samfunn med mindre mangfold. Veien tilbake. Rådet for psykisk helse får mange henvendelser om resultatene av forskjellsbehandling og fordommer om farlighet og annerledeshet: Det er vanskelig å komme inn i arbeidslivet og skaffe seg en inntekt, det er vanskelig å finne et trivelig hjem der det er mulig å betjene husleien uten fast jobb. Og får man først tilbud om en bolig, møter dessverre flere psykisk syke protestaksjoner i nabolaget og en kald skulder. Veien tilbake til et verdig liv blir unødvendig tung for mange. Det er en kraftig utfordring til politikere, både statlig og lokalt, om å prioritere psykisk helse nå. Men det er også en utfordring til oss alle om å bidra til å ta livet av fordommene som skaper frykt og fordømmelse. En britisk rapport om psykisk helse og sosial utstøtning fra 2004 slo fast at utstøtningen ved psykiske lidelser er omfattende og har enorme menneskelige og samfunnsmessige kostnader. Og din og min holdning til medmennesker med psykiske lidelser er en viktig faktor som bremser inkludering og opprettholder utstøtingen. Et farligere samfunn Hvis færrest mulig følte seg alene, utstøtt eller marginalisert, fikk vi sannsynligvis også et tryggere samfunn. Ved et overdrevent fokus på psykiske lidelser og farlighet risikerer vi paradoksalt nok et farligere samfunn. Et samfunn med lite omsorg, lav toleranse, skjøre nettverk og et stengt arbeidsmarked er farlig for oss alle, ikke bare for dem som sliter psykisk. De stadig levende fordommene om at mennesker med psykiske lidelser er farlige, tror jeg er et av de største hindringene for et rausere og mer inkluderende Norge. Fordommene er et stort hinder for å skape et samfunn som ivaretar alle. Et slikt samfunn vil skape grobunn for mindre sykelighet og en betydelig større mulighet til å komme seg etter psykisk sykdom. Og der vil det være tryggere og bedre å leve for alle. Hva skjer når vi setter likhetstegn mellom psykisk syk og farlig? Hva er det uttrykk for når det ropes om flere plasser i psykiatrien for å hindre drap og vold? Hva skjer med oss når vi lar fordommene mot psykisk syke styre? Og hva slags samfunn får vi da? Fagfolk og medier som bidrar til fokus på farlighet gjør mennesker med psykiske lidelser en bjørnetjeneste. Vi skaper dårlige tjenester til dem som trenger det mest. Og vi skaper et samfunn som er dårligere for alle, skriver Sunniva Ørstavik, generalsekretær i Rådet for psykisk helse i Aftenposten. Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

9 Våre utfordringer Bidra til bedre folkeopplysning – motvirke irrasjonelle oppfatninger Bli bedre på risikovurdering Bli bedre på håndtering av risiko Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

10 Sinnslidelse og vold Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

11 Hva snakker vi om? Hva mener vi med aggresjon og vold?
Stort spekter i alvorlighet Ulike typer - viktige distinksjoner: Irritasjonsutløst eller instrumentell (normale) / Fryktutløst (psykotisk basert) Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

12 Hvor farlige er egentlig mennesker med alvorlige sinnslidelser?
Hva er voldsrisikoen i denne gruppen sammenlignet med befolkningen ellers? Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

13 Hva vet vi? Det er en økt risiko for vold hos mennesker med alvorlige sinnslidelser De aller fleste i denne gruppen er imidlertid ikke voldelige Bidraget deres til den samlete samfunnsvolden er minimalt (under 5 %) Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

14 Hva vet vi (forts.) Vedtak om tvungent psykisk helsevern med bakgrunn i farekriteriet – fare for andre – 4 % årlig Alvorlige sinnslidelser er sjeldne, og voldsproblemer er knyttet til avgrensete symptombilder, tidsvinduer og sosiale sammenhenger Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

15 Hva vet vi (forts.) 17 % av drap i Norge er utøvd av personer ikke blir funnet tilregnelige på grunn av alvorlig sinnslidelse (ca 10 % schizofrene) Under 10% av drap i England begått av personer med psykosediagnose Det absolutte tallet synes ikke å øke over tid Det absolutte omfanget av slik vold synes å være likt i ulike nasjoner Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

16 Økt voldsrisiko i ulike diagnostiske grupper (Swanson 1992)
I befolkningen generelt 2 % Affektive lidelser % Schizofreni % Rusavhengighet ca.18% Sinnslidelse og rusavhengighet % Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

17 Andel leger som rapporterer å ha blitt utsatt for trusler og vold (levekårsundersøkelsen 2004)
Trussel om vold: % % Utsatt for voldshandling (er) % % (ikke signifikant forskjell) Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

18 Andel andre yrkesgruppers eksponering for vold og trusler
96% av av personalet på en psykiatrisk akuttavdeling (Lystaad 1993) 50% av barnevernspedagoger, sosionomer, vernepleiere voldsutsatt på nåværende arbeidsplass (Skapaas og Hetle 1996) 59% av alle som arbeidet i HVPU (Rønning 1990) Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

19 Risikomønster hos psykiatriske pasienter i behandlingssammenheng
Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

20 Aggresjonsproblemer hos inneliggende pasienter
På landsbasis 6 % i akuttposter voldsproblemer 1 posten psykiatrisk klinikk 10 % av pas. (Mellesdal 2003) Under og i den første perioden etter innleggelse 20 % første døgn, 54 % første uke Sikkerhetsposter – de fleste pasienter utøvd vold – men i hovedsak lav alvorlighet Få pasienter står for det meste av volden Ulikt risikobilde innenfor og utenfor sykehus Tilstands- / psykopatologiske faktorer predikerer best inne Historiske og situasjonelle faktorer predikerer best ute Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

21 Aggresjonsproblemer forts.
ca % Utløst av konfliktøkende samhandling 60 Midler brukt fysisk angrep trusler o.l. 40 Mål mot personale 80 Følger opplevd trussel 40 smerte 15 skade 5 Tiltak fastholding 20 medikasjon 5 mek. tvangsmidler >1 Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

22 Vold og bruk av tvang i akuttpsykiatrien (Sintef 2006)
Angrep på andre 6 % 2/3 av voldsutøvere var tvangsinnlagt 1/3 har schizofrenidiagnose Andel pasienter som er utsatt for: Fotfølging 6 % Skjerming 20 % Beltebruk 4 % Bruk av politi 3 % Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

23 Risikomønster hos psykiatriske pasienter etter utskriving
Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

24 Aggresjonsproblemer hos utskrevne pasienter
Gradvis redusert risiko første året etter innleggelse, ett år etter utskriving: samme risiko som i befolkningen ellers Ofre: de aller fleste er familie/venner (86 % av drapsofre i England) Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

25 Voldsforekomst etter utskriving (Monahan m.fl. 2001)
Obser vasjonsperiode Alvorlig sinnslid. ikke rus Alvorlig sinnslid. og rus Annen sinnslid. og rus Hele utvalget 20 uker 10 % 22% 32 % 19 % 1 år 18 % 31 % 43 % 27 % Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

26 Individuelle risikofaktorer for voldsutøvelse (Monahan m.fl. 2001)
Diagnose Psykopatiske trekk Vrangforestillinger Hallusinasjoner Voldstanker og forestillinger Sinneproblemer Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

27 Psykopatiske trekk og vold (Monahan 2001)
Første 20 uker etter utskriving 1 års oppfølging Ikke psykopatiske trekk 13 % 22 % Klare eller mulige psykopatiske trekk 38 % 50 % Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

28 Vrangforestillinger og vold (Monahan m.fl. 2001)
Vrangforestillinger om trussel / kontrolltap 20 første uker 1 år Ja 12 % 20 % Nei 29 % Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

29 Opplevelse av trussel og at ytre krefter tar styring TCO – (Threat/Control-Override)
Hypotese om at svekkelse av dette systemet er knyttet til voldsproblemer. Leddspørsmål: Hvor ofte har du følt deg dominert av krefter som er utenfor din kontroll? Hvor ofte har du opplevd at tanker som ikke er dine egne blir plassert i hodet ditt? Hvor ofte har du opplevd at det er folk som ønsker å skade deg? Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

30 Hallusinasjoner og vold (Monahan m.fl. 2001)
Imperative hallusinasjoner Første 20 uker 1 år nei 17 % 24 % ja 28 % 45 % Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

31 Voldstanker og vold (Monahan m.fl. 2001)
20 første uker 1 år Nei 16 % 26 % Ja 24 % 37 % Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

32 Sinneproblemer og forekomst av vold (Monahan m.fl. 2001)
Sinneskåre Første 20 uker 1 år Lav 12 % 18 % Moderat 21 % 28 % Høy 24 % 39 % Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

33 Risikofaktorer og vurderingsmetoder
Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

34 VURDERINGSSTRATEGIER
Klinisk skjønn Statistisk tolkning av resultater fra tester eller skåreskjema (aktuarisk) Sjekklister for å forbedre klinisk skjønn (strukturert klinisk) Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

35 Risikofaktorer statiske vs. dynamiske / person vs. situasjon
Stabile (statiske) forhold som personlighet, livsstil, avvikshistorie Foranderlige (dynamiske ) forhold knyttet til tilstand Foranderlige (dynamiske forhold knyttet til livssituasjon Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

36 Eksempler på aktuelle statiske faktorer
Voldshistorie Rushistorie Sykdomshistorie Personlighetstrekk Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

37 Psykopatiske trekk den risikofaktoren som slår sterkest inn
PCL kortversjon: Overflatisk sjarm Storhetsideer Lyving og bedrag Manglende anger Manglende empati Tar ikke ansvar for egne handlinger Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

38 PCL kortversjon (forts.):
Impulsivitet Dårlig atferdskontroll Mangler mål Uansvarlig atferd Ungdomskriminalitet Voksen antisosial atferd Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

39 Eksempler på situasjonsfaktorer – sosialt miljø
Holdninger, verdier, problemløsning Postkultur / atmosfære Regler - håndheving Trygghets- / angstnivå i personalgruppen Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

40 Eksempler på situasjonsfaktorer – forts.
Familiekonflikter Tilknytning til antisosialt miljø Økonomiske problemer Konfliktrelasjoner Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

41 Historical Clinical Risk- management 20 ledd
HOVEDREDSKAP: HCR-20 Historical Clinical Risk- management 20 ledd Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

42 Historisk / statiske faktorer
Tidligere voldsatferd Tidlig debut av voldshandlinger Ustabilitet i forhold Problemer i arbeid og sysselsetting Rusmisbruk Alvorlig psykisk lidelse Psykopati Tidlig mistilpasning Personlighets - forstyrrelse Tidligere vilkårsbrudd Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

43 Tilstandsfaktorer (kliniske)
Manglende innsikt Negative holdninger Psykotiske symptomer Ustabilitet/impulsivitet Manglende behandlingsrespons Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

44 Situasjonsfaktorer Eksponering for risikosituasjoner Stress
Manglende planer Eksponering for risikosituasjoner Manglende nettverk Manglende behandlingssamarbeid Stress Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

45 Beskrivelse og håndtering av voldsrisiko (etter Webster m.fl. 1997)
1. Beskriv scenarier 2. Håndterings strategi 3. Prioritering Type vold Risikofaktorer Innsatsnivå Alvorlighet Registrering Umiddelbare skritt Hvor nær i tid Behandling Rutiner for ny gjennomgang Frekvens/ varighet Overvåking Sannsynlighet Offersikkerhet Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

46 Hva bør en strukturert klinisk vurdering konkludere med?
Vurdering av risikonivå (lavt – moderat – høyt) Risikohåndtering Risikokommunikasjon Lav risiko innebærer: ikke behov for spesielle tiltak eller tilsyn ikke behov for overvåking mht. endring Moderat risiko innebærer: håndteringsplan bør utarbeides denne bør omfatte minst systematiske revurderinger av risikograd og tiltak Høy risiko innebærer: Klart behov for å lage en risikohåndteringsplan som i det minste omfatter: veiledning av ansatte omfattende oppfølging prioritering av behandlingsressurser plan for jevnlig revurdering av risiko Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

47 Vurdering, formidling og håndtering av voldsrisiko
Hvordan kan vi sikre nødvendig flyt av viktige opplysninger? Ønsket standard for behandlingsmiljøer innen psykisk helsevern? Opplæringsprogram – Kompetansesenterets rolle Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

48 Vurderingsmetoder for en travel hverdag
Lett å lære Tar liten tid Gir grunnlag for raske vurderinger Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

49 Korttidsvurdering – Brøset Violence Checklist (BVC)
6 atferdsledd som samlet sier noe om sannsynlighet for vold neste døgn Lett å lære og bruke – og høy enighet mellom ulike skårere Sammenlignet med andre vurderingsredskap høy treffsikkerhet Dette gjelder særlig at den er sensitiv – fanger opp mange risikopasienter – få falske negativer Imidlertid - mange falske positive – dvs. falske alarmer Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

50 BVC forts. BESTÅR I FØLGENDE LEDD: Forvirring Irritabilitet
Brautende atferd Verbalt truende atferd Fysisk truende atferd Angrep på gjenstander Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

51 Voldsrisiko sjekkliste -10 (V – RISK – 10)
Norsk utviklet sjekkliste for utskriving av pasienter ved akuttposter Mål: bidra til å identifisere potensielt ”farlige” pasienter førebygge og redusere aggresjon og vold Sjekklisten som er ment å supplere klinisk skjønn og teamvurderinger Ambisjon: enkel å bruke, tidseffektiv, reliabel og valid MEN: data på hvordan sjekklisten ”virker” er ennå ikke publisert Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

52 (V – RISK – 10) forts. Tidligere og/eller aktuell vold
BESTÅR I FØLGENDE LEDD: Tidligere og/eller aktuell vold verbale eller fysiske trusler rusmisbruk psykisk lidelse Personlighetsforstyrrelse Manglende innsikt Mistenksomhet Manglende innlevelse (empati) Urealistisk planlegging Stress (-situasjoner) Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

53 Rundskriv IS-17/2004 at pasienten er vurdert som utskrivningsklar.
Er det i forbindelse med utskrivningen gjort en vurdering av selvmordsfare og/eller en vurdering av farlighet i de tilfeller der dette har vært en problemstilling ved innleggelse eller i løpet av oppholdet? Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

54 Rundskriv IS-15/2006 Samarbeid mellom politi og helsetjeneste omkring varsling, begjæring, bistand, utveksling av informasjon og taushetsplikt . Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

55 Rundskriv IS-9/2007 fra Sosial og Helsedirektoratet
Vurdering av risiko for voldelig atferd – bruk av strukturerte kliniske verktøy Hensikt: øke bevissthet og kunnskap omkring risikovurderinger Særlig aktuelt for DPS, poliklinikker, sykehusposter, men også avtalespesialister. Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri

56 Linker www.forensic.no www.kompetanse-senteret.no
Ragnar Urheim, Kompetansesenter for Sikkerhets-, Retts- og Fengselspsykiatri