Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Læringsbasert rusbehandling Sandvika 26/11-2007. Rusmisbrukere balanserer på gjerdet.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Læringsbasert rusbehandling Sandvika 26/11-2007. Rusmisbrukere balanserer på gjerdet."— Utskrift av presentasjonen:

1 Læringsbasert rusbehandling Sandvika 26/

2 Rusmisbrukere balanserer på gjerdet

3

4 1. Bakgrunn Bakgrunn i eksperimentelle studier både med dyr og med mennesker Bakgrunn i eksperimentelle studier både med dyr og med mennesker Forsterkende virkning og katastrofale konsekvenser Forsterkende virkning og katastrofale konsekvenser Intensivert forskning siste 15 år. Intensivert forskning siste 15 år. Contingency Management (CM) og Community Reinforcement Approach (CRA) Contingency Management (CM) og Community Reinforcement Approach (CRA) Systematiske utprøvinger  resultater, fornyet behandlingsoptimisme på rusfeltet Systematiske utprøvinger  resultater, fornyet behandlingsoptimisme på rusfeltet Utbredelse i Norge? Utbredelse i Norge?

5 2. Bakgrunn i eksperimentelle studier Kontrollerte studier av dyr og mennesker, i laboratorier og i klinikker: rusmiddelbruk som operant atferd Kontrollerte studier av dyr og mennesker, i laboratorier og i klinikker: rusmiddelbruk som operant atferd Begrepet ”operant” fra (lat.) operare, å virke, være aktiv, ha effekt, forårsake Begrepet ”operant” fra (lat.) operare, å virke, være aktiv, ha effekt, forårsake Operant atferd virker eller opererer - endringer som er av betydning for om atferden gjentas i liknende situasjoner Operant atferd virker eller opererer - endringer som er av betydning for om atferden gjentas i liknende situasjoner Rusmidler som positive forsterkere Rusmidler som positive forsterkere

6 3. Spragg (1940) Spragg ga sjimpanser daglige doser morfin inntil fysisk avhengighet var etablert Spragg ga sjimpanser daglige doser morfin inntil fysisk avhengighet var etablert Test i valg-situasjon: svart boks med banan eller hvit boks med morfinsprøyte Test i valg-situasjon: svart boks med banan eller hvit boks med morfinsprøyte Aper som var deprivert for morfin valgte systematisk morfin-boksen, mens aper som ikke var morfindepriverte, men matdepriverte i stedet åpnet banan-boksen Aper som var deprivert for morfin valgte systematisk morfin-boksen, mens aper som ikke var morfindepriverte, men matdepriverte i stedet åpnet banan-boksen

7 4. Ulike rusmidler som positive forsterkere  Deneau og medarbeidere (1969) viste forsterkning av atferd hos rhesus-aper uten tidligere etablert avhengighet og toleranse - morfin - kodein - kokain - d-amfetamin - fenobarbital - koffein

8 5. Katastrofale konsekvenser  Johanson, Balster og Bonese (1976)  Rhesusaper som ble gitt nærmest fri tilgang til kokain, d-amfetamin eller d-metamfetamin konsekvent selvadministrerte disse stoffene inntil de døde i løpet av få dager  Aigner & Balster (1978)  Aper - valg mellom kokain og mat  Valgte nesten utelukkende kokain, som resulterte i vekttap og atferdsforstyrrelser

9 En del rusmidler har ikke en ubetinget forsterkende virkning, men etableres som forsterkere ved kobling til andre ”goder” En del rusmidler har ikke en ubetinget forsterkende virkning, men etableres som forsterkere ved kobling til andre ”goder” Dette gjelder de rusmidlene som har størst utbredelse Dette gjelder de rusmidlene som har størst utbredelse - Alkohol - Nikotin - Cannabis Enkelte rusmidler etableres som forsterkere

10 7. Komparative data (1) Samme stoffene som misbrukes av mennesker blir selv-administrert av dyr i eksperimentelle studier (opiater, sedativer, og CNS-stimulanter) (2) Temporale mønstre for selv-administrering av rusmidler er liknende hos dyr og hos mennesker (Etanol vs. Opioiater) (3) Kontrollerende variabler for dyrs selv-administrering og for rusmisbruk hos mennesker likner. (Stoffdose, anstrengelse, forsterkningsskjema for rusing/avhold) (4) Liknende virkninger (av dose, anstrengelse, forsterkningsskjema) på tvers av mange ulike stoff (opiater, sedativer, stimulanter) – argument for ’rusmisbruk’ som et generelt begrep

11 Rusmidler virker som virker som positive forsterkere Kortsiktig følelse av velvære

12 8. 8. Påvirkbar som annen operant atferd  Forsterkningsskjema  Forsterkermengde  Umiddelbare negative konsekvenser  Forsterkning av alternativ atferd  Omkostning (Johanson & Schuster, 1981; Spealman & Goldberg, 1978).

13 9. Rusmiddelbruk som lært atferd 1. Rusmiddelbruk etablert ved sine konsekvenser - Effekter direkte på individet - Effekter på samhandling med omgivelsene 2. Observerbare hendelser som kontrollerer rusbruk kan studeres eksperimentelt 3. Anvendelse av atferdsprinsipper rettet mot selvadministrering av rusmidler og alternativ atferd

14 10. Effektive modifiserende variabler 1. Endret grad av tilgjengelighet 2. Påvirkning av stoffets forsterkende effekt gjennom farmakologi 3. Forandrede konsekvenser 4. Forsterkning av alternativ atferd

15 11. Operante prinsipper i behandlingen av rusavhengighet (1) Gir et begrepsapparat (rammeverk) for behandling/rådgivning (2) Direkte læringsbasert rusbehandling (LBR; engelsk: contingency management, CM) Forsterkning av avholdenhet (Abstinence reinforcement) Forsterkning av avholdenhet (Abstinence reinforcement) Urinprøver (screening) Urinprøver (screening) Forskningsprogram fokusert på forbedring av behandlingsopplegg Forskningsprogram fokusert på forbedring av behandlingsopplegg

16 12. Utvikling av LBR Tidlig variant av CM (Boudin, 1972) Tidlig variant av CM (Boudin, 1972) Individuell behandlingsplan Individuell behandlingsplan Varierte goder og tjenester Varierte goder og tjenester Privilegie-nivåer Privilegie-nivåer Hvorfor er poeng virksomme som forsterkere? Hvorfor er poeng virksomme som forsterkere? Goder og tjenester Goder og tjenester Økt samhandling mellom klient og behandlere  etablering av behandlere som sosiale forsterkere Økt samhandling mellom klient og behandlere  etablering av behandlere som sosiale forsterkere

17 13. Community Reinforcement Approach - CRA Hunt og Azrin (1973): Hunt og Azrin (1973): (1) Redusere eller fjerne forsterkning av å ruse seg (2) Øke forsterkning av avholdenhet Elementer: Elementer: Motivasjonsbygging Motivasjonsbygging Konkrete og realistiske mål Konkrete og realistiske mål Individuell alanyse av rusatferd Individuell alanyse av rusatferd Økt positiv forsterkning av avhold Økt positiv forsterkning av avhold Konkrete øvelser Konkrete øvelser Involvering av sentrale personer Involvering av sentrale personer

18 14. CRA - resultater Første behandlingseffekt-studier i forhold til klenter med alkoholproblemer Første behandlingseffekt-studier i forhold til klenter med alkoholproblemer Azrin (1976): CRA-behandling sammenliknet med tradisjonell behandling etter Minnesota- modellens 12-trinnsbehandling Azrin (1976): CRA-behandling sammenliknet med tradisjonell behandling etter Minnesota- modellens 12-trinnsbehandling Over en seks-måneders oppfølgingsperiode drakk pasientene i CRA-gruppa alkohol på 2 % av dagene, mens pasientene i kontrollgruppa i gjennomsnitt drakk på 55 % av dagene Over en seks-måneders oppfølgingsperiode drakk pasientene i CRA-gruppa alkohol på 2 % av dagene, mens pasientene i kontrollgruppa i gjennomsnitt drakk på 55 % av dagene

19 15. “Contingency management” CM/LBR Atferds-kontingenser: A-B-C Atferds-kontingenser: A-B-C ”Management”: målrettet og resultatorientert håndtering ”Management”: målrettet og resultatorientert håndtering

20 16. Karakteristika ved læringsbasert rusbehandling 1. Konkret avgrenset mål-atferd 2. Tilrettelegging av individuelle, positive konsekvenser av rusfrihet 3. Trening i å takle situasjoner som trigger rusmiddelbruk 4. Utarbeiding og bruk av en spesifikk atferds- avtale

21 16a. Konkret avgrenset mål- atferd  Nødvendig for behandling og monitorering av resultater 1. Reduksjon av selvadministrering 2. Ledsagende problemer - Frammøte til behandling (f.eks. Carey & Carey, 1990) - Prososiale aktiviteter i behandlingssituasjonen (Petry et al., 1998) - Ulike aktiviteter knyttet til behandlingsmål (Iguchi, Belding, Morral & Lamb, 1997)

22 16b. Individuelle, positive konsekvenser av rusfrihet Atferd opererer på omgivelsene og forandres av konsekvensene Atferd opererer på omgivelsene og forandres av konsekvensene Positive forsterkere i form av verdikuponger (vouchers) Positive forsterkere i form av verdikuponger (vouchers) Innveksling i klær, restaurant-besøk, kino- billetter, sportsutstyr, I-pod Innveksling i klær, restaurant-besøk, kino- billetter, sportsutstyr, I-pod + metadon-doser, penger eller ulike former for lotteri

23 16c. Trening i å takle situasjoner som trigger rusmiddelbruk  Kartlegging av triggere A-B-C  Direkte trening i å identifisere triggere  Trening i å takke nei til rusmidler  Planlegge alternativ atferd  Kontakte venner som ikke misbruker rusmidler

24 16d. Utarbeiding og bruk av en spesifikk atferds-avtale  ”Behavioral contracting” - målatferd - registreringsmåter - belønningsskjema - ulike trinn i behandlingen  Avtalen - klar og enkel - underskrives av pasient og behandler

25 17. Læringsbasert rusbehandling Ulike varianter av LBR har sterk empirisk støtte Ulike varianter av LBR har sterk empirisk støtte Utprøvd med gode resultater i forhold til pasienter som misbruker andre rusmidler, som opiater, kokain, nikotin, cannabis, benzodiazepiner og pasienter med blandingsmisbruk Utprøvd med gode resultater i forhold til pasienter som misbruker andre rusmidler, som opiater, kokain, nikotin, cannabis, benzodiazepiner og pasienter med blandingsmisbruk

26 18. Retensjon Petry et al., 2000 % Retained

27 19. LBR med behandlingsresistente 19. LBR med behandlingsresistente kokainavhengige (Higgins et al., 1993) Randomisert LBR vs 12-trinnsprogrammet Randomisert LBR vs 12-trinnsprogrammet Verdikuponger avhengig av rene urinprøver Verdikuponger avhengig av rene urinprøver Eskalerende forsterkningsskjema Eskalerende forsterkningsskjema

28 20. Kontingente vs. nonkontingente verdikuponger Pasienter Pasienter Mest behandlingsresistente kokain-avhengige Mest behandlingsresistente kokain-avhengige Sprøytemisbruk, kokain første fem ukene i et metadon-program Sprøytemisbruk, kokain første fem ukene i et metadon-program Prosedyre Prosedyre Tilfeldig fordelt til LBR eller til ”yoked” kontrollgruppe Tilfeldig fordelt til LBR eller til ”yoked” kontrollgruppe $1155 for rene tester 3g. pr. uke i en 12-ukers periode. $1155 for rene tester 3g. pr. uke i en 12-ukers periode. Resultater: Resultater: 9 av 19 pasienter i LBR-gruppa var rusfrie i 7-12 uker 9 av 19 pasienter i LBR-gruppa var rusfrie i 7-12 uker Ingen (av 18) personer i kontrollgruppa var avholdende i mer enn seks uker Ingen (av 18) personer i kontrollgruppa var avholdende i mer enn seks uker Konklusjon: er altså at det er helt avgjørende at godene formidles avhengig av rusfrihet Konklusjon: er altså at det er helt avgjørende at godene formidles avhengig av rusfrihet (Silverman, Higgins, et al., 1996)

29 21. Kontingente vs. non- kontingente verdikuponger Silverman, K., Higgins, S. T., et al., 1996

30 Kontingensene er avgjørende……. Atferd Forsterkere Goder uavhengig av atferd forandrer atferd i liten grad Umiddelbare konsekvenser virker best

31 23. Kliniske erfaringer og nye forskningsperspektiv (Petry & Simic, 2002) LBR LBR Hyppig monitorering Hyppig monitorering Konkrete forsterkere kontingent på rene tester Konkrete forsterkere kontingent på rene tester Til tross for dokumentert virkning: I liten utstrekning inkorporert i standard behandling Til tross for dokumentert virkning: I liten utstrekning inkorporert i standard behandling Hindringer Hindringer

32 24. Hindringer 1. Individualisering Forsterkere Forsterkere Progresjon Progresjon 2. Kostnader Lotteri (Petry & Martin, 2002) Lotteri (Petry & Martin, 2002) 3. Effekter på annen atferd Forsterkning av spesifikke ferdigheter Forsterkning av spesifikke ferdigheter 4. Vedvarende virkninger (see 5. Silverman 2004, slide 21: Extended intervention period)

33 25. Forbedringspotensial Noen pasienter kommer i kontakt med forsterkningsbetingelsene Oppstartbonus på $50  ingen forbedring Oppstartbonus på $50  ingen forbedring Silverman, Wong, et al., 1998 Silverman, Wong, et al., 1998 Økt forsterkermengde  forbedring Økt forsterkermengde  forbedring Silverman, Wong, Umbricht-Schneiter, Montoya, Schuster, & Preston. (1998). Silverman, Wong, Umbricht-Schneiter, Montoya, Schuster, & Preston. (1998). Suksessiv tilnærming (shaping)  forbedring Suksessiv tilnærming (shaping)  forbedring Silverman, Chutuape, Bigelow, & Stitzer. (1999) Silverman, Chutuape, Bigelow, & Stitzer. (1999) Forlenget intervensjonsperiode Forlenget intervensjonsperiode Involvering av naturlig sosialt miljø Involvering av naturlig sosialt miljø

34 26. Forhindring av tilbakefall (Relapse Prevention) Forlenget intervensjonsperiode (1 år) Forlenget intervensjonsperiode (1 år) Verdikuponger + ta-med-hjem- metadondoser  Høyeste andel avholdenhet (42%) etter 6 måneder Høyeste andel avholdenhet (42%) etter 6 måneder Progressiv økning i avholdenhet Progressiv økning i avholdenhet Silverman, Robles, Mudric, Bigelow & Stitzer, (5. p. 217)

35 27. Fordeler ved den terapeutiske arbeidsplassen 1. Arbeidsplasser har kontroll over kraftige forsterkere 2. Individer holder regelmessig kontakt med arbeidsplassen 3. Arbeidsforhold vil vanligvis vare over en tid 4. Arbeidsplasser er i ferd med å bli mer vanlige og aksepterte bidragsytere til intervensjoner mot misbruk av rusmidler 5. Arbeidsplasser er over alt

36 28. Opplegg ved terapeutiske arbeidsplasser (Silverman et al., 2001) nybakte mødre eller gravide som fortsatte kokain- eller opiatbruk under trad. behandling 2. Tilgang til arbeidsplassen den dagen kontingent på ren urinprøve 3. To faser: (1) Trening, (2) Vanlig arbeid 4. Sekvensielle kontingenser: (1) Frammøte, (2) Frammøte og avholdenhet (3) Frammøte, avholdenhet og arbeidsinnsats.

37 29. Resultater ved terapeutiske arbeidsplasser (Silverman et al., 2001) o 9/ 20 pasienter i TA-gruppa regelmessig på jobb gjennom de første tre årene o Færre urene urinprøver enn pasienter i kontrollgruppa o 18 til 36 måneder etter oppstart: 30 % i TA-gruppa ikke en eneste positiv urinprøve, kontrollgruppa: 5 %. o 8/20 ble ansatt i bedriften etter tre år o Første året som ansatt : arbeidsinnsats som i gjennomsnitt ga en timelønn på ca. $10 o Frammøte og stabilitet i arbeidet - ikke tilfredsstillende, men disse problemene lot seg løse med nye LBR-opplegg som var direkte målrettet i forhold til å øke punktlighet og stabilitet i arbeidsinnsatsen (Wong, Dillon, Sylvest & Silverman, 2004).

38 30. MST: Familien som intervensjonssted Randall, Henggeler, m.fl., i trykk 75 ungdommer, gjennomsnitt 15,4 år Ukentlige positive urinprøver - marihuana CSMST MST+ CM 36,3%25,4%13,2%

39 31. Norske studier 1. Behandlingsintegritet 2. Spredning av evidensbasert praksis

40 32. Norsk studie 1: Behandlingsintegritet

41 34. Mål for norsk studie 2: Implementering Hvem vil ha opplæring? Hvem vil ha opplæring? Hvem følger opp med praktisk anvendelse av LBR? Hvem følger opp med praktisk anvendelse av LBR? Igangsetting januar 2008 Igangsetting januar 2008

42 Læringsbasert rusbehandling

43

44 35. Oppsummering: Læringsbasert rusbehandling 1. Konkret avgrenset mål-atferd 2. Tilrettelegging av individuelle, positive konsekvenser av rusfrihet 3. Trening i å takle situasjoner som trigger rusmiddelbruk 4. Utarbeiding og bruk av en spesifikk atferds- avtale

45 Slutt Slutt


Laste ned ppt "Læringsbasert rusbehandling Sandvika 26/11-2007. Rusmisbrukere balanserer på gjerdet."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google