REFUSJON AV UTGIFTER TIL LEGEMIDLER OG BANDASJEMATERIELL. FYSIOTERAPI

Presentasjon om: "REFUSJON AV UTGIFTER TIL LEGEMIDLER OG BANDASJEMATERIELL. FYSIOTERAPI"— Utskrift av presentasjonen:

1 REFUSJON AV UTGIFTER TIL LEGEMIDLER OG BANDASJEMATERIELL. FYSIOTERAPI
Kompetanserekke for hjelpeapparatets møte med kreftpasienter. Mo i Rana 18. februar 2010 HELFO 1

2 Helseøkonomiforvaltningen (HELFO)
Helsedirektoratet HELFO hovedkontor Tønsberg HELFO Pasientform. Fredrikstad HELFO Servicesenter Tønsberg HELFO Region Nord Mo i Rana HELFO Region Midt-Norge Ørsta HELFO Region Vest Stavanger HELFO Region Sør Tønsberg HELFO Region Oslo Oslo HELFO Region Øst Fredrikstad HELFO Utland Oslo HELFO 2

3 Hvor er vi? Tromsø Lenvik Harstad Kirkenes Beiarn Meløy Mo i Rana
Nærøy Levanger Orkdal Ørsta Vågå Gloppen Lillehammer Hamar Dokka Voss Kongsberg Bergen Eidsvoll Oslo Stavanger (Sola) Fredrikstad HELFO Porsgrunn Tønsberg Risør Kristiansand

4 HELFO - Hvorfor er vi til?
Skal forvalte samfunnets helserefusjoner på en korrekt og effektiv måte Skal ivareta brukernes rettigheter og yte profesjonell service Gi faglig grunnlag for statens styring og utvikling av samfunnets velferdsordninger på helsetjenesteområdet Være et aktivt utviklingsmiljø for å sikre kvalitet, brukerorientering og effektivitet i forhold til de virkemidler og rammebetingelser som gjelder for helsetjenesteoppgavene HELFO

5 HELFO Hva gjør vi? Forvalter 23 milliarder kroner:
Direkte oppgjør til behandlere, leverandører, tjenesteytere Behandling av legemiddel-, tannhelse og bidragssaker etter Folketrygdloven (første instans) Klage/ankebehandling (andreinstans) Utlandsaker på helseområdet og helsetrygdkort (HELFO Utland) Pasientformidling Risikobasert kontroll og målrettet analyse av utviklingen på stønadsbudsjettet Oppfølging av avvik - sanksjoner Veiledningsvirksomhet og brukerkontakt. Henvendelser fra samhandlere og enkeltpersoner Administrasjon av fastlegeordningen og fastlegebytte Ca. 550 ansatte HELFO Servicesenter – for private brukere HELFO Pasientformidling - når sykehusene bryter behandlingsfristen Desentralisert organisasjon – 32 steder Norge rundt! HELFO

6 REFUSJONSORDNINGER i Folketrygden ved kreftsykdom
Legemidler Næringsmidler Bandasjemateriell og annet utstyr HVEM SKAL BETALE HVA?? HELFO

7 HELFO 20/11/08

8 HELFO 20/11/08

9 HELFO 20/11/08

10 HELFO 20/11/08

11 REFUSJON LEGEMIDLER HOVEDPRINSIPP:
Blåresept med egenandel, § 5-14 Blåreseptforskriftens § 2, Refusjonslista. Bidrag på hvite resepter. Egenandel 1600,- pr år (§ 5-22) HELFO

12 BLÅ RESEPT Egen blankett, finnes egne løsninger i EPJ.
Egenandel i 2010 maks 550,- pr 3 måneders forbruk, egenandelstak 1: 1840,- Forhåndsgodkjente preparater i Refusjonslista. Refusjonskode og refusjonsberettiget bruk må sammenholdes. Mange vilkår. Individuell refusjon for andre preparater ved lidelser som har refusjonskode - § 3a. Individuell refusjon for legemidler brukt ved sjelden lidelser - § 3b. HELFO

13 Viktige refusjonskoder ved kreftsykdom:
Legemidler ved kreft/immunsvikt og andre lidelser i terminal fase: full dekning etter § 2 ref.kode -90. Legemidler ved kvalme, forstoppelse og diare: full dekning etter § 2 ref.kode -53. Legemidler til behandling av selve kreftlidelsen: refusjon etter § 2 ref.kode -50 eller mer spesifikk ref.kode. Legemidler til bruk ved kroniske sterke smerter: -71. Vanedannende legemidler ved kroniske sterke smerter: refusjon etter søknad i ref.kode -71. Visse vilkår gjelder… Egenandel på kode -71 og -50. HELFO

14 Cellegift-kurer gitt utenfor sykehus
Alle legemidler som brukes mens pasienten oppholder seg på sykehus, skal dekkes av sykehuset (også poliklinisk behandling). Cellegift-kurer gitt utenfor sykehus dekkes av Folketrygden. Evt emballasje, tilberedning og oppløsningsmiddel brukt på apoteket dekkes også. Infusjonssett, hansker, natriumklorid, glukose etc dekkes av Regionalt HF. HELFO

15 Refusjonskode -90 Legemidler til ”palliativ behandling i livets sluttfase”. Gjelder ikke bare ved kreftsykdom. Hva er ”livets sluttfase”? Her definert som uhelbredelig sykdom der man har behov for/kun kan tilby lindrende behandling. Kan altså bruke denne ref.koden i flere år. HELFO

16 Refusjonskode -90 Paracetamol-preparater Antidepressiva mot smerter
NSAIDs (også Cox-2) Kortikosteroider Antiepileptika mot smerter Muskelrelakserende midler Opioider Antidiarroika HELFO

17 Forts…. Laksantia Antiemetika Anxiolytika Hyponotika og sedativa
Antitussiva Midler mot medikamentindusert ulcus Antiinfektiva Oppløsningsmidler (natriumklorid, sterilt vann) HELFO

18 Refusjonskode -71 Kroniske sterke smerter
Kroniske sterke smerter med betydelig redusert livskvalitet og funksjonsevne. Forhåndsgodkjent mange legemiddelgrupper: Paracetamolpreparater NSAIDs Antiepileptika med smerter om godkjent indikasjon (Neurontin, Tegretol) Amitryptilin (Sarotex) og Levomepromazin (Nozinan) HELFO

19 Refusjonskode -71: Kroniske sterke smerter
Vanedannende legemidler: må søke for hver pasient, eget skjema bør brukes. Refusjonsvilkår: Smerteanalyse skal være utført, og dokumenteres i journal. Det skal brukes et validert verktøy for diagnostikk, vurdering av smertegrad og evaluering av effekt av legemiddeltiltak. Faren for avhengighet skal anses som underordnet. Dosespenn skal oppgis. Søknaden skal inneholde navn på leger/legekontor som kan forskrive legemidlene. Ved oppstart skal søknad komme fra spesialist. Egne regler for personer over 75 år (lemping på spes.krav) HELFO

20 Forskjeller i ref.koder -90 og -71
Vanedannende ikke forhåndsgodkjent Egenandel Kun legemidler med smertestillende effekt Gjelder for kroniske sterke smerter hele livet og ved mange tilstander som gir disse smertene (osteoporose, leddgikt, fibromyalgi etc) Ref.kode -90 Vanedannende er forhåndsgodkjent Ikke egenandel Mange forskjellige legemiddelgrupper Gjelder kun i palliativ fase av sykdommen HELFO

21 HELFO

22 Refusjonskode -53 Kvalme, forstoppelse eller diarè ved kreftsykdom.
Tilsvarer tidligere fullt bidrag til disse legemidlene, legen påførte resepten ”§5-22 jf § 9-9”. HELFO

23 NÆRINGSMIDLER ALLE MÅ SØKE !
Nytt fra : bidragsordningen faller bort, kun dekning på blå resept. Refusjon etter § 6 a pkt 1 og 4 Pkt 1: lidelser som affiserer fordøyelsen (fra munn til endetarm) og hindrer tilførsel og/eller opptak av vanlig mat Pkt 4: Kreft/immunsvikt eller annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd. Alle må betale egenandel ! HELFO

24 Ved søknad etter punkt 1, 2 og 4 må behandlingen være instituert av relevant spesialist eller tilsvarende sykehusavdeling. Ved søknad om stønad til kaloririke spesialpreparater ved kreft/immunsvikt stilles det ikke krav om at legen skal ha relevant spesialistgodkjenning. HELFO

25 Ved søknad etter punkt 4 – annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd. Medlemmets svekkelse være en direkte konsekvens av den sykdommen medlemmet har. Manglende matlyst kan ikke legges til grunn for ytelse av stønad til dietetiske næringsmidler. HELFO

26 Utstyr ved næringsmidler
Næringsmidler som gis via sonde: HELFO dekker næringsmidlet. Regionalt HF dekker alt utstyr. HELFO

27 BIDRAG PÅ HVIT RESEPT For legemidler som ikke dekkes på blå etter § 2
Store endringer fra slik at mange legemiddelgrupper er unntatt fra ordningen, eks antibiotika, antivirale midler, smertestillende, hormonpreparater, Alzheimer-midler, legemidler ved allergi osv. HELFO

28 Bandasjemateriell og annet utstyr
Refusjon i § 5-14, forskriftens § 5. Refusjon som bidrag etter § 5-22 Refusjon av Helseforetaket Det er anvendelsen som avgjør hvem skal dekke utgiftene ! HELFO

29 § 5-14, § 5 Spesielt medisinsk forbruksmateriell
Her dekkes bleier, kateter, stomiutstyr, utstyr ved en del spesielle lidelser (lungelidelser, tracheostomi, diabetes ++). Til hvert punkt i § hører det til en produkt- og prisliste. Refusjon kun til det som er ført opp i produkt- og prislister Ligger på helfo.no Oppdateres hver 3. måned Egenandel som for blå resept HELFO

30 Utstyr ved sårpleie Eget punkt i § 5-22 (bidrag)
Det kan ytes bidrag til nødvendige utgifter til bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell til behandling i hjemmet av kroniske og alvorlige sår og fistler, som kreftsår, trykksår (liggesår) venøse leggsår, diabetiske sår og arteriosclerotiske sår. Operasjonssår kommer ikke inn her. Langvarig behov, attest fra lege som dokumenterer hvilket så det er snakk om. HELFO

31 Sprøyter og kanyler dekkes ved bidrag
Forbruksmateriell ved følgende medisinske behandlinger Sitat: a. Det kan ytes bidrag til følgende materiell: sprøyte og kanyle til medlem med AIDS eller kreft. Utgiftene kan dekkes fullt ut ved bidrag. Utgiftene kan dekkes selv om medlemmet er opptatt i hjemmesykepleien. Dette gjelder også i de tilfeller hvor hjemmesykepleien er direkte involvert i forbindelse med bruken av materiellet. HELFO

32 Refusjon av div utstyr av Helseforetaket
HOVEDPRINSIPP: Dersom pasienten egentlig skal behandles i sykehus, men ønsker/kan være hjemme, skal materiell dekkes av Helseforetaket. Eksempler på utstyr: sonder, ”PEG-knapp”, utstyr til hjemmerespirator, utstyr til dialyse, bandasjemateriell som ikke kommer inn under noen § i Folketrygdloven, infusjonssett, hansker, Natriumklorid til skylling osv. Utstyr som brukes når man setter cellegift-kur på lokalt legekontor, skal dekkes av HF. Kun legemidlet dekkes av NAV. Apotekene anfører til rette ref.instans slik at bruker ikke skal trenge å legge ut. HELFO

33 FYSIOTERAPI Stønad etter honorartakst: Lymfødem
Store operasjoner på indre organer, begrenset til 6 måneders behandlingsperiode. Brystrekonstruksjon v/ cancer mammae Onkologi: livstruende leukemi, stamcellebehandlet (4 uker før, 6 mnd etter) Kreft langtkommet, uhelbredelig fase HELFO

34 OPPSUMMERING Ikke helt enkelt ……….. Ingen regel uten unntak ….
Bruk helfo.no, der står mye nyttig, lagre i ”favoritter” Ta gjerne en telefon  Helfo servicesenter HELFO