Komplett Fysikalsk Lymfødembehandling

Presentasjon om: "Komplett Fysikalsk Lymfødembehandling"— Utskrift av presentasjonen:

1 Komplett Fysikalsk Lymfødembehandling
Foredrag v/ fysioterapeut med spes kompetanse i komplett fysikalsk lymfødembehandling Kirsten Gustavson Østrem Jeg har jobbet som fysioterapeut på sykehus, i kommunehelsetjenesten og siden 2001 i privat praksis. Mitt arbeidsfelt de siste 6 år har vært voksne kronisk syke mennesker, og lindrende behandling. Videreutdannelsen min innen komplett fysikalsk lymfødembehandling tok jeg i 2005.

2 Historikk Massasje for å forflytte lymfe eller kroppsvæske er en gammel behandling. Danskene Emil Vodder og hans kone Estrid utviklet i 1930 årene den manuelle lymfedrenasjen. Michael og Ethel Földi: 2-fase behandling. Jeg vil starte med litt historikk. Den er blant annet omtalt av tyskeren Winiwarter (1892), men metoden fant ingen utbredelse da. Ved hjelp av pumpende og sirkulerende håndbevegelser blir subcutis (overhuden) stimulert, slik at opphopningen av "giftstoffer" dreneres bort. Den tyske legen Asdonk fikk på 1970 tallet underbygget de praktiske erfaringer til Vodder på en mer vitenskapelig måte. Disse to satte den manuelle lymfedrenasje mer direkte inn i lymfødembéhandlingen ved lanseringen av to-fase behandling, en intensiv initialfase som omfatter omhyggelig sanering av hudinfeksjoner, daglig manuell lymfemassasje, bandasjering og øvelser - og en vedlikeholdsfase. De driver idag en klinikk i Schwarzwald og har flere skoler i Tyskland. De innehar begge høytstående verv innen International Society of Lymphology og deres behandlings-opplegg er fulgt i Consensus on Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphedema, utgitt av samme selskap i (Lymphology 1995 (28) ).

3 Kompetanse I 1985 ble endel norske fysioterapeuter utdannet ved Földis skole i Freiburg. Fra 1989 har tre fysioterapeuter og en lege stått for mange kurs i lymfødembehandling i Skandinavia Opprettet en skole i komplett fysikalsk lymfødembehandling. (Skandinavisk Forum for Lymfologi). Metoden ble tatt hjem og er med stort hell anvendt i Norge. Undervisningen har vært forbeholdt fysioterapeuter.

4 Lymfedrenasje En komplett lymfødembehandling består av:  Fase l: Intensiv behandling omfattende hudpleie, lymfedrenasje, øvelser og bandasjering.    Behandlingen bør foregå til maksimal reduksjon av hevelsen oppnås, ca ganger å 60 minutter. Fase l avsluttes med tilpassing av elastisk strømpe. 

5 Komplett fysikalsk lymfødembehandling
Ad modum Földi. Tysk Fase 1. Initialbehandling (ødemreduksjon) Fase 2. Vedlikeholdsbehandling I 1. fase er målet å oppnå best mulig reduksjon av ødeme. I 2. fase er formålet å vedlikeholde og forbedre resultatet for fase 1.

6 LYMFØDEM Lymfødem er en væskeansamling, ofte i arm eller bein
Årsak lymfeåresvikt Behandlingsmetode idag er fysikalsk behandling. Ingen medikamentell behandling Væskeansamling som følge av lymfeåresvikt som kan være medfødt eller påført ved sykdom eller skade. Store kirurgiske inngrep ved behandling av kreft er en hyppig årsak. Lymfødem er en livslang, kronisk sykdom som kan være svært invalidiserende. Lymfeårene regulerer vannbalansen i kroppen og skiller ut avfallstoffer. Lymfesystemet er en viktig del av immunforsvaret. Det består av lymfevæske, lymfeårer og lymfevev. Lymfevæsken er den blanke væsken som får sår til å gro. Denne væsken sirkulærer rundt i kroppen ved bevegelse.

7 Lymfeårenes funksjon Stormolekylære stoffer celler og vevsvæske føres tilbake til blodbanen. Finnes praktisk talt i alt normalt vev. Det finnes et overfladisk og dypt nettverk av lymfeårer som har korrespondanse. Lymfekappilærene starter blindt i vevet, går over til større og større årer, samleårer. Hovedstammen av lymfeårene følger forløpet til de store venene. Lymfeårene fører stormolekylær vevsvæske tilbake til blodbanen. Lymfekappilærene, de minste åren. Disse har ingen klaffer. Overfladiske og dype lymfeårer korresponderer gjennom prekollektorene som er.

8 Lymfestammene er treet som lymfeknutene sitter på.

9 Lymfevæske fra underekstremitetene, bekken, mage, tarm.
Truncus lumbalis sinistra og dexter Truncus interstinalis Truncus iliacales Cisterna Chyli (L2-navlehøyde) Lymfevæske fra mage-tarm inneholder mye fett og er hvit i farge. All lymfevæske fra underekstreniteten samles opp i lymfeåren i bekkenet, tructus iliacales og videre opp i Cisterna chyli (største lymfeknuten). Lymfevæske som tørkes opp kjennes som sukker- hvitaktig. Lymfevæske er ellers blank.

10 Lymfestasjonene i hals -hodet
Profundus Terminus Hovedavløpssystemet for drenasjen. Terminusavløpet bak kragebeinet i gropa. Ansamling av nerver og årer. Lymfknutene har flere stasjoner, som betyr at det er ei opphopning av lymfeknuter. Disse stasjoner aktivere vi ved behandlingen. Den viktigste stasjonene for avløpssystemet er terminus, det vil si at den store lymfeåren som går parallelt med hovedvenen og hovedpulsåren munner inn i venen under kragebeinet på venstre siden. Av den grunn starter all behandling i dette område, med unntak av når dette området er bestrålt eller andre hindringer foreligger f.eks.Vap-implantat, veneport ( slange frå høgre hjerteforkammer gjennom halsvena til eit kammer i underhuda på brystet, kammeret punkteres gjennom huda for gjentatte injeksjoner av f.eks medisiner.)

11 Overfladiske og dype lymfeårer
Sentrale lymfestasjoner Hals Axille Lyske buk Ansamling av lymfeknuter på lymfestammen.

12 Lymfeknute Ca. 600 av dem i kroppen Varierende størrelse
Kapsel med bindevev, marg(medulla), bark (cortex) Filter Ved lymfedrenasje påvirker vi at væsken blir fanget opp i et system. Vi påvirker ikke det som skjer i lymfeknutene.

13 Prekapillær Interstitiet
20-30 liter væske passerer interstitiet pr. døgn. 2-3 liter passerer gjennom lymfesystemet Interstitiet betyr mellomrom, altså mellom årer, nerver etc. Lymfekappilæret liggeraltså i vevet der det starter blindt. Det meste av væsken tas opp av venene. 90% går gjennom venene og 10% tas opp av lymfeårene.

14 Kollektorer/samleårer
Klaffesystem Påvirkes av muskelfibrene i åreveggen Strømmen går i sentral retning. Hjelp på vegen får lymfevæskeflyten av press fra muskulatur, trykk fra pulserende arteriene. Respirasjon, pusten påvirker også lymfesirkulasjonen.

15 Et lymfødem er: Redusert transportkapasitet
Økt produksjon av interstitiell væske (sjelden) Begge deler (sikkerhetsventilinsuffisiens) Opphopning av lymfepliktig last. Årene har ikke kapasitet til å transportere all lymfevæske av ulike årsaker. Cancer i mageregionen.

16 Former for ødem Høyt volum Lavt volum Høyt protein Inflammasjon
Lymfødem Lavt protein Hjertesvikt Normal Ved hjertesviktødem behandle med diuretika. Forskjellen mellom hjertesviktødem og vanlig ødem er proteininnholdet i interstitium. Ødemet omdannes til vev, som resulterer i en fibrotisering v/ lymfødem.

17 Primært lymfødem < 30%
Starter alltid distalt Unilateralt En viss arvelighet Piker i puberteten Langsom progresjon Øker ved fedme (ofte) Få komplikasjoner Med vekslende hastighet opp i beinet og av og til til den andre siden. Aagenes syndrom, Klippel- Trènay- Weber, Milroys sykdom. Hevelsen kan kommer rel raskt, men gå tilbake om natten. Blir etter hvert mer permanent og kan gå over i andre ektremiteter. Utvikler seg til betydelig tykkelse i huden og til slutt elephantiasis.

18 Sekundære lymfødem> 70%
Skade eller sykdom i lymfesystemet Operasjon, stråleskade, inflammasjon. Cancer bryst, livmor, kjønnslepper, andre Traume, kirurgi, kronisk venøs svikt, bakterielle infeksjoner …… Skade ved operasjoner i axillen (armhulen), lyske eller kneregion. Strålebehandling. Infeksjoner, da spes. rosen (erysipelas). Sjeldnere her til lands>: tropisk inflammasjon filariasis. Etter kar-rekonstruksjoner. Lymfestase på grunn av feilsydde klær kan oppstå. Ringbånd, medfødt bindevevssykdom som snevrer rundt f.eks. Arm. Lymfekar har en betydelig regenerasjonsevne. Normalt tar det 2-3 uker å gjenforene adskilte lymfekar. Kirurgene oftrer vanligvis ikke noen tanke på lymfesystemet under operasjon.

19 Årsaker til ødem Sentrale Perifere Hjertesvikt Nyresykdom Leversykdom
Inflammasjon Venøs insuffisiens Lymfødem 3 viktige kliniske årsaker til ødem. Hjertesvikt særlig i venstre bein- høyere trykk. Inflammasjon gr. Traume-hyperæmi. Skade av lymfesystemet dårlig transportkapasitet.

20 Diagnostisering Sykehistorie Klinisk undersøkelse
Positiv pitting, grad2 Non-pitting Hudfoldegrep Hudfarge Positiv stemmers Ved sekundært l.ø. oftest proksimalt begynnende. Tidligere sykdommer, behandlinger, fjerning av lymfeknuter osv. Palpasjon, funksjon, volumberegning-vekt, foto. Obs malignitet

21 Differentialdiagnostisk
Andre årsaker til ødem: hjertesv, nyre, lever, vener Lipødem Nevrofibromer Lymfangiomer Lipomer AV anastomoser Hemihypertrofi

22 Venøs insuffisiens Økt nettoinfiltrasjon pga høyt hydrostatisk trykk i den venøse delen av kapillærene Overbelastet lymfesystem som er blitt insuffisient.

23 Primærlymfødem Pasient med primært lymfødem som er blitt operert for 30 år siden

24 Fothygiene Sopp Infeksjoner

25 Praktisk lymfedrenasje
Armbehandling og måltaking til strømpe.

26 Varslingssignaler ved begynnende lymfødem
Tyngdefølelse, hevelse som går tilbake Diffuse ubehag/smerter Fortere sliten i ektremiteten Tyngdefornemmelse Sprengsmerte Konsistensforandring Omkretsøkning

27 Klassifisering av lymfødem
Stadium 1: Latent stadium Stadium 2: Reversibel stadium Stadium 3: Kronisk irreversibel stadium. Stadium 4: Lymfostatisk elefantiasis. St.1:god informasjon, mange år i ro, typisk for bryst ca. evtl følge opp senere. St.2: Mykt og forsvinner i løpet av natten. Ødemet er mykt og det dannes fordypn. Ved fingertrykk.Kan forsvinne i løpet av natten. St 3. Ødemet forsvinner ikke i løpet av natten. Ødemkonsistenten er hard. Huden lar seg ikke løfte opp på tær og fingre= Stemmers tegn. St4: Enormt omfang, fortykket hud og grove hudfolder.

28 Lymfødembehandling Intensiv fase Vedlikeholdsfase Hudbehandling
Manuell lymfedrenasje Kompresjonsbandasje Øvelser Vedlikeholdsfase Hudbehandling Kompresjonsstrømpe Øvelser Komplett fysikalsk lymfødembehandling er en kombinasjonsbehandling, hvor hver fase inndeles i 4 elementer. Intensivfasen varer ofte fra 2-6 uker og målet er volumreduksjon. Pasienten behandles ofte daglig, eller flere ganger pr. uke. Vedlikeholdsfasen får pasienten noe behandling, evtl kontroll hos fysioterapeut. Pasienten får behandling livet ut. Sykdommen blir ikke helbredet, men lindret og holdt under kontroll. Pasienten får der det er mulig instruksjon i egenbehandling, både i enkel massasje og i bandasjering.

29 Vannskiller Vannskillene er ikke synlige strukturer.
Forbindelse over vannskillene er mulig gjennom anastomoser. I det overfladiske nettverket som ikke har klaffer, flyter lymfevæsken i alle retninger. Anastomerende kollektorer finnes i enkelte områder og kan åpnes ved behov. VI GJØR OSS NYTTEN AV DETTE UNDER BEHANDLING. De spesielle anatomiske forhold ved lymfeåresystemet er grunnlaget for den manuelle behandlingen vi gir. Behandlingen er basert på kunnskap om forløpet av de store lymfeårene,de lymfatiske skillelinjene (vannskiller) , naturlige anastomoser (årer som ligger mot hverandre) over disse linjene og det overflatiske, klaffeløse lymfeårenettet.Hensikten med manuell lymfedrenasje er først å fremst å bevege væsken i hudens ytterste lag.

30 Vannskiller ventralt og dorsalt
Sagitale Vannskillet over spina scapulae Transversale Ridebuksen Lymfedrenasje eller massasjen skal være meget lett. Vi jobber innenfor eller gjennom vannskillene. Gjennom et økt trykk settes huden noe på strekk og stimulerer fyllingen av av lymfekappilærene. Den starter proksimalt for å tømme lymfeårensystemet i naboområdet. Ved behandling av det overflatiske lymfesystemet påvirker vi det dype systemet.

31 Behandling Hvilke lymfeknuter er fjernet, skadet eller bestrålt?
Stimulere nærmeste friske lymfeknutestasjoner og overganger. Bandasjering Øvelser Grepsteknikk har til hensikt å bearbeide de øverste lagene i huden, epidermis, corium og litt ned i subcutis. Alle grep har en trykkfase og en avspenningsfase. For hard på hånden fører til en hyperemi og økning av ødemet. En vanlig rekkefølge ved f.eks.armlymfødem er først massasje av halsen (rense sluken), motsatt thoraxside (brystkasse), samme side av thorax og skulderparti og til slutt mer perifert i armen. Den ”tomme” nabokvadranten er klar til å motta lymfevæsken fra den syke siden. En kan forestille seg at det oppstår et ”sug” i lymfeårene.

32 Komplikasjoner til behandling
Bandasjering, perifer stuvning og blæredannelse Hudreaksjoner Rosen, forebygging med antibiotika

33 Komplikasjoner i forløpet av lymfødem
ROSEN. Antibiotika Cellulitt dypere inflammasjon, mindre hissig. Lymfestreng, smerter ømhet-fibr. Drag Pareser Strålefibrose Cancer residiv. Cancer residiv: progredierende lymfødem, lokale tumorer i hud, lymfeknutesvukst, proximal økning av ødemet. Ved akutt inflammasjon brukes penicillin, erysipelas(rosen) som er forårsaket av streptokokker

34 Lipødem Forøket pretibialt subcutan fortykkelse
Påfallende ømme i beina Stabilt ødem Diskrepans ansikt/truncus Kombinert malformasjon. Slank overkropp, fra hofte distalt tykk.

35 Behandling lipødem Ofte en lipolymfødem, kombinasjon.
Kompresjon, lavgradig kl. 1. Vektreduksjon Fettreduksjon (noen har effekt jfr. Broman, Sverige) Langvarig behandling. Motivasjonen til vektreduksjon og aktivitet er veldig viktig her.

36 Hudpleie Huden smøres med fuktighetskrem Behandling av sår/fotsopp
Skifte strømper/sko ofte. Vaske sko Det er viktig med regelmessig, beskyttende hudpleie fordi huden er motagelig for infeksjoner. For å forebygge dette bør hudens barriere være så intakt som mulig. Sure eller nøytrale såper, fuktighetskrem, oljebad, stell av negler. Før all massasje skal huden inspiseres og evtl behandles.Se godt mellom 4. og 5. tå! Intertrigo=hud mot hud, obs sår. Behandling av fotsopp, neglesopp. Her blir Lamisin anbefalt brukt i 3 mnd. Honningbad istedenfor grønnsåpe(tørker ut huden), meget desinfiserende.

37 Behandling Ingen helbredelse Forebygge at ødemet forverres
Viktig med tidlig behandling! Ingen effekt av vanndrivende medisin Skiller ut vann og det høye proteininnholdet blir igjen med økt fibriotisering og dannelse av fettvev.

38 Kontraindikasjoner Absolutte Relative Akutte inflammasjoner Akutt DTV
Ukompensert hjertesvikt Arteriell insuffisiens med fare for nekrose Relative Thyreoidea sykdommer (hals) Graviditet(abd. Beh) Tarminflammasjoner Hudsykdommer DTV=dyp venetrombose

39 Palliasjon Cancer recidiv er ikke kontraindisert.
Behandlingen kan ha god palliativ virkning, men alltid i samråd med henvisende lege!

40 Pass på å unngå ved lymfødem
Unngå varme fotbad: provoserer en ødemtilvekst eller kan også være en utløsende faktor for lymfødem Dysj og bad helst mellom 33 og 35 *c Sprøyter,infusjon, akupunktur, BT-måling på affisert arm, bein. Solarium, sterk soling generelt. Høy temperatur generelt obs. Overbelastning av lymfe arm/bein. Løssi

41 Lymfødem komplikasjoner
Smerte Immobilisering Psykososiale problemer Isolasjon og stigmatisering Redusert livskvalitet Intertrigo Fissurer Ulcerasjoner Dermatitt Sopp Lymphorrhea Sekundær akutt inflammasjon (SAI) Dyp venetrombose Angiomsarcom Lymfødem ubehandlet kan være veldig invalidiserende. Intertrigo=hud mor hud

42 Bandasjering Hindre at væsken siger tilbake etter behandling
Holde anastomosene åpne Opprettholde trykk Mottrykk mot muskelkontraksjon Forhindre proliferasjonsprosessen Hensikten med bansasjeringen er å øke det interstitielle trykket for å redusere utsiving av væske fra kappilærene til interstitiet. Kompresjonsbandasje bygges opp av bind og polstring. Bindet legges i sirulære omganger rundt ekstremiteten som lager et trykk mot huden. Trykket er størst der huden buler mest ut. Proliferasjonsprosessen betyr vevsvekst.

43 Armbandasjering Kortelastiske bind Flere lag Dag og natt 22.09.07
Viktig at armen legges høyt i hvile, bevisstgjøring av pasienten. Evtl skråpute om natten, eller sittende hvile armen på et rygglen el, bord. Ikke heng og sleng med armen hele tiden, men evtl putt i en jakkelomme el. Vest. Gåstav med påmontert rem kan være ok ved turgåing.

44 Kortelastiske bind Gir et høyt arbeidstrykk og lavt hviletrykk.
Avtagende trykk som legges gradvis oppover ekstremiteten Viktig med tilvenning Tas av kun ved smerte Stivhet, nummenhet er normalt

45 Pasientens utgifter til behandling
Lymfødembehandling hos fysioterapeut med spes. utdannelse dekkes av folketrygden Pulsator leies ut fra hjelpemiddelsentralen gratis. Bandasjemateriell og elastiske strømper må pas. dekke selv. Beløpet overstiger 1G, søke grunnstønad (ca .6600,-) Fysioterapeuten dokumenterer behovet Legen attesterer sykdommen Viktig å informere pasienten om rettigheter vedr. Grunnstønad og fradrag for ekstra utgifter grunnet sykdom på selvangivelsen.(Liknigskontoret)

46 Armstrømpe Målsydd Etter intensiv fase Etter bandasjering

47 Lymfødem i bein etter stråling tumor i underliv.
Lymfødem m. rosen i venstre bein. Behandling ukentlig manuell lymfedrenage Kompresjonsstrømpe om dagen. Bandasjering om natten. Egenbehandling: Lymfestimulerende øvelser og selvbandasjering

48 Etter komplett lymfødem behandling.
Etter ett års ukentlig behandling. Fibrøst vev har avtatt. Fortsetter behandling 1-2 ganger pr. mnd. Kompresjonsstrømper om dagen. Nattbandasjering.

49 Beinbandasjering Begynner med tærne: Hudpleie Sårbehandling
Tubegas under Artoflex( vatt) Bandasje Tape, ikke hemper. Holde beina over setehøyde ofte i løpet av dagen. Bedre å bevege beina enn å holde de i ro. Fotskamler. Unngå lenge stillesittende perioder. Heve fotenden på senga. Gode sko evtl spesialforretninger som, ortopedisk skotøy. Ergoterapeuter/fysioterapeuter i kommunen kan være behjepelig vedr. Hjelpemidler. Hjelpemiddelsentralene i fylket.

50 Kompresjon Bandasjering Flere lag Kortelastisk 22.09.07
Begynner alltid distalt, tærne, størst trykk ved anklene.

51 Lymfødem stadiet 3 Sårpleie Intensiv komplett lymfød.beh. Kompresjon
Øvelser

52 Hudforandringer ved lymfødem
Langsom progredierende reaktiv fibrotiserende inflammasjon Pitting>non-pitting ødem Fortykket Uelastisk Markerte hudfolder Stemmers tegn Gulhvit>blårød> skittenbrun Papillomatose Hyperkeratose Elephantiasis Hudtemp ^

53 Primært lymfødem Lymfodema precox Sengeliggende og inaktiv. 22.09.07
Lymfødem oppsto i ungdomsårene.

54 Etter behandling 1 år intensiv daglig behandling ved klinikk i Tyskland

55 Pulsator/kompresjonsterapi
Beinmansjett Armansjett Kan søkes til hjemmebruk Trykk opp mot 40mmHg Brukes i noen tilfeller for å forsterke ytterligere drenasjen etter vurdering av fysioterapeuten f. Kan være meget lindrende spes. ved smerter i palliativ (lindrende) behandling der berøring ikke tålereres like bra.

56 Aktivitet Øvelser er viktig, men ikke overdriv. Det blir ikke anbefalt for lymfødempasienter å drive hard fysisk vektrening trening, da en hyperemi også vil føre til en økning av lymfødemet

57 Filariasis/ tropisk sykdom
Mygg Egg i lymfebanen mill Tilstopper store lymfekar Digre lymfødem…. Beh.: Antibiotika Jeg nevnte en tropisk årsak til lymfødem. Ofte i underekstremitet etter å ha gått barføtt.

58 Filariasis Beinlymfødem

59 Filariasis 2

60 Ikke vente å se!! Stabilisere utvikling av lymfødemet
Reversere lymfødemet Forhindre og kontrollere fibrotiseringsprosessen Sett diagnosen: LYMFØDEM Henvis en gang for mye enn for lite. Lege vil utelukke andre årsaker til ødem. Henvis da videre til fysioterapeut med spes. utdannelse.

61 Litteraturliste www.lymføedem.no www.lymfologi.no
Lehrbuch der Lymphologie, Földi og Kubic Lymfødem, klinikk og behandling, Engeset og Petlund Lehrbuch der Entstauungstherapie, Bringezu og Schreiner Lymphoedema Framework: Best practice for the management of lymphoedema- international consensus Interesseorganisasjon, norsk lymfødemforening. Skandinavisk forum for lymfologi

62 Takk For Oppmerksomheten!
Lykke til videre med fagkongressen!