Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Forebyggende kardiologi – et seminar

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Forebyggende kardiologi – et seminar"— Utskrift av presentasjonen:

1 Forebyggende kardiologi – et seminar
Undervisning ved fastlegene Knut Arne Wensaas og Thomas Mildestvedt

2 Preventiv kardiologi læringsmål
Gi flest tiltak til dem som profiterer mest Lære om HYPERRISIKISME Velge behandling som redusere sykdom og død, ikke pynte på risikofaktorer Hvordan ivareta pasientenes medansvar for behandlingsvalg Lite funksjonell diagnostisk kultur Behandler folk med liten risiko for sykdom Overser risiko hos folk med betydelig risiko Lære total-risiko-diagnostikk - HYPERRISIKISME Behandlingsmålet er ikke lavere blodtrykk (eller sukkernivå eller lipidnivå) Lære å anbefale behandlinger med dokumentert effekt på HK-sykdom Lære hvordan begrense behandlingsinnsats til dem med størst behandlingsgevinst Hvordan ivareta folks medansvar for behandlingsvalg

3 Total risikobedømmelse Frisk, risikant eller syk?
Del I Total risikobedømmelse Frisk, risikant eller syk?

4 Linn Getz et al SJPHC desember 2004
                                                     Prevalensen av blodtrykks- og kolesterolverdier som ifølge de seneste europeiske retningslinjene (3) gir grunnlag for personlig oppfølging, livsstilsintervensjon eller medikamentell behandling blant 20- og 79-åringer, (HUNT 2) (4)

5 Indikasjon for behandling har store medisinske konsekvenser
Hvis vi aksepterer 140/90 mmHg som grense for hypertensjon (JNC) 59% av befolkningen over 40 vil ha diagnosen I alt pasienter 19% av alle konsultasjoner i primærhelsetjenesten må brukes til dette formål

6 Kasuistikker Summer 2+2

7 Risikovurdering Hvor stor risiko har pasienten for HKS i løpet av de neste 10 årene? <10 % 10-20 % 20-30 % 30-40 % 40-50% 50-60% 60-70% 70-80%

8

9 Andre time er om hypertensjonsdiagnostikk og diabetes

10 Metabolsk syndrom Hypertensjon (blodtrykk >= 140/90)
Nedsatt glukosetoleranse, diabetes eller økt insulinresistens i tillegg til to eller flere av følgende tilstander: Hypertensjon (blodtrykk >= 140/90) Dyslipidemi; triglyserider >= 1,7 mmol/l, HDL-kolesterol < 0,9 mmol/l hos menn, < 1,0 mmol/l hos kvinner Overvekt med sentral adipositas; midje/hofteratio > 0,9 hos menn og > 0,85 for kvinner og/eller BMI > 30 kg/m2 Mikroalbuminuri / albuminuri NSAMs handlingsprogram for diabetes

11 Årsaker til forhøyet kolesterol
1) Ugunstig livsstil 2) Arvelige feil i kolesterolomsetningen 3) Enkelte sykdommer som for eksempel lavt stoffskifte Kilde: Lipidklinikken RH og SLV Terapianbefaling 2003

12 Lipidforstyrrelser Primære, genetisk betingede:
-familiær hyperkolesterolemi 1/300 og kombinert med forhøyede TG 1/100 -livsstilsrelaterte; polygen og insulinresistens/metabolsk syndrom. Sekundære: alkohol, hypotyreose, nyresvikt, diabetes, medikamenter

13 Tiltakene mot mosjonsmangel og ugunstig kosthold…?
Kaloribegrensning- kostomlegging Medikamentelle tiltak etter risikovurdering. Med dokumentasjon på reduksjon av sykdom og død.

14 Kostbehandling-hjørnestein
Kan oppnå % reduksjon av kolesterol med kostendringer. Følg opp med målinger etter 3 mnd. Mindre fett (meieriprodukt, ferdigmat) Mer umettet fett (oljer, myk margarin) Mer F&G: 5 om dagen samt fiber Mindre kolesterol (egg, innmat) Mindre sukker, snacks og alkohol

15 Legemiddelvalg ved lipidforstyrrelse
Anbefalt Legemid. Alternativt Kombi- behandling Isolert hyperkoles. Statin Resin (Questran) Statin + resin/ ezetimib Kombinert Hyperlipid. Omega 3 Ezetimib Statin + Omega 3/ ezetimib Isolert HTG. >10 mmol/L->pankreatitt Uttalt isolert triglycerid. Omega 3 (Omacor) Nikotinsyre (Nispan) Omega 3+ nikotinsyre

16 Medikamentell lipidbehandling
Til kombinasjon med statiner (alene): Gallesyrebindere- Resiner. Fiskeolje omega 3 senker TG % Kolesterolabsorbsjonshemmere Ezetimib- red kol, LDL, TG, apoB, HDL Nikotinsyre- bivirkninger (Fibrater ikke godkjent i Norge) Resiner kombinert med statiner ved familiær HK. Effekt- kol ned 20 %, LDL senkes. Også til gravide. Trenger ikke monitorere annet en effekt Nikotinsyre senker TG %, kol 15 %, LDL 25 %, HDL opp 15 %. Bivirkning- flushing! og dyspesi. Kontroll ASAT og ALAT Fiskeolje omega 3 senker TG %

17 Hvem skal ha statiner? Økt totalrisiko og: -familiære hyperlipidemier.
-total kol >8 eller LDL> 6 (OBS andre risikofaktorer) (kontrollere CK, ALAT, GGT, TSH, glukose, u-protein, s-urinsyre, s-kreatinin) Alltid livsstilsintervensjon Simvastatin er førstevalg

18 Verdiene bør være følgende:
Total kolesterolet: 5 mmol/l eller lavere LDL kolesterolet: 3 mmol/l eller lavere TG (triglyseridene): mindre enn 2 mmol/l, helst under 1,7. HDL kolesterolet: høyere enn 1 mmol/l hos menn og høyere enn 1,3 mmol/l hos kvinner. Ratio kolesterol/HDL<4

19 Monitorering statin Måle ASAT og ALAT før behandling og etter 3 mnd
CK ved muskelsmerter

20 Legemiddelindikasjoner Leser vi felleskatalogen?
Hyperkolesterolemi: “når kost og livsstilsendringer ikke gir tilstrekkelig risikoreduksjon” Antidiabetika “der en ikke oppnår tilstrekkelig metabolsk kontroll ved kostregulering, fysisk aktivitet eller vektreduksjon alene”.

21 Refusjon av statinbehandling
Stønad ytes bare ved i) etablert aterosklerotisk sykdom (sekundærprevensjon), eller ii) betydelig forhøyet risiko (primærprevensjon) basert på en samlet vurdering av risikofaktorer hos pasienten. Risiko skal vurderes individuelt, ut fra alder, kjønn, blodlipider, blodtrykk, blodsukker, røykevaner og aterosklerotisk sykdom i familien. Refusjon er betinget av at livsstilstiltak følges opp av legen. Simvastatin er førstevalg.

22 Kasus

23 Livstilsrådgivning i praksis
Skaff tillatelse til å ta opp temaet. Ta utgangspunkt i pasientens aktuelle livsstil! (f.eks. grønn resept). Avklar hva pasienten er motivert for å endre. Gi enkle råd som er gjennomførbare. Følg disse opp over tid. Hva skal jeg så råde til??

24 Dokumentasjon - livsstilsråd
Røykeslutt Fysisk aktivitet Kosthold Fet fisk Middelhavsdiett (frukt, grønnsaker, fisk, fjørfe, olje, korn) Slanking - lite dokumentert (unntak) Saltrestriksjon dokumentert Råd om saltrestriksjon, alkoholmoderasjon og slanking langtidseffekter på blodtrykk hos pasienter som har sluttet med bt-medikamenter

25 Dokumenterte medikamenter gruppert etter kostnad
Asetylsalicylsyre Lavdose tiazid (Esidrex, Centyl) Metformin ACE-hemmere Statiner (simvastatin) Calsiumantagonister Betablokkere (atenolol, metoprolol) A2-antagonister

26 Lavkostintervensjoner Høykost Intervensjoner
ASA Thiazid Met-formin 2.0 g ACE Hemmer 10 mg\ AII-blokk Beta Blokker Calsium blokker Statin RR % (NNT) 25 (20) 30 (17) 33 (15) 22 (23) 15 (33) 30 (16) 27 (19) Utgift/ ForebTilfel. 69´ 64`-91 111` 111`-649` 140`-259` 130´-172` 121`-591` Utgift per forebygde tilfelle =døgnpris*NNT*365*10år.Tall i hele 1000 per september 07. Alle medikamenter har falt i pris foruten AII blokkere og atorvastatin som har steget. Centyl-64346 Esidrex Metformin 2g Enalapril 10 mg Triatec 5 mg/ ! Halvering av pris siste året!! Cozaar 50 mg Atacand 16 mg Atenolol 100 mg Selo-Zok 100 mg Simvastatin 20 mg Atorvastatin 10 mg Isoptin Retard 240 mg Amlodipin 5mg. Utgift per forebygde tilfelle =døgnpris*NNT*365*10år. Tall i hele 1000 per august Centyl-Esidrex. Enalapril 10 =Triatec 5/ Cozaar 50 mg. Atenolol 100 mg-Selo-Zok 100 mg. Simvastatin 20 mg-Atorvastatin 10 mg. Isoptin Retard 240 mg-Amlodipin 5mg.

27 ACE ELLER AII BLOKKER? Effekten av AII blokker på sykelighet og dødelighet ved hjertesvikt: AII blokker ikke bedre enn ACE hemmer brukt alene eller sammen med ACE (systematic review. Int J Clin Pract September). Kombinasjonenen og bivirkninger: telmisartan hadde like god effekt som ramipril, mens kombinasjonsbehandling ikke ga noen behandlingsgevinst, men derimot flere bivirkninger

28 Våre biologisk eldste Det ser ut til at 80 år med alvorlig komorbiditet da disse ble ekskludert fra HYVET, resultatene kan således ikke nødvendigvis ekstrapoleres til pasienter med f eks demens. HYVET (The Hypertension in the Very Elderly Trail): HYVET er den første mortalitets- og morbiditetsstudien der man undersøkt nytten av å behandle høyt blodtrykk hos meget gamle pasienter. Studien inkluderte pasienter som var 80 år eller eldre og hadde systolisk blodtrykk 160 mmHg eller mer. Pasientene ble randomisert til enten behandling med indapamid 1.5 mg x 1 daglig (langtidsvirkende diuretikum) eller placebo med ønsket blodtrykk 150/80 eller lavere. Ved utilstrekkelig effekt ble ACE-hemmeren perindopril 2-4 mg daglig lagt til i medikamentgruppen. Generelt var dette friske gamle med f eks bare 12% kardiovaskulær sykdom ved baseline, 3% MI og 6% som hadde hatt hjerneslag. I praksis kom pasientene fra Øst-Europa (2.144 pasienter, 56% av alle) og Kina (1.526, 40%), selv om også andre sentra inkluderte, dette ga inklusjon av en pasientpopulasjon som brukte lite medikamenter fra tidligere. Det primære endepunkt i studien var fatalt og nonfatalt hjerneslag, mens sekundære endepunkt var død uavhengig av årsak, død av kardiovaskulær sykdom, død av hjertesykdom og død av hjerneslag. Median oppfølgingstid var 1,8 år og studien ble stoppet tidlig pga effekter på flere endepunkter med medikamentell behandling, gjennomsnittlig var blodtrykket ved avslutning 15,0/6,1 mmHg lavere i gruppen med aktiv behandling sammenlignet med placebogruppen, likevel nådde bare 48% i behandlingsgruppen ønsket blodtrykk 150/80 (mot 20% i placebogruppen, p< 0,001). Ved avslutning av studien stod ca 25 % av pasienten i behandlingsgruppen på indapemid alene, 25% på indepamid og 2 mg perindopril og 50% på indepamid og 2 mg perindopril, dvs. at 75% av pasientene fikk både et tiaziddiuretikum og en ACE-hemmer mot slutten av studien. PI for studien var dr N. Beckett, Imperial College, London, UK og studien er allerede publisert on-line i New England Journal of Medicine (Beckett NS et al. N Eng J Med 2008;358). Her er hovedresultatene fra HYVET: Det primære endepunktet ble akkurat ikke nådd statistisk, men det var en klar tendens til reduksjon av hjerneslag med aktiv behandling (30% reduksjon, 95% CI -1%- 51% reduksjon, p= 0.06). Nettopp dette var uheldig mht at studien ble stoppet prematurt. Aktiv behandling ga imidlertid signifikant reduksjon av dødsfall etter hjerneslag (39% reduksjon, 95% CI 1-62 %, p= 0.05). Det var signifikant færre dødsfall uavhengig av årsak (”all cause death”) med aktiv behandling (21 % reduksjon, 95% CI 4-35%, p= 0.02). Død av kardiovaskulær årsak var også redusert (23% reduksjon, 95% CI -1, 40%, p = 0.06) selv om dette ikke var statistisk signifikant. Det var signifikant færre kardiovaskulære hendelser totalt (34% reduksjon, 95% CI 18-47%, p< 0.001) og færre tilfeller av hjertesvikt (64% reduksjon, 95% CI 42-78%, p< 0.001) med aktiv behandling. Det var ikke meldt om overhyppighet av uheldige hendelser (= nyresvikt, diabetes osv) som kunne knyttes til medikasjonen i studien (totalt 448 alvorlige uheldige hendelser i placebogruppen og 358 i behandlingsgruppen, p= 0.001, og bare 3 hendelser i placebogruppen og 2 i aktiv behandlingsgruppen som kunne knyttes direkte til studiemedikasjon). Konklusjonen av HYVET er altså at for denne kohorten av gamle (stort sett friske) pasienter er det stor behandlingsgevinst av å senke blodtrykket med medikamentell behandling. Det var heller ikke noe stort problem med bivirkninger for behandling med tiazid og ACE-hemmer i denne kohorten. HYVET gir derfor sikrere kunnskap for å anbefale behandling av hypertensjon ned mot 150/80 også for hypertensjonspasienter over 80 år, og dette bør implementeres i retningslinjer for hypertensjonsbehandling. Imidlertid må det fortsatt utvises forsiktighet ved hypertensjonsbehandling av pasienter over 80 år med alvorlig komorbiditet da disse ble ekskludert fra HYVET, resultatene kan således ikke nødvendigvis ekstrapoleres til pasienter med f eks demens.

29 Quiz Hva var de 3 mest omsatte virkestoffene i Norge i 2006 i definerte døgndoser DDD? Simvastatin Natriumfluorid ASA

30 Salgstall definerte døgndoser (DDD)/1000/dag 2006
Medikament DDD ASA 64 Thiazid+HC diuretica 18+30 48 Betablokkere 41 ACE+ AII hemmere 43+7/34+28 Usammensatte+ sammensatte 112 Ca- antagonister 50 Statiner -simvastatin 147 85 Warfarin har DD på 7.5 mg 10 DD. ASA Rogaland 49 DDD (Hordaland har 57). Oppland 79 DDD Endringer fra 2005 til 2006: ASA 5 % vekst fra 2005, Simvastatin 60% vekst Lipitor har hatt fall på 16 %

31

32 Utfordringer for forebygging av HK-sykdom
Stort misforhold mellom retningslinjer og aktuell praksis også hos høyrisikopasienter Bekreftes også hos type 2 diabetikere. Røykende høyrisikodiabetikere behandles på samme måte som ”lavrisiko”gruppen 30 – 60% av pasienter med gjennomgått HK-sykdom behandles (ASA, beta-blokker, statin)

33 Utfordringer, forts Kjønnsforskjell i risiko gjenspeiles ikke i vår forskrivingspraksis (primærprofylakse) Overbehandler kvinner med blodtrykks- og kolesterol ”kosmetikk” Underbehandler kvinner med etablert sykd Underbehandler menn med flerfaktor risiko Ikke medikamentelle tiltak undervurderes

34 Kostnadseffektivitet og behandlingsråd
Ikke redusere fysiologiske parametre men forebygge sykdom Lovverket og de etiske regler pålegger oss å ta kostnadshensyn Prioritere tiltak i rekkefølge og vurdere totalrisiko Begynne med de mest kostnadseffektive tiltak

35 Telle i stedet for å måle
Personer med høyest risiko må få flest intervensjoner Det er viktigere å telle intervensjonene og avpasse antallet etter utgangsrisiko enn å etterstrebe ”behandlingsmål” Obs ”Loven om avtagende grensenytte”

36 Helga Hansen 52 år Kommer for rutine GU og ber om å få målt sitt blodtrykk: BT 190/102 Ingen familieanamnese på hjertesykdom. Brannpatriot Røyker ikke, slank og mosjonerer regelm. S-kol 5,7. HDL 1,5. Blodsukker, lab og EKG er normalt. Kontroll 4 uker er BT 186/100. Kontroll etter nye 4 uker: BT 185/100

37 Per Pedersen 50 år BT 160/100, røyker 15 sig/dag
S-kol 8,0. Vekt 105, høyde 178. BMI 33. Fastende blodsukker 7,6 Far død hjerteinfarkt 54 år gammel. 6 mnd kontroll etter livsstilsintervensjon: Røyker 10/dag, s-kol 7,2, HDL 1,1. Fastende sukker er 7,2. Vekt ennå 105 kg. BT 150/95

38 Lars Luhr 55 år Drosjesjøfør og småbarnsfar Vikingpatriot
Røyker og lite fysisk aktiv Kjenner ikke fars familie. Helsesjekk: BT 138/83, s-kol 5,6. HDL 1,0 S- glukose 5,8 Har hatt brystsmerter under drosjekjøring, strålende til venstre arm.


Laste ned ppt "Forebyggende kardiologi – et seminar"

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google