Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Benzodiazepiner og andre sedativa Klinisk emnekurs i psykiatri og rus for primærleger onsdag 19. mars Høgskolen i Buskerud - Papirbredden 2 Jon Johnsen,

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Benzodiazepiner og andre sedativa Klinisk emnekurs i psykiatri og rus for primærleger onsdag 19. mars Høgskolen i Buskerud - Papirbredden 2 Jon Johnsen,"— Utskrift av presentasjonen:

1 Benzodiazepiner og andre sedativa Klinisk emnekurs i psykiatri og rus for primærleger onsdag 19. mars Høgskolen i Buskerud - Papirbredden 2 Jon Johnsen, overlege dr. med. Psykiatrisk avdeling Blakstad. Klinikk for rus og psykiatri Vestre Viken HF

2 Agenda •GABA- A-reseptoren •Ulike typer av benzodiazepiner •Interaksjoner •Indikasjoner •Kontraindikasjoner •Avhenighet og misbruk

3 °°°°° En skjematisk fremstilling av nevroner med synapser POSTSYNAPTISK NEVRON PRESYNAPTISK NEVRON AXON INHIBITORISK SYNAPSE (GABA) DENDRITT EKSITATORISK SYNAPSE (GLUTAMAT/NMDA) Ca ++ Cl - Ca ++ SPENNINGSAVHENGIG Ca++ KANALER SPENNING AVHENGIG CA ++ KANAL SYNAPTISKE VESIKLER RESEPTOR OMRÅDE  …. Ca ++ CA ++ MONOAMINER OG NEVROPEPTIDER ER ENTEN INHIBERENDE ELLER EKSITERENDE - FUNGERER LANGSOMMERE IONEKANAL SYNAPSE - RASK

4 GABA-A-reseptoren Ekstracellulært Intracellulært

5 Det gabanerge system Tilpasset fra Textbook of Psychopharmacology 3 utgave, The American Psychiatric publishing

6 Strukturen til en GABA A-resptor •En aminosyrestreng som kveiler seg 4 ganger gjennom membranen er en GABA A reseptor subenhet •Fem subenheter danner en reseptor med en ionekanal i midten •Vi har 6 ulike alfa subenheter Vi har 3 ulike beta subenheter Vi har 3 ulike gamma subenheter Vi har 1 delta, episolon, pi, theta og rho subenhet

7 Subenheter og spesielle farmakologiske effekter •Alfa 1 og gamma 2: Sedasjon, søvn og positiv forsterkning. Fasisk inhibisjon •Alfa 2,3 og gamma 2: Angst dempning. Fasisk inhibisjon. Synaptisk •Alfa 5: Læringseffekter og hukommelse •Alfa 3 og 5: Prosessering av sensorisk informasjon •Gamma 2: Fysisk avhengighet •Delta og alfa 4 og 6. Finnes utenfor synapsen. Tonisk inhibisjon

8 Benzodiazepin sensitive og insensitive reseptorer •En GABA A reseptor med subenhetene alfa 1,2 og 3 og gamma 2 og 3 binder benzodiazepiner og er en benzodiazepin sensitiv •En GABA A reseptor med subenheter som alfa 4 og 6 og en delta enhet binder ikke benzodiazepiner og er en benzodiazepin insensitiv

9 GABA –A subunit selektivitet •Alfa 1-3 og 5 kombinert med beta og gamma 2 subenhet binder benzodiazepiner •Alfa 1 binder selektive nonbezodiazepin hypnotika •Alfa 1-6 kombinert med gamma og delta binder etanol •Beta 3 og alfa 6 binder barbiturater •Beta 2 og 3 binder anestesi-midler •Alfa 1 og beta 2 binder nevrosteroider

10 GABA-A reseptoren Ionekanal reseptor – inhibitorisk Ekstracellulært Intracellulært Cl - Hyperpolarisering Fem bindingssteder i GABA-A reseptoren 1. To bindingssted for GABA 2. Bindingssted for benzodiazepiner 3. Bindingssted for barbiturater 4. Bindingssted for picrotoxin 5. Bindingssted for etanol

11 Benzodiazepin reseptoren Cl - Partiell agonist Antagonist Partiell invers agonist Forstørret Angstdempende Sedativ Muskelavslappende Krampestillende Amnestisk og avhengighet Kun angstdempende Ingen klinisk effekt Bedrer hukommelsen Angstfremkallende Utløser kramper Angstfremkallende Krampefremkallende Bedrer hukommelsen (Promestisk) Agonist Invers agonist GABA-A reseptoren Benzodiazepin bindingssted

12 Ulike faktorer som kan modulere GABA reseptoren Gener Abstinens fra benzodiazepiner Stimulus Katastrofe tanker Angst anfall GABA A – benzodiazepin reseptor Stress Rusmiddelbruk

13 AGONISTER INDIKASJON DOSETID TIL MAX. KONS.TIMER T ½ TIMERAKTIV METABOLITT Alprazolam Xanor AngstT 0,5 – 10 mg1 – 211 – 15Ingen Klordiazepoxid Librium AngstT, I 10 – 150 mg1 – 55 – 48Desmethyl Klonazepam Rivotril Angst, epilepsiT 1 – 6 mg1 – 220 – 50Ingen Klorzepat Tranxilen AngstT mg1 – 275Ingen Diazepam Vival, Stesolid, Valium Angst, anestesiT,M,I 4 – 40 mg0,5 – 220 – 80Desmethyl Estazolam Domnamid Søvn Antipsykotisk T 1 – 2 mg 2 mg x 3 0,5 – 618Ingen Flunitrazepam Flunipam Rohypnol SøvnT 0,5 – 2 mg1 – 220Desmethyl Lorazepam Temesta AngstT, M, I 1 – 6 mg210 – 20Ingen R

14 AGONISTERINDIKASJONDOSETID TIL MAX. KONS. TIMER T ½ TIMERAKTIV METABOLITT Nitrazepam Mogadon SøvnT 5 – 1 mg1 – 221 – 28Ingen Midazolam Dormicum AnestesiI 5 mg1 – 3 min1 – 2Ingen Oxazepam Alopam, Serepax, Sobril AngstT 30 – 120 mg2 – 45 – 20Ingen Triazolam Halcion SøvnT 0,125– 0,25mg1 – 21,5 – 5Ingen Zoplikon Imovan SøvnT 5 – 7,5 mg1 – 24 – 6Ingen Zolpidem Stilnoct SøvnT 5 – 10 mg0,5 – 30,8 – 4Ingen

15 Hypnotika og sedativa i Norge T maxT ½ Timer Data hos eldre ZolpidemStilnoct1 – 21,5 – 3,0Ja ZopicloneImovane Zopiclone Zopiklon 1 – 23,5 – 6Ja FlunitrazepamFlunipam0,5 – Ja NitrazepamApodorm Mogadon 0,5 – Ja Kloralhydrat0,5 – 18 – 12Nei KlormethiazolHeminevrin17 – 14Ja Hvis T ½ er mer enn fem timer kan man få hangover neste dag Hvis T ½ er svært kort kan du utvikle rebound insomni

16 Legemiddelinteraksjoner ved bruk av benzodiazepiner •Syrenøytraliserende midler kan forsinke oppsugningen av benzodiazepiner. Kan utsette virkningen av innsovnings- medisin •Klozapin, metadon, buprenofin og alkohol. Kan utløse uttalt sedasjon, hypotensjon og respirasjons-hemming •SSRI som fluoxetin og fluvoxamin kan gi økte konsentrasjoner av diazepam og alprazolam

17 Legemiddelinteraksjoner ved bruk av benzodiazepiner •Sertralin kan øke konsentrasjonen av diazepam •TCA. Økte nivå av imipramin og desipramin sammen med alprazolam •CYP3A4 inhibitorer gir økt konsentrasjonen av benzodiazepiner •CYP3A4 gir induktorer gir lavere konsentrasjon av benzodiazepiner •Antikolinergika og benzodiazepiner kan gi økt kognitiv svikt •Levodopa virkning kan reduseres ved bruk av benzodiazepiner

18 Benzodiazepininduserte psykiatriske sykdommer •Benzodiazepin intoksikasjon •Benzodiazepin abstinens •Benzodiazepin intoksikasjonsdelirium •Benzodiazepin indusert kognitiv svikt •Benzodiazepin indusert psykotisk lidelse •Benzodiazepin indusert affektiv lidelse •Benzodiazepin indusert angstlidelse •Benzodiazepin indusert søvnforstyrrelse

19 Benzodiazepin intoksikasjon A.Nylig bruk av benzodiazepiner B.Klinisk signifikant atferdsforandring som inntrer kort tid etter inntak som aggressiv atferd, svekket dømmekraft og emosjonell labilitet og som fører til svikt i psykososial fungeringsevne. C.En eller flere av følgende symptomer. Snøvlete tale, dårlig koordinasjon, ustødig gange, nystagmus, svekket oppmerksomhet og hukommelse og stupor eller koma D.Symptomene skyldes ikke annen fysisk eller psykisk sykdom

20 Benzodiazepinabstinens A.Opphør eller reduksjon av langvarig benzodiazepin bruk B.To eller flere av følgende symptomer utvikler seg i løpet av timer eller dager etter kriterium A. Autonom hyperaktivitet, skjelving, søvnvansker, kvalme og oppkast, illusjoner og hallusinasjoner, psykomotorisk agitasjon, angst og grand mal epileptiske anfall C. Symptomene må forårsake klinisk signifikante problemer med reduksjon i psykososial fungeringsevne

21 Bivirkninger av benzodiazepiner •Hemodynamiske effekter med bradycardi og blodtrykksfall •Redusert psykomotorikk. Hos eldre som begynner med benzodiazepiner med lang halveringstid er det første uken 45 % ØKT RISIKO FOR ULYKKER •Benzodiazepiner kan forverre søvnapnea syndrom og KOLS

22 Over- og underdosering av benzodiazepiner •Overdosering kan føre til kognitiv svikt, fall særlig hos eldre og trafikkulykker •Underdosering kan vedlikeholde angstsymptomene og pasientene kan ha abstinens mellom doseringene

23 Benzodiazepiners misbrukspotensiale kan moduleres av •Dose •Tid til maksimum konsentrasjon i hjernen •Erfaring fra tidligere bruk •Kontekst

24 Benzodiazepiner og misbrukspotensiale •Benzodiazepiner har et lavt misbrukspotensiale •Benzodiazepiner senker dopamin i det mesolimbiske system- noe som er helt ulikt andre rusmidler •Nevrobiologien ved en avhengighetssyndrom skyldes nevroadaptive forandringer i GABA A reseptoren og i det opioide system •Disse nevroadaptive forandringene kan føre til protraherte abstinenssymptomer som lindres ved nytt inntak av benzodiazepiner •Den angstdempende effekten av benzodiazepiner kan blokkeres av naltrekson •Det kan oppstå en slagskrysstoleranse mellom benzodiazepiner og opioider

25 Evidens for benzodiazepiners avhengighetsskapende effekter •Kan etablere selvadministrering ved intravenøs administrasjon hos dyr •Vanskelig å få til selvadministrering hos dyr ved per oral bruk •Kan etablere selvadministrering hos mennesker som er avhengig eller har vært avhengig av andre rusmidler •Benzodiazepiner har lavere misbrukspotensiale enn mange andre rusmidler

26 Rusmidlers nevrobiologiske templat

27 Skadelig bruk av benzodiazepiner ICD-10 •Gjentatt bruk av benzodiazepiner til tross for utvikling av fysiske og psykiske sykdommer som er forårsaket av rusmiddelbruken •Skadelig bruk stammer fra begrepet harzardous use; En person som bruker rusmidler som kan være en risiko for fremtidig fysisk og psykisk helse •ICD-10 legger kun vekt på medisinske konsekvenser men ikke sosiale

28 Avhengighet ICD-10 •Strek lyst eller følelse av tvang til å innta benzodiazepiner •Problemer med å kontrollere inntaket med hensyn til innledning, avslutning og mengde •Abstinens symptomer •Toleranseøkning •Økende likegyldighet overfor andre gleder eller interesser som følge av rusmiddelbruken •Benzodiazepinbruken opprettholdes til tross for åpenbare skadelige konsekvenser 3 av disse kriterier tilstede samtidig i løpet av det foregående året

29 Toleranseutvikling •For gjentatte ganger å oppnå samme grad av eufori, sedasjon eller angstdempning ved bruk av benzodiazepiner må dosen og / eller doseringsfrekvensen øke hos noen individer •Man vet ikke helt hva som forårsaker utvikling av toleranse, men det kan være en desensitisering av GABA –A reseptorene eller intracellulære forandringer i signalsystemene •Ulike benzodiazepiner kan ulik utvikling av toleranse- må inneholde Ү 2-subenhet •Et avhengighetssyndrom kan foreligge selv om det ikke er toleranseutvikling

30 Fysisk avhengighet -abstinens •Hvis du bruker benzodiazepiner over tid, vil det utvikles et abstinenssyndrom særlig ved rask seponering •Dette betyr ikke nødvendigvis at du har et avhengighets syndrom, men at du har en fysiologisk avhengighet •Fysiologisk avhengighet oppstår ikke ved bruk av benzodiazepiner kortere enn 14 dager •50 % av de som blir behandlet i mer enn 4 måneder med benzodiazepiner vil utvikle en fysiologisk avhengighet •Utvikling av fysiologisk avhengighet blir redusert ved intermitterende bruk

31 Nevroadaptasjon ved lengre tidsbruk av benzodiazepiner •Noe oppregulert dopamin aktivitet •Nedregulert achtylcholinaktivitet •Redusert antall og redusert følsomhet av benzodiazepin reseptorene •Glutamatsystemet oppreguleres som en kompensasjon for den vedvarende hemming indusert av økt GABA aktivitet

32 Avhengighets syndrom av benzodiazepiner-addiction •Alle som bruker benzodiazepiner over tid vil utvikle toleranse og fysisk avhengighet, men det er ikke det samme som å ha et rusmiddelproblem •Et avhengighets syndrom er først og fremst definert som et sug og at bruken opprettholdes til tross for negative konsekvenser •Nevroadaptive forandringer i glutamat systemene med innvirkning på læring er viktig ved utvikling av et avhengighetssyndrom

33 Hva er pseudoavhengighet? •Ønske om benzodiazepiner hos en pasient med økende eller ikke adekvat behandlet angst •Ønske om benzodiazepiner forsvinner når angsten blir adekvat behandlet •Pasienten kan få abstinens symptomer ved seponering. Dette er ikke alene et tegn på at det foreligger en avhengighetssyndrom •Pasienten bruker benzodiazepiner som anbefalt på indikasjon, har ikke sug etter og bruken fører ikke til svekket psykososial funksjon har ikke et avhengighetssyndrom

34 Hva kan være kliniske tegn på opioid legemiddelavhengighet ? •Stadige forespørsler om høyere doser eller at pasienten øker dosen på egen hånd •Forespørsler om potente benzodiazepiner •Forespørsler om nye resepter tidligere enn forventet •Forespørsler om økte mengder benzodiazepiner i forbindelse med ferier •Stadige bortkomne resepter eller legemidler •Motsetter seg rusmiddelscreening •Rusmiddel screening viser ikke inntak av benzodiazepiner – kan tyde på lekkasje •Pågående rusmiddelproblemer

35 Sug – type 1 •Sug etter benzodiazepiner er en trang etter tidligere opplevde effekter av rusmiddelet •Dette suget kan bli kompulsivt. Man opplever suget gjentatte ganger, noe som utløser angst og stress og som ved inntak av rusmidlet fører til angst og stressreduksjon •Suget øker ved tilstedeværelse av indre og ytre hint knyttet til rusmiddeleksponeringen •Denne type sug kalles betinget positiv belønning eller sug type 1

36 Sug type -2 •Protraherte abstinens symptomer som er tilstede lang tid etter den akutte abstinensen kan forårsake et sug om å innta rusmidlet for å dempe disse ubehagelige symptomene – kalles type 2 sug eller sug betinget til negativ belønning

37 Hva vedlikeholder rusmiddelavhengigheten? •Belønningssuget - knyttet til det opioide og dopaminerge system •Abstinenssuget - knyttet til dysregulering av GABA, NMDA - systemet og det endogene opiatsystem •Suget på grunn av stress •Suget på grunn av affektiv dysreguelring •Suget på grunn tap av eksekutiv kontroll

38 Dyssomni: Her er det forstyrrelser i mengde, kvalitet og tidspunkt for søvn. Parasomni: Avvikende episodiske hendelser som inntreffer under søvn. Definisjoner

39 Når en pasient har søvnproblemer skjer følgende: –Tar lang tid før de sovner inn –Våkner stadig opp om natten –Våkner tidlig om morgen Benzodiazepiner fører til: –Kortere tid før man sovner inn –Økt antall tid i dyp søvn –Reduserer antall oppvåkninger –Gir mindre REM- søvn –Gir mer stadium-2 søvn Effekt av benzodiazepiner ved søvnforstyrrelser

40 Søvnforstyrrelser som responderer på behandling av benzodiazepiner •Psykologisk insomni •Søvnfase forstyrrelser •Mareritt (parasomni) •Søvngjengeri (parasomni) •Medikamentinduserte søvnforstyrrelser utløst av SSRI og steroider Søvnforstyrrelser ved psykiatriske sykdommer •Depresjon •Schizofreni •Mani •Demens •Abstinens

41 De 3 Z’er–de atypiske benzodiazepiner •Zopiklone •Zolpidem •Zaleplon (ikke i Norge) •Zopiklon (1980) - T1/2= 4 – 5 timer –Reduserer ikke REM - søvn eller stadium 4 søvn. –Kan hos enkelte gi hangover neste dag. •Zolpidem (1990) - T1/2 = 2 timer –Ingen hangover – minimalt på psykomotoriske funksjoner neste dag. –Kan gi for dårlig søvnkvalitet på morgensiden. –Liten effekt på REM-søvn og stadium 4 søvn. –Best ved intermitterende bruk. •Zalepon T ½ = 1 time –En rent hypnotikum som forkorter søvnlatensen. –Kan brukes hos de som våkner midt på natten –Alle kognitive effekter over etter 4 timer.

42 Tidsforløpet i forhold til effekt av ulike hypnotika Hypnotisk effekt Zolpidem Nitrazepam Zopiclone

43 Grafisk fremstilling av rebound insomnia Grad av søvnvansker. Hvor mye våken er du Insomni Rebound inomni Mulige utganger Hypnoticum SluttStart Normal

44 Søvn apnea syndrom •Søvn apnea er den mest farligere søvnforstyrrelsen •Den er underdiagnostisert •Fører til stadige oppvåkninger på grunn av hypoxi - søvn fragmentering •Fører til uttalt tretthet på dagtid, konsentrasjonsproblemer, svekket hukommelse og svekket nevrokognitiv funksjon •Søvn apnea kan forverres av benzodiazepiner

45 Parasomni •Avvikende episodiske hendelser under REM søvn - skjer enten tidlig eller sent på natten •Skyldes ofte nevrodegerative sykdommer som Parkinson sykdom og demens ved Lewy-legeme sykdom •Kan induseres akutt av medikamenter som fører til tap av REM-søvn atoni som SSRI, TCA, kolinerge medikamenter •Kan oppstå under abstinens fra alkohol og hypnotika •Kan oppstå etter hjerneslag •Behandling er klonazepam 0,25 til 1 mg ved sengetid

46 Sederende antidepressiva DoxepinSinequan 25 – 50 mg TrimipraminSurmontil 10 – 100 mg AmitriptylinSarotex 10 – 100 mg MianserinTolvon 10 – 30 mg MitrazepinRemeron 10 – 30 mg TrazedonMolipaxin mg R R R R R R t ½= 8 timer t ½= 10 timer t ½ =24 timer t ½= 17 timer t ½ = 36 timer t ½ = 7 timer

47 Fordeler og ulemper ved sederende antidepressiva Fordeler: • Intet misbrukspotensiale • Kan ha angstdempende virkning • Antidepressiv virkning Ulemper: • Ikke så effektive som benzodiazepiner • Hangover og sedasjon neste dag • Antikolinerge bivirkninger • Kan gi switch til mani og hypomani

48 Aktiverende antidepressiva SSRICipralex Citalopram Zoloft Fevarin Fontex Seroxat SNRIEfexor Cymbalta BupropionZyban MAOINardil Marplan R R R R

49 Benzodiazepiner brukt til behandling av angstlidelser med noe forskningsmessig belegg Generalisert angstlidelseDiazepam PanikkangstlidelseAlprazolam og klonazepam SosialfobiKlonazepam TvangslidelserKlonazepam som tillegg PosttraumatiskMuligens i akuttfasen stresslidelse Enkel fobiDiazepam eller lorazepam for å fremme eksponering

50 Medikamentell behandling Generell angstlidelse: Første valg:SSRI SNRI NSA – Mitrazepin/mianserin TCA Buspiron Benzodiazepiner Panikkangstlidelse: Mulige valg:SSRI Benzodiazepiner TCA MAOI Sosialfobi: SSRI Benzodiazepiner MAOI Antiepileptiske medikament

51 Nevrotransmittor system og psykofarmaka som er med på å regulere amygdala AMYDGALA AKTIVITET Kortikoreleasing faktor Serotonin GABA Glutamat Noradrenalin Spenning avhengige ionekanaler Opiater THC SSRI Benzodiazepiner barbiturater alkohol Memantin SNRI Beta- blokker Antiepileptika

52 Personlighetsforstyrrelser og benzodiazepiner •Mange pasienter med personlighetsforstyrrelser har angstplager •Få kontrollerte studier med bruk av benzodiazepiner er utført •I kontrollerte studier har alprazolam brukt til emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse ført til alvorlige episoder med manglende kontroll over egen atferd •Benzodiazepiner er derfor ikke første valg for behandling av angst hos disse pasientene •SSRI er førstevalg

53 Pasientgrupper som lett kan utvikle avhengighet av benzodiazepiner •Kroniske rusmiddelavhengige pasienter med avhengighet av multiple rusmidler •Alkoholavhengige pasienter med angstlidelser og søvnforstyrrelser •Pasienter med panikkangstlidelse, depresjoner som får forskrevet høye doser over lengre tid

54 Når skal du ikke forskrive benzodiazepiner til pasienter med rusmiddelavhengighet? •Vedvarende bruk og / eller hardbruksperioder med sentralt dempende rusmidler som heroin, alkohol og beroligende og søvnfremkallende medikamenter. Positiv allosterisk modulasjon •Simultan bruk av stimulanter og benzodiazepiner. Positiv og negativ forsterkning •Pasienter i LAR. Dødsfall både med metadon og buprenorfin kombinert med benzodiazepiner

55 Når skal du ikke forskrive benzodiazepiner til pasienter med rusmiddelavhengighet? •Betydelig nevrokognitiv svikt. Kan svekke nærhukommelsen og forverre den kognitive svikten •Personlighetsforstyrrelser •Posttraumatisk stresslidelse •Ved alvorlige lungesykommer •Enkelte nevrologiske sykdommer. Muskeldystrofier

56 Når skal du forskrive benzodiazepiner til pasienter med rusmiddelavhengighet? •Katatoni •Hyperaktive eller hypoaktive delirøse tilstander ved alvorlig somatisk komorbidtet •Delirium indusert av amfetamin, kokain og ecstasy - intoksikasjoner •Intoksikasjoner med fencyklidin eller ketamin - dissosiative illusinogener •Delirium indusert av abstinens fra etanol og beroligende og søvn fremkallende medikamenter

57 Når kan du forskrive benzodiazepiner: Katatoni – symptomer •Mutisme – Ingen verbal respons •Stupor- Hypoaktivitet med manglende respons •Negativisme- Pasienten motsetter seg manipulasjon med samme styrke som undersøkeren bruker •Katalepsi- Pasienten innehar samme kroppsstilling i lange perioder •Muskulær - Undersøker kan indusere en ny fleksibilitet kroppsstilling som pasienten opprettholder •Stereotypi- Ikke hensiktsmessig repeterende motorisk aktivitet

58 DELIR PROTOKOLL VED AKUTTE SVÆRT AGITERTE Når pasienten er rolig og adekvat sedert kan følgende regime følges de neste døgn: Doseringstidspunkt Haloperidol p.o.4mg4mg4mg10mg Lorazepam p.o.2mg2mg2mg5mg Totaldose haloperidol 22 mg Totaldose lorazepam 11 mg Bruk de høyeste dosene om kvelden for å bedre søvnen. Hold denne doseringen 5-7 dager og begynn så gradvis å trappe ned lorazepam dosen på dagtid, mens haloperidol dosen holdes konstant. Ved i.m. eller i.v. bruk halve doser OBS! Hos pasienter med leversvikt brukes halve doser

59 PROTOKOLL VED MODERATE DELIR Doseringstidspunkt Haloperidol p.o2mg2mg2mg4 mg Lorazepam p.o1mg1mg1mg2mg Totaldose haloperidol10mg Totaldose lorazepam 5 mg Hvis pasienten faller til ro holdes haloperidol dosen konstant, mens lorazepam - dosen økes til ønsket sedasjonsnivå Dette er per orale doser hvis brukt i.m eller i.v halveres dosen.

60 MILDE DELIR ELLER HYPOAKTIVE DELIR Milde delir Doseringstidspunkt Haloperidol p.o.0,25mg 0,25mg 0.5mg Lorazepam p.o.0 0 0,5mg Hypoaktive delir Doseringstidspunkt Haloperidol p.o.0,25mg 0,25mg 0,5mg Lorazepam p.o.0 0 0,25mg

61 MILDE DELIR ELLER HYPOAKTIVE DELIR Milde delir Doseringstidspunkt Haloperidol p.o.0,25mg 0,25mg 0.5mg Lorazepam p.o.0 0 0,5mg Hypoaktive delir Doseringstidspunkt Haloperidol p.o.0,25mg 0,25mg 0,5mg Lorazepam p.o.0 0 0,25mg

62 Hvorfor lorazepam? •Absorberes raskt både ved per oral og intramuskulær injeksjon •Metaboliseres i lever uavhengig av CYP systemene •Ingen aktive metabolitter •Halveringstid 10 til 16 timer •Ved innsovningsvansker 0,5 – 1 mg om kvelden •Ved angst 0,5 mg x 3

63 HEMINEVRIN - KLOMETIAZOL •Ikke utført kontrollerte forsøk med dette medikamentet •Ikke anbefalt til eldre med akutte indremedisinske sykdommer på grunn av hypotensjon og respirasjonshemmende effekt •Hvis svikt i hjerte/ eller lungefunksjon kan medikamentet utløse delirium •Kan være vanskelig å dosere riktig med overdosering er det symptomer som muskelslapphet, respirasjonssvekkelse, blodtrykksfall og obstruksjon av luftveiene

64 HEMINEVRIN-KLOMETIAZOL •Medikamentet bør ikke gis mer enn i en uke •Betydelig avhengighetspotensiale •Medikamentet øker effekten av GABA •Halveringstiden er 4 timer og maksimal plasmakonsentrasjon etter 90 minutter ved bruk av kapsler og 60 minutter ved bruk av mikstur •Kan gi aplastiske anemier ( sjeldent) •Dosering er kpsl. 600mg p.o. om kvelden eventuelt kpsl. 300 mg x 3-4 •Finnes også som mikstur 50 mg/ml

65 Benzodiazepiner ved kroniske lungesykdommer •Kan gi forsterkede sedative effekter som sedasjon, tretthet, slapphet, ataxi, konfusjon og hukommelsessvikt •Hos eldre pasienter kan det utløses en benzodiazepin indusert disinhibisjon – økt aggresjon •Kan gi seponerings -abstinens ved lav dose brukt over tid

66 Abstinensreaksjoner fra alkohol og benzodiazepiner føre til delirutvikling •Ved høydoseavhengighet av benzodiazepiner takles dette med en gradvis reduksjon av benzodiazepindosen •Benzodiazepindosen regnes om i diazepam eller lorazepam ekvivalenter. 10 mg diazepam = 2 mg lorazepam= 0.5 mg flunitrazepam= 2 mg klonazepam.

67 Behandling av benzodiazepinabstinens •Seponering av terapeutiske doser opptil 40 mg diazepam • 25% ukentlig reduksjon av dosen. Bruk noe lengre tid på de 10 siste mg •Seponering av supraterapeutiske doser over 40 mg diazepam •Første uke en 25% reduksjon av dosen •Dernest 10% reduksjon ukentlig •Ved bruk av Tegretol tbl.200 mg x 3 kan seponering foregå raskere

68 Konklusjon •Benzodiazepier er brukt alene trygge legemidler •Benzodiazepiner kan ha effekt ved en rekke angstsykdommer og være livreddende ved delirium og katatoni •Benzodiazepiner kan brukes i kombinasjon med andre legemidler •Benzodiazepiner kan gi alvorlige intoksikasjoner brukt sammen med alkohol, heroin og GHB •Benzodiazepiner kan føre til utvikling av avhengighet, men misbrukspotensialet er lavt ved per oral tilførsel


Laste ned ppt "Benzodiazepiner og andre sedativa Klinisk emnekurs i psykiatri og rus for primærleger onsdag 19. mars Høgskolen i Buskerud - Papirbredden 2 Jon Johnsen,"

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google