Akutte tilstander i gynekologi og obstetrikk

Presentasjon om: "Akutte tilstander i gynekologi og obstetrikk"— Utskrift av presentasjonen:

1 Akutte tilstander i gynekologi og obstetrikk
Line Korbøl Kvinneklinikken Drammen sykehus

2 Anamnese Gravid? Menstruasjonssyklus Prevensjon
Alltid (urin-) Hcg hos kvinner i fertil alder Kvinnen er ikke alltid klar over at hun er gravid! Kan ha blødning i tidlig graviditet oppfattet som menstruasjon Kan bli gravid på p-piller eller spiral Menstruasjonssyklus Blødnigsmønster Endringer Mellomblødniger Prevensjon

3 Ikke gravid Adnexpatologi Uterus Vulva Ovarialcyster PID Menoragi
Torkvert adnex Cysteruptur PID Tuboovariell abscess Uterus Menoragi Vulva Bartholinitt

4 Torkvert adnex Kan forekomme i alle aldre, vanligst hos kvinner i fertil alder Adnexstilken torkverer minst 360 grader, blodtilførsel til ovariet kompromitteres Nekrose, ødelagt ovarium

5 klinikk Hyperakutte smerter (lave, ensidige)
Kan ha hatt episoder med kortvarige smerter tidligere (subtorkvering) Kvalme, oppkast Synkope Takvise forværringer Afebril Lett stigning i CRP (2- sifret) og Leuk Smertene kan klinge noe av etter 1-2 døgn

6 tiltak Smertelindre Innleggelse Operativ behandling
bør skje raskt for å bevare ovariet Reseksjon om mulig dersom ung kvinne

7 Cysteruptur Oftest unge kvinner, midtsyklisk Benign tilstand
Akutt innsettende smerter som gravis klinger av etter noen timer Vanligvis ingen behandling nødvendig

8 PID Akutt bekkeninfeksjon oftest forårsaket av oppadstigende infeksjon fra endocervix. Kan forårsake endometritt, salpingitt, parametritt, ooforitt, tuboovariell abscess, bekkenperitonitt og perihepatitt Chlamydia (30-40 %) Mycoplasma (0-10 %) Anaerober Unge jenter (chlamydia): 75%<25 år Kvinner med inneliggende spiral Nyinnsatt spiral Kvinner nærmere/ over menopause med spiral over mange år

9 klinikk Gradvis innsettende/ murrende smerter i underlivet
Fluor vaginalis Uregelmessig blødning/ spotting Feber Nedsatt AT Høy CRP (tresifret) og leuk Ømhet ved GU (også ved ac.app!)

10 behandling Mistenkt/ ukomplisert salpingitt med beskjeden klinikk kan oftest behandles i 1.linjetjenesten Fjerne spiral! Sikre bakteriologi (chlamydia!) Doxycyklin 100 mg x 2 p.o i 14 dager + metronidazol 500 mg x 2 p.o i 7 dager Pas med nedsatt AT/ alvorlig klinikk innlegges Mistanke om tuboovariell abscess Behov for iv. behandling

11 behandling tuboovariell abscess
Laparoskopi Drenasje av abscess, evt salpingoooforektomi I.v. antibiotika

12 Uterus Menoragi Sjelden akutt/ behov for innleggelse
Cyklokapron i påvente av gynekologisk vurdering

13 Vulva Bartholinitt Raskt voksende (få dager) ømmende hevelse ved introitus Intense smerter Vanligvis ikke feber/ påvirket AT AB ikke effektivt, må incideres (narkose)

14 Tidlig graviditet Ekstrauterin graviditet (XU) Spontanabort

15 Ekstrauterin graviditet
Implantasjon i tube (vanligst) Symptomer opptrer vanligvis i uke 6-8 Potensielt livstruende ved ruptur: stor intraabdominal blødning

16 klinikk Småblødninger, ofte over mange dager/ uker
Magesmerter; murrende, eller akutt innsettende Synkope/ kollaps ved ruptur med blødning

17 behandling Gravide med langvarig (flere dager) blødning og magesmerter skal vurderes med UL hvis ikke kjent intrauterin graviditet Hvis mistenkt XU og lang transport: To venefloner Kollaps: støttende behandling, raskeste transport til sykehus Operativ behandling: vanligvis salpingektomi

18 Spontanabort Ukomplisert tidlig spontanabort er vanligvis ikke tiltrengende behandling Tiltakende blødning som kulminerer med koagelblødning og samtidige smerter Blødningen og smertene avtar deretter Småblødninger kan vedvare 1-2 uker, uten magesmerter Disse pasientene kan beroliges Evt ktr s-hcg etter noen dager (gjentas) hvis tvil

19 Jo lengre graviditeten er kommet, jo større risiko for komplikasjoner
Stor blødning Vedvarende/ recidiv av blødning Intense/ vedvarende smerte Feber Bør vurderes av gynekolog 2.trimesterabort innlegges

20 Sen graviditet Premature rier/ vannavgang
Hypertensive svangerskapssykdommer Placentaløsning IUFD Tromboemboliske tilstander Traumer Hjertestans

21 Alle gravide BT Urinstix Fosterlyd? (ikke før uke 18!) UVI?
Proteinuri? Fosterlyd? (ikke før uke 18!)

22 Premature rier Svangerskapsvarighet mellom 240 og 336 uker (behandlingsmessig definisjon) Ukjent etiologi Ca 40 % skyldes infeksjon og <10 % skyldes cervixinsuffisiens Obs! Tidigere prematur fødsel

23 klinikk Takvise magesmerter Palpable kontraksjoner
(kynnere er vanlig!) Palpable kontraksjoner

24 tiltak Overbevisende UVI og ikke påvirket pasient: AB, rekontakt hvis forværring Evt fødepol. for vurdering (konferer) Lang reisevei, påvirket pas: Jordmor følger Konferer mtp. Celestone (Betametason 12 mg i.m)

25 Hypertensive svangerskapskomplikasjoner
(Svangerskaps) hypertensjon Ingen proteinuri Preeklampsi BT≥140/90 (BT måles 3 ganger etter hvile!) proteinuri (≥ +1 på stix) Evt subjektive symptomer Ødemer Økende BT/ proteinuri/ symptomer = økende alvorlighetsgrad Alvorlig PE: BT≥160/110 mmHg, proteinuri ≥3 Jo tiligere debut, jo mer alvorlig

26 klinikk Ingen symptomer Pannehodepine Kvalme
Smerter i epigastriet (obs!) Synsforstyrrelser Irritabilitet eller uro

27 komplikasjoner Kramper (eklampsi) Hjerneblødning HELLP syndrom
Lungeødem Nyresvikt Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC) Leverruptur

28 behandling Ren hypertensjon kan tablettbehandles (skal hvis BT>160/100) Labetalol (Trandate® mg x2-3) Nifedipin (Adalat ® 10-40mg x2) etter 1. trimester NB! ACE-hemmere og diuretika er kontraindisert under graviditet Obs superimposed PE! (20% risiko)

29 …behandling Preeklampsi: Forløsning eneste behandling
Lett PE kan observeres Kontroll BT 2-3 dager Rekontakt ved økende subjektive symptomer Moderat/ alvorlig PE henvises fødepol som ø-hjelp I neste svangerskap har kvinner med alvorlig, tidlig innsettende preeklampsi % økt risiko for å få preeklampsi på nytt

30 HELLP Hemolyse (Hb,LD) Elevated Liverenzymes (ALAT)
Low Platelets (Trc<100) Alvorlig, akutt form for preeklampsi Ofte uttalte subjektive symptomer (epigastriesmerter) Vanligvis svært høyt BT og proteinuri Obs! Pas med preeklampsi som er motorisk urolige, klager over ”vondt overalt” Umiddelbar forløsning HELLP-syndrom har ca 3-5 % risiko for gjentagelse i senere svangerskap

31 Eklampsi Generelle kramper som opptrer under svangerskap, fødsel eller de første sju dager etter fødsel, der det samtidig foreligger preeklampsi. Obs udiagnostisert PE Svært mange har kliniske symptomer i tillegg til diagnostisert preeklampsi før de får eklampsianfall 5/10000 fødsler Kan opptre tidlig i svangerskapet, men de aller fleste tilfeller sees i siste del av graviditeten hos pasienter med alvorlig preeklampsi 40 % før fødselen 30 % intrapartum 30 % postpartum

32 tiltak Frie luftveier Hindre skader Øyeblikkelig innleggelse
Diazepam, mg som intravenøs injeksjon eller rektalvæskeoppløsning vil ofte stoppe kramper kun symptomatisk behandling Stabilisering (BT) og forløsning

33 Placentaløsning Placenta løsner prematurt fra uterinveggen
Ofte partiell løsning, ”forvarsler” før total løsning Sirkulasjonen in utero svekkes/ opphører Høy mortalitet (barnet) Stor blødning og DIC- utvikling innebærer risiko for kvinnen

34 risikofaktorer Røyking Tidligere løsning Traume mot uterus PPROM
Hypertensjon, PE Røyking Tidligere løsning Traume mot uterus PPROM

35 klinikk Intense magesmerter
Hard, øm uterus, relakseres ikke mellom kontraksjoner Vaginal blødning (ikke alltid) Synkope

36 tiltak Raskest mulig til nærmeste sykehus med mulighet for sectio
Venfloner dd: rier

37 IUFD Etter 22 uker Risiko øker fra uke 36 Mor kjenner ”lite liv”
Minus fosterlyd ved rutinekontroll

38 årsaker Placentasvikt, veksthemming Misdannelser, kromosomavvik
Tvillingkomplikasjoner Infeksjon Asfyksi Placentaløsning Maternell sykdom (diabetes, kolestase, hypertensjon) 25% ukjent dødsårsak

39 tiltak Hvis fosterlyd OK, og mor igjen kjenner normalt med liv, ingen tiltak Fosterlyd OK, men mor ikke har kjent liv over lengre tid: henvis fødepol tilleggstilstander? (PE, DM) mor syk? ikke spist/ drukket? (drikk søtt!) travel? Minus fosterlyd: henvis fødepol/ avd fødsel induseres

40 Tromboemboliske tilstander
Tenk alltid lungeemboli hos gravide og barselkvinner med respiratorisk besvær! Mange gravide har lett dyspné og takykardi som følge av svangerskapet Obs på akutt endring av symptomer D-dimer ofte forhøyet i graviditet. (Høy negativ prediktiv verdi!)

41 Traumer hos gravide Fall/ slag mot mage
Store skader hos mor (bilulykker og lignende) To pasienter!

42 Risiko avhenger av graviditetslengde Placentaløsning Uterusruptur
Mindre risiko ved kortkommen graviditet Placentaløsning Uterusruptur Rier/ vannavgang Direkte skade på foster (sjelden)

43 Mindre traume Vurdere kraft kvinnen har vært utsatt for
Skade på mor? Fall fra egen høyde oftest liten risiko Traume direkte mot uterus, eller ”bare” bekymret mor? Smerter? Kontraksjoner? Blødning? Fosterlyd? Ved stor kraft direkte mot uterus bør pas. observeres i sykshus

44 ABC Større traume Mor kommer alltid først!
Fosteret avhengig av vellykket resucitering av mor Hovedårsak til fosterdød er maternelt hemoragisk sjokk/ død ABC

45 Utfordringer ved langtkommen graviditet
Oksygentilførsel Gravide kompenserer lenge, sjokk er et sent symptom! Kan miste 1500ml før symptomer på hypovolemi Fosteret kan likevel være truet Oppretthold BT for sirkulasjon til fosteret! Vena cava komprimeres Tipp pasient mot venstre HLR vanskeligere pga uterus Forløsning

46 Hjertestans/ kollaps hos gravide
Lungeemboli Peripartum cardiomyopati Fostervannsemboli Mor kommer først! ABC HLR Defibrillering Medisinering