Kst. avdelingssjef, Avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi

Presentasjon om: "Kst. avdelingssjef, Avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi"— Utskrift av presentasjonen:

1 Kst. avdelingssjef, Avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi
Hjernesvulst Grethe Kleveland Kst. avdelingssjef, Avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi Sykehuset Innlandet

2 Hjernen – adm. direktør Hypothalamus er ”Dirigenten i det hormonelle orkester”; Dirigerer hormon-syntese og frigjøring

3 Disposisjon Forekomst, årsaker Inndeling, typer Symptomer Diagnostikk
Behandling, oppfølging, prognose Epilepsi ved hjernesvulst Førerkortvurdering

4 Hjernesvulst Insidens (nye tilfeller):
991 nye CNS-svulster i 2010 454 menn, 537 kvinner (Kreftregisteret) Inkludert godartede svulster (meningeom) 8% økning Nest hyppigste svulst-type hos barn 30-40 i året Økning fra 2001: Menn: 382 til 454, kvinner: 480 til 537

5 Årsaker (hvorfor?) Ukjent årsak hos de aller fleste
Enkelte sjeldne, arvelige tilstander Eksponering for stråling Bakgrunnsstråling (Radon m.m.) Kjernekraft/-ulykker (Tsjernobyl) Strålebehandling, spesielt høy dose Røntgen-undersøkelser (svært liten risiko) Ikke påvist sammenheng med mobiltelefon-bruk

6 WHO 2007; Hovedgrupper: 1. Nevroepiteliale svulster (egentlige hjernesvulster) 2. Perifere nervesvulster 3. Hjernehinne svulster 4. Lymfomer 5. Kimcellesvulster 6. Hypofysesvulster 7. Metastaser (sekundære svulster)

7 Symptomer ved hjernesvulst
Generelle symptomer Fokale symptomer Epilepsi Hormonelle symptomer Ved hypofysesvulster Følgetilstand etter strålebehandling

8 Generelle symptomer Trykk-symptomer
Hodepine (morgenhodepine) Kvalme, oppkast Synsreduksjon (trykk på synsnerven) Bevissthetsreduksjon, pupille-dilatasjon Tanke- og følelsesmessige endringer Konsentrasjon, hukommelse, tretthet, initiativløshet, depresjon, angst m.m.

9 Fokale symptomer Storhjerne/hjernebark Lillehjerne Hjernestamme
Symptomer avhenger av lokalisasjon Lillehjerne Koordinasjonsvansker, svimmelhet, ustøhet, dobbelsyn, trykk-symptomer (avklemming av væske-drenasje) Hjernestamme Lammelser i ansikt, armer og bein, bevissthet, pustemønster, puls/blodtrykk

10

11 Motorisk cortex, organisering

12 Kognitiv funksjon Språk, praksis, romlig forståelse,
hukommelse, psykomotorisk tempo, konsentrasjon, eksekutive funksjoner. Pasient 1: nedsatt funksjon Pasient 2: normal funksjon

13 Godartet/ondartet Godartet: Velavgrenset, vokser ikke inn i omgivende vev, sprer seg ikke til nye steder, men kan gi trykk på vevet rundt (hjernehinnesvulster, hypofysesvulster, nerveskjedesvulster) Ondartet: Vokser inn i omgivende vev og kan spre seg til andre områder (”hoppe”/metastasere), men svært sjelden ut av hjernen

14

15 Primære CNS- svulster 3.7% av alle nye krefttilfeller % av alle nye krefttilfeller hos barn Nevroepiteliale svulster (gliomer): 51% Meningeom (hjernehinne-svulst): 25% Hypofyse-regionen: 9% Nerveskjedesvulster: 7% CNS-lymfom: 4% Ryggmarg: 4%

16

17 Diagnostikk hjernesvulst
Sykehistorie Nevrologisk undersøkelse CT (computer-røntgen) +/- kontrast MR (magnet-tomografi) +/- kontrast Biopsi (vevsprøve) stereotaktisk Åpen biopsi ved operasjon EEG evt.

18 Gliom grad II på CT og MR

19 MR 11C-metionin-PET Lätt ökat upptag

20 Glioblastom Frontalt glioblastom
som invaderer ”hjernebroen”, med omgivende ødem og tegn til ekspansjon, med kompresjon av hjernens hulrom (”ventriklene”)

21 Stereotaktisk biopsi

22 Kirurgi

23 Gradering av gliomer Grad 1: ”godartet”, d.v.s. langsomtvoksende, kan fjernes helt Grad 2: Langsomtvoksende, infiltativ, kan fjernes, men kommer tilbake før eller senere Grad 3: Relativt hurtigvoksende, infiltrerende, ”anaplastisk” Grad 4: Hurtigvoksende, ”glioblastom”

24 Gradering av gliomer Celletetthet Kjernepleomorfi Mitosetall Nekroser
Mikrovaskulær proliferasjon Representativt materiale? Radiologiske funn er viktig.

25 Høygradige gliomer (gr III-IV)
Anaplastiske gliomer: ca nye pas. Anaplastiske oligodendrogliomer Anaplastiske astrocytomer Blandingsgliomer Glioblastom: ca 250 nye pas. årlig

26 Behandling høygradig gliom
Steroider (binyrebark-hormon/”cortison”) Decadron 4mg x4 eller Medrol 16mg x4 med nedtrapping (og ulcusprofylakse) Kirurgi Strålebehandling Kjemoterapi (Temodal) Beh. av symptomer/komplikasjoner Epilepsi, smerter, kognisjon, fatigue, depresjon, angst

27 Strålebehandling, hjernesvulst
Indisert ved hurtigvoksende svulster 2 Gy x5 i 6 uker (60 Gy) eller totalt 54 Gy Strålereaksjoner Akutte (ødem, hodepine, kvalme) Subakutte (pseudoprogresjon) Kroniske (radionekrose, leukencephalopati) Akutte: Behandles med Decadron Pseudoprogresjon: Oppdages typisk ved ktr. Etter 1-3mnd

28 Stråling = transport av energi
Ikke-ioniserende stråling (lav energi) Ioniserende stråling (høy energi) Elektromagnetisk stråling: energi avhenger av frekvensen Langbølge - kortbølge - mellombølge - infrarødt lys - synlig lys - UV lys røntgenstråler - gamma-stråler Hensikten er å skade kreftcellene Enhet for stråledose: Gy (Gray)

29 Fluge

30

31

32 Behandling: Høygradige gliomer
Standardbehandling: Alle pasienter vurderes for operasjon og opereres om mulig Alle pasienter med bra funksjonsstatus bør få postoperativ strålebehandling, også de eldre (>65-70 år) Cellegift (Temodal) hos yngre pasienter, bra funksjonsstatus

33 Viktige prognostiske faktorer
Grad av reseksjon Histologisk undergruppe Alder - generelt best hos yngre Pasientens funksjonsstatus Affeksjon av midtlinjestrukturer (hjernebroen, hjernestamme m.m.) – dårligere prognose

34 Anaplastiske gliomer: prognose etter operasjon og RT
DNR pas n=189 50% lever etter 3 år, 25% lever etter 10 år

35 Glioblastoma: prognose etter operasjon og RT
DNR pas n=851 ECOG 0-2(3) Median OS 12 mnd, 14 % etter 24 mnd

36 Temodal (cellegift) Tolereres vanligvis godt ”Pseudoprogresjon”
Noen får lave blodplater, lave hvite blodlegemer, mage-/tarm-bivirkninger eller infeksjoner ”Pseudoprogresjon” Vevshenfall (nekrose) i hjernen med betennelses-reaksjon/ødem som er svært vanskelig å skille fra vekst av svulsten

37 Temodal behandling R Uker 6 10 14 18 22 26 30 Konkommitant Temodal/RT
Adjuvant Temodal: 6 kurer Uker R 6 10 14 18 22 26 30 1 måneds hvile Strålebehandling Temodal 75 mg/m2 po hver dag i 6 uker (42 dager), hvile en måned deretter 150–200 mg/m2 po dag 1–5 hver 28.dag i 6 kurer Fokal Strålebehandling daglig — 30 x 2 Gy, 5 dager i uken Total dose: 60 Gy

38 Glioblastom behandling 2008
Pas < 70 år og WHO 0-2 (3?) Operasjon + Strålebehandling (60Gy) med concomitant Temodal Etter 4 uker starte 6 kurer adjuvant Temodal (5 dagers kurer). Ved steroidbruk: Bactrim lø-sø forebyggende

39 Anaplastisk gliom beh 2008 Operasjon + Strålebehandling (54 gy) samt concomitant Temodal kun under strålebehandling Deretter observasjon

40 Pseudoprogresjon Behandlingsrelatert kraftig vevsreaksjon
Kar-skade Unormal permeabilitet (lekkasje i kar) Betennelsesreaksjon Ødem/hevelse Forekomst økt fra ca. 10% (kun RT) til ca % etter tillegg av Temodal-beh.

41

42

43 Recidiv / tilbakefall Vurdere ny kirurgi
Vurdere Temodal (ulike regimer) Vurdere andre typer kjemoterapi Vurdere strålekniv Økt risiko for stråleskader hvis tidligere strålebehandling

44

45 Lavgradige gliomer Ca. 80/år i Norge? Astrocytom grad (I) - II
Oligodendrogliom grad (I) – II Blandet oligo-astrocytom grad I - II

46 Lavgradige gliomer Kan jeg bli frisk? Hvor lenge kan jeg leve?
Hva er den beste behandling? Kan jeg gå i arbeid? Kan jeg få barn? Kan jeg kjøre bil? Usikkerhet – både hos pasient og lege

47 Lavgradige gliomer (LGG)
Infiltration on MRI in two astrocytomas

48 Vekstmønstre ved LGG Økning av MR-målt tumor diameter over
tid hos 27 ubehandlede LGG hos voksne Stor klinisk variasjon. Prognosen er vanskelig å forutsi. Få behandlingsmuligheter. Uklart når man skal behandle. Varierende omsorg. Mandonnet E et al, Annal Neurology 2003; 53(4):524-8

49 Utvikling/prognose ved LGG
Norsk befolkningsbasert studie (n=596) viser aldersavhengig overlevelse Johannesen T et al, J Neurosurg 2003; 99:854

50 Klinisk forløp SYMTOM Progress Diagnose, Behandling Grad II Grad III
Ofte få symptomer i starten. Stor risiko for progresjon til mer malign tumor, men tidsforløpet er uvisst. Grad II Grad III

51 Ingen response på kjemoterapi Komplett respons etter kjemoterapi
Patient 1 oligodendrogliom Ingen response på kjemoterapi Patient 2 oligodendrogliom Komplett respons etter kjemoterapi

52 Genetikk i svulstvev Gen-forandringer i svulsten har betydning for behandlings-respons Tap av kromosom 1p og 19q (LOH 1p/19q) Sterk korrelasjon med kjemosensitivitet og overlevelse DNA reparasjons enzymet MGMT Sterk korrelasjon mellom inaktivt MGMT og kjemosensitivitet

53 Epilepsi ved hjernesvulst
Omvendt sammenheng med tumors malignitet Debutsymptom hos 75-90% av lavgradige gliomer 20-50% av høygradige gliomer 15-20% av hjerne-metastaser Terapiresistens vanlig (12-50%) ofte refraktære mot flere antiepileptika

54 Fokale anfall -Enkle partielle anfall -Komplekse partielle anfall → Sekundær generalisering til GTK (Generalisert Tonisk Klonisk = Grand Mal)

55 Førerkort ved hjernesvulst?
Fysisk funksjon Epilepsi Kognitiv funksjon Medikamenter Andre faktorer Diabetes? (obs. Decadron-beh.) Personlighetsendring / psykisk ustabil?

56 Fysisk funksjon SYN, HØRSEL, MOTORIKK
Førerkortforskriften: § 8. Generelle bestemmelser om helse Ingen må føre motorvogn når vedkommende pga. sykdom, annen påvist eller sannsynlig helsesvekkelse eller bruk av medikamenter ikke er i stand til å kjøre på trygg måte. Når innehaver av førerkort eller kjøreseddel som følge av langvarig svekkelse av helse eller førlighet er i tvil om fortsatt kjøring kan skje på trygg måte, plikter vedkommende å søke lege for undersøkelse.

57 Epilepsi Forskrifter om førerkort og førerprøve mv. (utdrag) § 9. Krav til helse og førlighet 1. For førerkort for personbil (klasse B) gjelder følgende krav til førerens helse: Anfallsvis opptredende hjernefunksjonsforstyrrelser (herunder epilepsi og bevissthetsforstyrrelser av annen eller usikker årsak) må ikke ha forekommet i løpet av de siste 12 måneder.

58 Kognitiv svikt SPØR PÅRØRENDE!
Typiske problem for demente ved bilkjøring: Kjører seg vill i kjente omgivelser Kjører sakte for å kompensere for usikkerhet Klarer ikke å følge skilting Kjører feil vei i rundkjøringer Velger feil kjørebane Problem med å skifte kjørebane Kjører på rødt lys Problem i kryss Kjører mot kjøreretningen ved enveiskjøring Overholder ikke vikeplikt SPØR PÅRØRENDE! Dette er ting en bør spørre pårørende om de har opplevd at pasienten gjør. Alle disse symptomene er ting som ikke friske bilførere gjør! (Unntatt muligens å overholde vikeplikt) Det finnes i dag ikke noen enkel måte å identifisere risikable bilførere. Manglende evne til å tegne femkantfiguren i MMS korrelerer ganske vel med faktisk kjøredyktighet Tommelfinger-regel: MMS 28-30: Kan som regel kjøre. MMS 20-27: Videre testing anbefales. MMS <20: Som regel uforenlig med bilkjøring.

59 Førerkort; oppsummering
Hvis normal nevrologisk status, ingen personlighetsendring eller kognitiv svikt, ikke anfall med bevissthetsforstyrrelse, ikke sederende medikamenter: Kan kjøre bil, men fraråd lange turer! Obs type svulst; Progredierende symptomer!

60 Pasientforening: Hjernesvulstforeningen
Underavdeling i kreftforeningen Tlf (sekretariat), eller e-post: Kreftlinjen: Tlf: Likemannstelefonen: (mandag og onsdag fra kl. 17 til 20)