Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Trygd: Enklere regelverk - enklere hverdag? Ole Skogedal, NAV HTF ØST Sem 300408.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Trygd: Enklere regelverk - enklere hverdag? Ole Skogedal, NAV HTF ØST Sem 300408."— Utskrift av presentasjonen:

1 Trygd: Enklere regelverk - enklere hverdag? Ole Skogedal, NAV HTF ØST Sem

2 Hovedmålsetninger med nytt regelverk •Styrke brukernes rettigheter •Bedre målretting av ytelsene •Enkelt og enhetlig regelverk •Videreføre gjeldende rett • § 5-6 videreføres • Overføre mest mulig fra § 5-22 til § 5-6 Hovedmålsetninger Regelverksendringene medfører ikke endring i de økonomiske rammene

3 Helserefusjoner på tannhelseområdet – overordnet prinsipp •Hovedregel er at tannbehandling for den voksne befolkning er privatfinansiert •Alle ytelser til tannbehandling for trygdens regning er unntaksbestemmelser •Konsekvens: •Noen får •De fleste får ikke Ingen generell offentlig finansiering av utgifter til tannehandling Utfordringen er å utforme et brukervennlig regelverk som sikrer ønsket målretting

4 Folketrygdloven kapittel 5 •Det gis bare stønad til nødvendige utgifter ved sykdom - behandleren avgjør hvilke undersøkelser/behandlinger som er nødvendige •Det ytes ikke stønad til behandling som vesentlig er begrunnet i kosmetiske hensyn •Folketrygden yter ikke stønad til forebyggende tiltak, vitenskapelige undersøkelser eller forskning •Folketrygdens stønadsordninger er basert på tradisjonell norsk medisin - naturmedisin, akupunktur, homøopati o.l. dekkes ikke § formål I den utstrekning det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, ytes det ikke stønad etter dette kapitlet.

5 Forskriften har få regler •Tannlegen er ansvarlig for å vurdere hvorvidt en bruker omfattes av bestemmelsene i forskriften til § 5-6 •Tannlegen er ansvarlig for å velge behandlingsformer som er innenfor rammene av nødvendig og forsvarlig tannbehandling •Tannlegen må kunne dokumentere sine vurderinger, og pasientjournalen skal inneholde alle de opplysninger som er relevante og nødvendige •For kjeveortopedisk behandling og implantatbasert protetikk stilles det krav til kompetanse når dette skal dekkes etter folketrygdloven § 5-6. Begrenset delegasjonsadgang Tannlegen i førersetet Rundskrivet er en viktig kilde for å forstå regelverket

6 Takstsystemet •På grunn av egenandelstak 2 er det en tredeling av takstene (honorar - refusjon – egenandel) •Rundskrivet spesifiserer takstypen som brukes •Kun stykkpriser •Mer bruk av prosedyretakster – tanntekniker utgifter er inkludert Takstene er samlet i ett takstdokument Merk! Dette er refusjonstakster – ikke honorartariffen

7 NAV, Side 7 Oppbygging av takstene GruppeBeskrivelseTakstnr. AGenerelle tjenester1–81–8 BForebyggende behandling101 CKonserverende og endodontisk behandling201 – 212 DProtetisk behandling301 – 313 EKirurgisk behandling401 – 424 FPeriodontal behandling og rehabilitering etter marginal periodontitt 501 – 516 GKjeveortopedisk behandling601 – 607 HØvrige behandlinger701 – 706 ILaboratorieprøver og røntgenundersøkelser801 – 810

8 Oppbygging av takstene 530,- Honorartakst 425,- Refusjonstakst 105,- Egenandel Takst 203. Preparering og fylling, 3 eller flere flater

9 Forskriften § 1 har 14 innslagspunkt 1.Sjelden medisinsk tilstand 2.Leppe-kjeve-ganespalte 3.Kreft i munnhulen, tilgrensende vev eller i hoderegionen forøvrig 4.Infeksjonsforebyggende behandling ved særlige medisinske tilstander 5.Sykdommer og anomalier i munn og kjeve 6.Periodontitt 7.Tannutviklingsforstyrrelser 8.Bittanomalier 9.Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon 10.Hyposalivasjon 11.Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer 12.Tannskade ved godkjent yrkesskade 13.Tannskade ved ulykke, som ikke er yrkesskade 14.Manglende evne til egenomsorg ved varig sykdom eller ved varig tap av funksjonsevne

10 § 5 Stønadskravet •Ved krav om stønad til tannbehandling må bruker dokumentere utgifter til behandling med original og kvittert regning fra tannlegen. Regningen må foruten diagnose, takstnummer og dato for de utførte behandlingene, inneholde alle opplysninger som er nødvendige for å avgjøre stønadskravet. •Har tannlegen inngått avtale om direkte oppgjør skal stønaden utbetales direkte til tannlegen. Den delen av honoraret som dekkes gjennom direkte oppgjør kan ikke belastes bruker. Rutiner og retningslinjer for fremsetting av stønadskravet fremgår av oppgjørsavtalen. Stønadskravet kan fremsettes fra enten tannlege eller bruker Fristen for å sette frem krav om godtgjørelse regnes seks måneder fra det tidspunkt den enkelte undersøkelse eller behandling ble foretatt/avsluttet.

11 Stønad til tannbehandling uten krav om forhåndsgodkjenning Behandler vurderer om vilkår for trygderettigheter er oppfylt. Innhenter ev. nødvendig dokumentasjon Behandling gjennomføres. Journal oppdateres med all nødvendig dokumentasjon Behandler (ev. pasient) sender stønadskrav til NAV HTF kontrollerer og utbetaler NAV HTF gjennomfører ev. ytterligere kontrolltiltak ved behov Pasient med behandlingsbehov

12 Virkemidler i kontrollarbeidet • Informasjon pr brev, e-post mv • Møter • Andre treffpunkter Generell informasjon Pålegg om endring av praksis/takstforståelse •Brev mv hvor det presiseres hvordan regelverk mv er å forstå Avkortning •Vedtak om reduksjon av innsendt oppgjør pga feilaktig takstbruk mv Tilbakekreving Oppsigelse av oppgjørsavtale Tap av retten til å praktisere for trygdens regning, ftrl § 25-6 Tap av retten til å praktisere for trygdens regning, ftrl § 25-6 Anmeldelse •Varsel/vedtak om tilbakekreving av feilaktig utbetalt refusjon •Brev med pålegg om endring av praksis, evt. varsel om sanksjoner •Brukes med varsomhet. Mer aktuelt virkemiddel: tap av retten til å praktisere for trygdens regning •Forbeholdt forsettlige/grovt uaktsomme overtredelser •Se retningslinjer for håndtering •Forbeholdt forsettlige/grovt uaktsomme overtredelser Spesifikk informasjon til enkeltbehandler/ virksomhet

13 Det legges opp til en omfattende informasjons-kampanje mot behandlere og brukere Brukere Tannleger Tannlege- foreningen •Opplæring i regelverket for sekretariatet •Opplæring i nytt regelverk for instruktører og andre nøkkelpersoner i Tannlegeforeningen – ”Train the trainers” •Artikkel i Tidende (nr ) •Brev til alle tannleger •Januarkursene •Informasjon for spesialistforeninger og lokalforeninger •Informasjon og stand på landsmøtet samt andre relevante fora •Plakater og informasjonsskriv på tannklinikkene •Omtale i media Andre målgruppe r •Kurs i trygderegler for studenter og forelesere ved fakultetene •Informasjonsmøter for andre relevante interessenter, f.eks. foreninger og organisasjoner, journalleverandører mv.

14 Regelverksendringer og medfører endringer i ansvarsforhold, roller og nye arbeidsoppgaver: •Kompetanse om regelverket •Ingen forhåndsgodkjenning – men antagelig behov for veiledning •Vurdere refusjonsrett og veilede pasient Endret rolle for tannlegen •Endret rolle for saksbehandlere og rådgivende overtannleger i NAV HTF •Fra forhåndsgodkjenning (”førkontroll”) til veiledning og ”etterkontroll” •God veiledning og informasjon kritisk •Gjennomføring av kontroller og oppfølging av avvik Konsekvenser av regelverksendringer for grensesnittet mellom tannlegen og NAV HTF

15 Mål med kontrollstrategien Den overordnede målsettingen for strategien er å sikre korrekte refusjoner gjennom god informasjon og risikobasert og målrettet kontrollarbeid. Kontrollarbeidet i NAV HTF skal være, i prioritert rekkefølge 1.Informativt og veiledende, gjennom god service, dialog og opplæring av refusjonsmottakere 2.Preventivt, gjennom å synliggjøre for refusjonsmottakerne at de blir kontrollert 3.Korrigerende, gjennom konkrete tilbakemeldinger og sanksjoner

16 Enklere regelverk – enklere hverdag •Behandleren er i førersetet •Ikke lenger forhåndsgodkjenning – fokus flyttet til utbetalingskontroll –Behandling kan starte raskere •Regelverksendringene tilrettelegger for direkte oppgjør – på sikt legges det opp til at hele helserefusjonsområdet skal digitaliseres og automatiseres Regelverksendringene er et paradigmeskifte

17 Enklere regelverk – enklere hverdag •Pasienten omfattes av ett av punktene i forskriften •Kun nødvendige utgifter ved sykdom •Ikke stønad til kosmetisk, forebyggende, alternativ eller eksperimentell behandling •Kun behandling som er innenfor rammene av nødvendig og forsvarlig behandling •Kompetansekrav til kjeveortopedi og implantatbasert protetikk  Det er tannlegen som vurderer om behandlingen ligger innenfor disse rammene Generelle begrensninger i § 5-1/§ 5-6 – en oppsummering Tannlegen må kjenne de til en hver tid gjeldende allment aksepterte faglige normer.


Laste ned ppt "Trygd: Enklere regelverk - enklere hverdag? Ole Skogedal, NAV HTF ØST Sem 300408."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google