Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Brannsår rundt EKG-Pads på to pasienter ? Kasuistikk Martina Hansens Hospital Adm Dir / Sjeflege Pål Jeroen Husby.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Brannsår rundt EKG-Pads på to pasienter ? Kasuistikk Martina Hansens Hospital Adm Dir / Sjeflege Pål Jeroen Husby."— Utskrift av presentasjonen:

1 Brannsår rundt EKG-Pads på to pasienter ? Kasuistikk Martina Hansens Hospital Adm Dir / Sjeflege Pål Jeroen Husby

2 SOMMER 2013 • Omlegging av elektrisk anlegg ved Martina Hansens Hospital samt totalutskiftning av IKT-løsninger • Ny Hovedtavle og endringer på med. Skilletrafoer ved operasjonsstuene • Diverse oppgraderinger med kabling av el og IKT

3 26.JUNI OG 1. JULI • Tilkalt til sengeposter for å vurdere følgende hudlesjoner • Pasient 1 : kvinne, operert med totalprotese hofte • Pasient 2 : mann, operert med dekompresjon av trang spinalkanal

4

5

6

7 HUDLESJONER • Sviende, brenneNde smerter • Rødlig irritert • Økende symptomer over siste to døgn • Nekroselignende sentral del i lesjonene • Ingen hevelse rundt • Ingen vabler, blemmer, ingen væsking

8 PEROPERATIVT • IKKE REGISTRERT SYMPTOMER • IKKE ANGIVELSE AV SMERTER VED DENNE LOKALISASJONEN • IKKE REGISTRERT FEIL VED NOE ELEKTROMEDISINSK UTSTYR

9 SAMMENHENG MED ELEKTRISK OPPGRADERING? • Brannsår? • Magnetisk induksjon ved kryssende ledninger (EKG-kabel og Diatermikabel)? • Overledning i systemet? • Feil ved overspenningsvern? • Feil ved med tek utstyr, EKG, Diatermiutstyr? • Feil ved EKG-padsen?

10 SYKEHUSET SOMMERSTENGES • Fullstendig gjennomgang av hendelsen og analyser av ulike årsaker • Regelmessige møter gjennom sommeren for å oppsummere nye avklarte mulige årsaker

11 BETYDELIG RESSURSBRUK • Gjennomgang av el systemet • Søk etter overledning i systemet • Søk etter feil både ved operasjon/po/sengepost • Gjennomgang og service på alt utstyr • Kontakt med de ulike leverandørene

12 JORDFEIL I STUENE? • Det rapporteres om feil ved sikringen i en operasjonslampe • Det går en sikring i en ventilator på samme tid, det finnes en overledning her i logg fra el-overvåkningen • Ventilatoren skiftes • Sammenfall med defekt styringsenhet på operasjonslampen • I hovedsak er fokus på elektrisitet som årsak i diverse møter gjennom sommeren

13 Allergisk reaksjon på lim? • Ingen øvrige tegn på allergier • Lesjonene var heller ikke rett under limet, derimot ca 1 cm utenfor pads’ene

14 KONKLUSJON: AUGUST 2013 • Angivelig ikke uvanlig komplikasjon ved brukerfeil • Lignende bilder i database hos leverandør av ekg-pads • Strekk på ledningen er oppgitt som årsak til lignende skader i Bergen for ti år siden • Konklusjon: strekkskade på hud med utvikling av små nekroser etter 1-3 dager

15

16

17 Lærdom • Obs ved leiring • sjekk strekk på kabler etter leiring • Sjekk strekk på kabler etter flytting av operasjonsbord

18

19 leverandør • Leverandøren advarer mot strekk på ledninger i brukermanual • Vil også ta dette opp ved fremtidige brukerkurs

20 TAKK


Laste ned ppt "Brannsår rundt EKG-Pads på to pasienter ? Kasuistikk Martina Hansens Hospital Adm Dir / Sjeflege Pål Jeroen Husby."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google