Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Symptomlindring 2. del. Kompetansepakke, dag 3 Aart Huurnink 30.05.11.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Symptomlindring 2. del. Kompetansepakke, dag 3 Aart Huurnink 30.05.11."— Utskrift av presentasjonen:

1 symptomlindring 2. del. Kompetansepakke, dag 3 Aart Huurnink

2 Systematisk kartlegging av symptomer Edmonton Symptom Assessment Scale : ESAS- skjema

3 SymptomkreftAIDSHjerteKOLSnyresvikt Smerter Depresjon Angst Delir ? Fatigue Dyspnoe Søvnløshet Kvalme ?30-43 Obstipasjon diare ?21 anorexi Forekomst av symptomer

4 •Susan L.Mitchell, ea., NEJM 361;16, october15, 2009

5 Hvordan har du det i dag? Smerter i ro ingen verst tenkelig Smerter - ved bevegelseingen verst tenkelig Slapphetingen verst tenkelig Kvalmeingen verst tenkelig Tungpustingen verst tenkelig Munntørrhetingen verst tenkelig Matlystnormal verst tenkelig angst uroingen verst tenkelig trist / deprimertingen verst tenkelig alt annet i betraktning, hvordan har du det i dag? bra verst tenkelig

6

7 symptomlindring •still en diagnose av den bakenforliggende mekanisme eller årsak til symptomet •angrip årsaken så sant det er mulig •individualiser behandlingen •gjør behandlingen så enkel som mulig •dokumenter effekt •evaluer tiltakene – etter på forhånd avtalt tid

8 God symptomlindring Smerter Dyspnoe Kvalme Obstipasjon Delir Diaré Munnproblemer Fatigue Hoste Hikke Angst Depresjon Kramper Ascites Icterus Kløe Lymfødem Den døende pasient

9 dyspnoe

10 forekomst •Ved siden av smerter er dyspné av de hyppigst forekommende plager ved langtkommen kreftsykdom. •Dyspné er sammen med hoste hovedsymptomet hos pasienter med langtkommen lungekreft eller lungemetastaser. •Hos pasienter som trenger lindrende behandling for ikke-malign sykdom, slik som langtkommet hjerte- og lungesykdom, er dyspné det dominerende symptomet.

11 Årsaksmekanismer for dyspné •Dyspné kan være •direkte tumorrelatert pga. tumorinnvekst i alveoler, bronkier og pleura som gir redusert ventilatorisk reserve (både restriktiv og obstruktiv ventilasjonspåvirkning) •indirekte relatert til grunnsykdommen gjennom komplikasjoner –pneumoni, –lungeemboli, –anemi, –kakeksi, –pleuravæske, –ascites •behandlingsrelatert (lungetoksisitet/pneumonitt, lungefibrose) •relatert til andre, tilstøtende sykdommer (KOLS, hjertesvikt) •relatert til angst (panikkanfall)

12 Dyspnøe: Utfordringer: –vanskeligere å behandle enn smerte –forbundet med angst og søvnløshet –dårlig livskvalitet –dårlige leveutsikter

13 Utredning Anamnese •Følgende forhold må vektlegges: •Tidsforløp •Døgnvariasjon •Tidligere hjerte-/lungesykdom •Utløsende faktorer •Innvirkning på søvn Klinisk undersøkelse •Undersøkelsen må være målrettet, og spesielt kartlegge respirasjonsmønster og •respirasjonsfrekvens. Supplerende undersøkelser •Blodprøver med hemoglobin og infeksjonsstatus •Pulsoksimeter-saturasjonsmåling i hvile og ved anstrengelse, med og uten •oksygentilførsel •Radiologisk undersøkelse (rtg thorax, CT thorax) Andre aktuelle undersøkelser brukes årsaksrettet og må styres av anamnese og kliniske funn: •spirometri •full lungemedisinsk utredning med bronkoskopi •arteriell blodgassanalyse ved mistanke om respirasjonssvikt Akutt oppstått dyspné krever rask og aktiv diagnostikk for å finne årsaken og sette •inn adekvat behandling.

14 Kausal behandling bør tilstrebes der det er mulig Følgende tilnærminger må vurderes: •Tumorrettet behandling (kjemoterapi, strålebehandling) •Stent ved trakeal/bronkial obstruksjon •Laserbehandling ved endobronkial tumor •Pleuradrenasje ev. pleurodese ved pleuravæske •Ascitestapping •Blodtransfusjon •Antibiotika •Effektiv syreblokade ved refluksproblematikk •Analgetika ved pleurale smerter

15 Dyspnøe: Oksygenbehandling: –kronisk oksygenbehandling er kun indisert hos KOLS pasienter –har pasienten anstrengelsesutløst hypoxi? –hypoxi i hvile er dårlig prognose –frisk luft: åpent vindu/vifte lindrer subjektiv opplevelse av kortpustethet godt –test ut effekt av luft versus oksygen, bruk VAS skala, ev korridortest.

16 Oksygen ? 3 former •kontinuerlig-long term : mer enn 15 timer (kun hos KOLS pasienter) •ambulatorisk: kontinuerlig ved aktivitet: (kan forsøkes : bedres aktivitetsnivå ) •short burst: ved anstrengelsesutløst hypoksi

17 Dyspnøe: Opioid behandling: –demper subjektivt besvær –senker oksygenforbruket ved redusert stress –øker kroppens toleranse for hypoxi og hyperkapni –reduserer motstand i lungekretsløpet –bedrer respirasjonsmønster Dose morfin: 5-10 mg morfin sc/10-20 mg po som startdose hos opioid naive øk opiatdosen med 50% hos opioid brukere

18 Dyspnøe: Fysikalsk behandling: –god pallativ tilnærming –effektivisere respirasjonsarbeidet –senke angstnivå –slimløsende –trygghetsøkende Hately et al., Palliative Medicine 2003; 17:

19 Hoste: Initialsymptom ved lungecancer hos > 65% 25% har produktiv hoste Kvale et al. Chest 2003 •Kausal behandling oftest ikke mulig Symptomatisk behandling: –antitussiva - usikker effekt –bronkolytika ved bronkospasme/KOLS –opioider: drug of choice –steroider? usikker effekt –prøv ev. inhalasjoner

20 Hemoptyse: Hemoptyse: Hoste opp blod Forekommer hos ca 20% med lungecancer: –ca 3% terminal massiv hemoptyse Massiv hemoptyse: Vurdere intubasjon Vurdere sedasjon Sykepleie: bruk mørke håndklær

21 ”Turning points” ved KOLS Symptomer •Varig dyspnoe •Uttalt fatigue •Smerter i kroppen •Angst •Klarer ikke å harke eller hoste opp alt slim •Vil eller kan ikke spise eller drikke Takk til: Claes Lundgren, AHS-Viool, Skelleftå Lasaret

22 ”Turning points” ved KOLS Funn •Irreversibel hypoxi ( kan være veldig lav) •Økende CO2 ( hypercapni) •Sirkulatorisk svikt, pulmonær hypertensjon •Vekttap / kacheksi ( Lav BMI <20) •Smerter på flere steder •For tungpusten for å komme seg ut av huset, eller dyspnoe ved av/påkledning •2 eller flere sykehusinnleggelser i løpet av siste året Takk til: Claes Lundgren, AHS-Viool, Skelleftå Lasaret

23 Palliativ strategi ved KOLS •Styrk pas egne strategier •Evaluer og optimaliser basis behandling •Vær forberedt for behandling av akutt forverring •”Phone to needle” •Pulmonar hypertensjon kan være en ekstra komplikasjon ( dyspnoe, fatigue, væskeretensjon med perifer ødem): evt. Furosemid 40 mg IV •Skap tillitt og ro •teamarbeid Takk til: Claes Lundgren, AHS-Viool, Skelleftå Lasaret

24 Palliasjon og KOLS •Dyspnoe behandling med beta-2 agonister, ipratropium, Morfin, cortison, oksygen, diazepam •Oksygen ved O2 metning under 90% •ved angst : benzodiazepiner, Morfin, (evt. Midazolam – døende pasient) •Ved smerter: Morfin •Diuretica ved pulm. hypertensjon Takk til: Claes Lundgren, AHS-Viool, Skelleftå Lasaret

25 Angst og uro

26 Årsaker til angst og uro •Redd for symptomer •Tidligere erfaringer med helsevesenet •Tapsopplevelser •Det å miste kontrollen •Økonomi •Bekymret for familien: klarer de seg? •Redsel for døden

27 Hvordan komme på sporet av angst/uro •Hva håper du på? •Hva er du bekymret for? •Hva er viktig for deg (nå) •Det som skjer nå: hva gjør det med deg?

28 Hvor lenge kommer jeg til å leve ? •Se tilbake på utviklingen de siste ukene, måneder? •Er det reversible prosesser/årsaker? •Hvis ikke: forvent at utviklingen fortsetter sånn, med mindre det opptrer en stabilisering, som blir mer og mer usannsynlig dess to lenger denne utiklingen fortsetter. Ha et 1 – 2 uker tidsperspektiv for å ta en ny vurdering.

29 Samhandling med pasient og pårørende Føre var samtale: •Kva tenkjer du om tida vidare? •Kva er viktig for deg? Ofte når det er en endring i situasjonen Takk til Ingrid Lotsberg Norås, Kreftsjukepleiar Klepp kommune, og Dagfinn Carlsen, tidligere fastlege i Klepp

30 Tiltak •Tiltak som behandler sykdommens årsak •Tiltak som er symptomlindrende, og av og til symptomforebyggende •Tiltak som støtter pasienten og pårørende i å takle /mestre hverdagen og den (nære) framtiden ( både den forventede og den ønskede )

31

32 Hva vet pasienten om sin situasjon ? •Frykt for forvirring, smerter, bli kvalt, •tungt å ta avskjed. • Savnet om å ikke dele framtiden. •Bekymret om familien kommer til å klare seg bra. •Ønsker ikke å være til byrde •ønsker ikke å være alene

33 Åndelig omsorg for alvorlig syke pasienter kan forstås som det •Å oppfatte pasientens eksistensielle problemer •Lytte il disse problemenes mening i pasientens livshistorie •og assistere pasienten i hans/hennes arbeid med problemene med utganspunkt i hans/hennes egen livssituasjon »Hans Stifoss-Hansen i Stein Kaas (red), 1998: Palliativ behandling og pleie, s. 85

34 Åndelig omsorg Arbeidsmetoder i åndelig omsorg: •Tverrfaglighet •Familieorientering •Forsiktig tilnærming •Åpenhet for utvikling »Hans Stifoss-Hansen i Stein Kaas (red), 1998: Palliativ behandling og pleie

35 Ser du meg, dokter ? •Det første møtet •Pasientforventninger: –Kvalitet av hotell service –God medisinsk informasjon –Ikke bli usett, overlatt til seg selv ( neglect) ( patient satisfaction and geriatric care Z. Ger Ger 2006, Clausen G, Germany) •Verdighet

36 Eldre pasientens vurdering av helse •Helse betyr: å være i stand til –Å være den person jeg er, var og vil være –Å gjøre hva jeg gjør, hva jeg pleide å gjøre, og liker å gjøre –Å føle meg vel og ha styrke •Helsefremmede tiltak: støtter meg i å oppnå det –Bli sett, bli hørt, behandlet med respekt, –får informasjon og tillitt, –får støtte og blir oppmuntret •Hospitalized older peoples views of health and healthpromotion, G.V. Berg, Intern. Journ. Older people nursing, 2006

37

38 delir

39 Delirium i palliasjon( Cassarett et al., Ann. Intern Med •Forekomst % •viktig fordi: •- gir angst og ubehag for pasienten •- pårørende opplever det som vanskelig, de klarer ikke lenger å kommunisere •-for noen pasienter er det et tegn på nærstående død •-viktig tid går tapt og det blir vanskelig pasienten kan ikke delta i avgjørelser

40 ICD-10 kriterier delir •A. Redusert bevissthetsnivå •B. Kognitive forstyrrelser •C. Psykomotoriske forstyrrelser •D. Forstyrret nattesøvn •E. Akutt debut og fluktuerende forløp •F. Bevis for hjerneorganisk etiologi

41 2 typer delir: •Hyperaktiv agitert, vandrende •Hypoaktiv apati, tretthet •Blandingsform •Differensialdiagnoser: •Demens •Depresjon •Ikke-organiske psykoser

42 Årsaker til delir hos predisponerte eldre: •Nesten hvilken som helst akutt sykdom eller medikament. •Medikamenter mest vanlig reversible årsak ( %) •Infeksjoner •Kardiovaskulære sykdommer •CNS sykdommer •Dehydrering/elektrolyttforstyrrelser •Alkohol- og benzodiazepinabstinens

43 MedikamentEvidens -nivå Indikasjo n Døgndose (peroral) KontraindikasjonerBivirkninger Haloperidol (Haldol) A-BDelirium0,8-28 mgForlenget QT-tidEkstrapyramidal e Risperidone (Risperdal) BDelirium0,5-2 mgKardiovaskulær lidelse / økt risiko for slik lidelse Kardiovaskulære hendelser Olanzapine (Zyprexa) BDelirium2,5-13,5 mgKardiovaskulær lidelse / økt risiko for slik lidelse Kardiovaskulære hendelser Klorpromazi n (Largactil) BDelirium10-70 mgNedsatt bevissthet grunnet intoksikasjon Ekstrapyramidal e, sedasjon, blodtrykksfall Midazolam (Dormicum) BUro, agitasjon mgKjent overfølsomhetRespirasjons- depresjon Clomethiazo l (heminevrin) CUro, agitasjon 300 mg x 3-4 / 600 mg vesp Svekket lungefunksjon Blodtrykksfall, forstyrret respirasjon

44 Sammendrag •Delirium er vanlig hos kreftpasienter •Delirium er vanlig og underdiagnostisert hos akutt syke gamle •Demente og skrøpelige er mest utsatt •Delirium kan oppstå ved nesten hvilken som helst akutt sykdom eller medikament. •Delirium gir dårlig prognose som trolig kan bedres ved riktig forebygging og behandling •Delirium kan påvises med for eksempel CAM •Håndteringen er multifaktoriell og tverrfaglig

45 Aart Huurnink Spesialist i allmennmedisin Lindrende Enhet Boganes sykehjem Kvalme, oppkast og obstipasjon

46 Kvalme/brekninger/oppkast •en av de største utfordringene ved langtkommet kreft •gjelder % av pasientene •omtrent like mange er plaget med smerter •reduserer matlyst •gir dehydrering og elektrolyttforstyrrelser •reduserer livskvalitet

47 Kvalme/brekninger/oppkast Kvalme Brekning Oppkast Vanligvis vil kvalme foranledige brekninger og oppkast, men alle tre fenomener kan forekomme som isolerte symptomer Vedvarende kvalme uten brekninger kan være like plagsomt som episoder med brekninger

48 Årsaker til kvalme/oppkast •Medikamenter: de fleste kan gi kvalme cytostatika, opioider, NSAID, antibiotika, digitalis •Lokale tilstander i GI traktus: svelg/øsofagus, gastritt/ulcus, dårlig ventrikkeltømming, tarmobstruksjon, obstipasjon •Stor lever, ascites, tumores i abdomen

49 Årsaker til kvalme/oppkast •Intrakranielle årsaker: hjernemetastaser, hjernetumor, meningeale metastaser •Dehydrering •Metabolske årsaker: hypercalcemi, uremi, ketoacidose •infeksjoner •smerter

50 Årsaker til kvalme/oppkast •Relatert til kakeksi •Påvirkning av vestibularisapparatet •Behandlingsrelatert (medikamenter, strålebehandling) •Betinget kvalme •Psykisk

51 Anamnese •Tidspunkt for debut •Hvor ofte, intensitet, hvor lenge, døgnvariasjon •Relasjon til matinntak, kroppsstilling, bevegelse •Nåværende og tidligere utløsende faktorer (lukt, syn, smak, annet) •Væskeinntak siste døgn •Andre symptomer fra mage/tarm •Andre ledsagende symptomer

52 generelle tiltak •Unngå utløsende årsak(er) •Tilrettelegg miljøet (syn, lukt og smak, små måltider, ”nøytral mat”) •Ro og hvile •God behandling av øvrige symptomer, f eks smerte •Tilstrekkelig væsketilførsel, gi iv væske om nødvendig •Obs psykiske faktorer som kan forsterke eller utløse kvalme

53 Kvalme/brekninger/oppkast Behandle årsak hvis mulig: –behandle smerter –justere/ fjerne medikamenter –Vurder laxantia –optimalisere tarmfunksjon - kirurgi? PEG-sonde, stent, stomi –korrigere ev. metabolske forstyrrelser –behandle angst –vurder steroider ved hjerne/levermetastaser –vurder stråleterapi

54 kvalmebehandling •Gi kvalmestillende medikamenter regelmessig •Evaluer igangsatt behandling •Seponer kvalmestillende som ikke har effekt og prøv et annet med annen virkningsmekanisme •Ved delvis effekt: forsøk å øke dosen •Ved utilstrekkelig effekt: tilføy annet med med annen virkningsmekanisme

55 Kvalme/brekninger/oppkast Lindrende behandling med medikamenter: •Ingen medikamenter dekker alle mekanismer •noen medikamenter virker på flere mekanismer •dopaminantagonist er førstevalg •gi metoklopramid ved redusert tarmmotilitet, men ikke ved tarmobstruksjon •vurder antihistamin/antikolinergicum ved bevegelsesrelatert kvalme

56 1.valg Dopaminantagonist: •Afipran mg x 4-5, •Haldoperidol 1-5mg/d,

57 Dopaminantagonister •Gjennom sin virkemåte er dopaminantagonister egnet til å behandle kvalme forårsaket av blodbårne, toksiske stimuli som påvirker kjemoreseptor-triggersonen •Eksempler på dette er kvalme ved hyperkalsemi, nyresvikt og leversvikt samt medikamentutløst kvalme •Aktuelle valg er metoklopramid (evidensnivå A) og haloperidol (evidensnivå B). •Metoklopramid bør ikke brukes ved sterk mistanke om passasjehinder i tarmen.

58 Dopaminantagonister •Metoclopramid kan gis som sc. infusjon mg/d, (bruk ev. 100 mg/ml) •Haloperidol er velegnet sammen med morfin i sc. sprøytepumpe, dose opp til 1-5 (10) mg/d •Klorpromazin/levopromazin kan også gis sc. •Kombiner gjerne med metoklopramid ved redusert tarmmotilitet •Ved redusert tarmmotilitet uten obstruksjon kan også cisaprid (Prepulsid) t/mixt mg x 3 ha gunstig effekt

59 antihistaminer •Spesielt ved bevegelsesrelatert kvalme (opioid indusert) bør antihistaminer forsøkes prometazin= Phenergan kan gis både po og som inj. Cyclizin= Marzine tabl. Injeksjonspreparatet Valoid kan fås på registreringsfritak. Meklozin=Postafen/Peremesin fins kun som tabletter

60 antikolinergika •Skopolamin plaster kan forsøkes som alternativ til antihistaminer ved bevegelsesrelatert kvalme. Tilleggseffekt/bivirkning er redusert sekret i luftveiene som kan utnyttes ved surkling/sliming •Settes bak øret og skiftes hvert 3.døgn, dose 1mg/3d. •skopolamin kan også gis parenteralt 0,2-1 mg/d eller per os 0,3-1,2 mg/d •kan forsøksvis kombineres med antihistaminer

61 Antikolinergika Brukes ved bevegelsesutløst kvalme og i forbindelse med tarmobstruksjon for å minske sekresjonen (evidensnivå C) •Eksempler er skopolamin og butylskopolamin

62 5HT-3 serotoninantagonister 5HT-3 antagonister på det norske marked: –ondansetron = Zofran, dose 4-8 mg x 2, kan gis som tabl, smeltetabl, mixt, supp. og inj. –granisetron = Kytril, dose 3-9 mg/d som infusjon –tropisetron = Navoban, 2-5 (10) mg daglig iv, 5 mg kapsler Brukes mot cytostatika- eller stråleindusert kvalme (evidensnivå A) Kan også være mer effektive enn metoklopramid for å kontrollere kvalme/oppkast ved avansert kreftsykdom, uavhengig av genese (evidensnivå A) -høy dose metoklopramid har også 5HT3 antagonist effekt

63 Andre medikamenter mot kvalme •Anxiolytica: –Diazepam ved angst 5-15 mg/d po/supp – ved betinget kvalme •Levomepromazin (Nozinan) •· Har svært bred reseptoraffinitet (effekt på dopaminerge, kolinerge og histaminerge reseptorer) og kan brukes for å bryte kvalme som ikke har svart på tidligere behandlingsforsøk •· Virker sederende •Initialdose 12,5 –25 mg sc. Når kvalmen er brutt, kan en minske dosen til 5-10 mg om kvelden i tablettform (evidensnivå

64 Steroider • Brukes i lav dose som tillegg til andre antiemetika (evidensnivå B) •Brukes som symptomatisk behandling ved hjernemetastaser (høy dose) (evidensnivå C) –Ved kachexi/anorexi og ved senkvalme etter cytostatikabehandling –forsøksvis ved levermetastaser/abdominal carcinomatose –Forsøkes ofte ved kvalme som ikke responderer på andre

65 Annen behandling Ved kvalme/brekninger forårsaket av inoperabel tarmobstruksjon/subileus vurder: –Sandostatin (octreotid) sc. 0,3 mg/d I terminalfasen: –Butylscopolamin (Buskopan) mg/døgn sc –alt. Scopolamin 0,8-2,4 mg/d –sammen med morfin til god smertelindring kombinert med haloperidol 2,5-5(10) mg/d

66

67 Obstipasjon •Forstoppelse er et vanlig problem hos gamle og hos pasienter som bruker opioider: –eldre hjemme: ca 20% –eldre på sykehus > 60% –kreftpasienter med morfin: 80-90%

68 Obstipasjon: •Forlenget passasjetid > 3,5 dager •Utspilt abdomen, oppblåsthet •Smerter, ubehag eller pressfornemmelse med diffus lokalisasjon (viscerale smerter) •Allmennsymptomer: Dårlig matlyst, kvalme, hodepine, vond smak i munnen • Evt paradoksal obstipasjonsdiaré, med eller uten inkontinens

69 Obstipasjon –6-8 liter væske sirkulerer daglig gjennom tynntarm –Resorberes i distale tynntarm og tykktarm –Normal passasjetid i tynntarm er 3 timer –Normal passasjetid i tykktarm er 2-3 dager –Jo lenger passasjetid, jo mer væske absorberes –Passasjetid avhenger av væskeinntak, matsammensetning og fysisk aktivitet –Opiater forlenger passasjetiden

70 Årsaker til obstipasjon •Opioider •Andre medikamenter, bl.a. antikolinergika, serotoninantagonister, antidepressiva, diuretika •Andre sykdommer: slagsekvele, Parkinson, Hypothyreose, uremi •hypercalcemi, hypokalemi, •Sykdommer som gir mekanisk obstruksjon

71 Opioiders virkning på mage- tarmfunksjon •Forsinker passasjen gjennom magesekken •reduserer normal peristaltikk •gir økt væskeresorpsjon fra tykktarmen •øker tonus i ileocoecal og anal sphinkter

72

73 Kostråd ved obstipasjon •Drikke rikelig (> 2 l/d) •Fiberrik kost (grovt brød, knekkebrød, rå grønnsaker og frukt) •Sviskejuice, surmelksprodukter (Biola®), yuoghurt •Tørkede frukter: svisker, rosiner, fikener binder væske i tarmen •Regelmessige toalettvaner, regelmessig mosjon •Unngå: loff, kaker, ris, egg, blåbær, bananer, søt melk og kakao

74 Avførende medisin Bløtgjørende: •lactulose (Duphalac, Levolac, Lactulose) virker etter 1-2 døgn •alt. macrogol (Laxabon, Movicol) Peristaltikkøkende: •picosulfat (Laxoberal) –virker etter 8-12 timer •olje-glycerol klyster –virker i løpet av 1 time •bisakodyl (Toilax, Dulcolac) •sennapreparater (Pursenid, Senokot) Kombinasjon anbefales, start gjerne både per.os og rectalt hvis manifest obstipasjon

75 Opioider og tarmfunksjon •gi alltid obstipasjonsprofylakse •gi kostråd •gi råd om drikke •gi råd om mosjon •Vurder evt preparater med perifer opioidantagonist effekt: –Relistor ( Naltrexon) –Targiniq ( Oxycodon/Nalokson )

76 ”Phone to needle” responstid 1.Ny oppstått problem 2.Akutt funksjonsvikt /endring 3.En kommer ikke i mål med symptomlindring Tidsfristen som settes, er tiden fra ”henvisningen” mottas, til iverksetting av vurdering og eventuell behandling, dvs. til pasienten faktisk mottas eller tilses. Hvor lang tid går det fra problemet ble nevnt til tiltaket er satt i gang?

77 Takk for oppmerksomheten


Laste ned ppt "Symptomlindring 2. del. Kompetansepakke, dag 3 Aart Huurnink 30.05.11."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google