Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 1 Mars – desember 1994 Brønn 34/7-P-31.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 1 Mars – desember 1994 Brønn 34/7-P-31."— Utskrift av presentasjonen:

1 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 1 Mars – desember 1994 Brønn 34/7-P-31 ferdigstilles som observasjonsbrønn Mars – desember 1994 Brønn 34/7-P-31 ferdigstilles som observasjonsbrønn Det settes en 7 5/8" scab liner (overlappsforing) i 9 5/8” foringsrør Det settes en 7 5/8" scab liner (overlappsforing) i 9 5/8” foringsrør Hensikten er å tette hull i 9 5/8” fôringsrør samt for å styrke integriteten på store deler av røret. Januar – april 1995 Sidesteget brønn 34/7-P-31 A bores Trykktester 18 5/8" csg. sko, 78 bar (iht. Daglig borerapport) 40 bar (iht. Final Well Report) Trykktester 13 3/8" csg. sko, Leak off ved ekvivalent slamvekt på 1.69 s.g. (tilsvarer 186 bar). Mai 1995 Brønn 34/7-P-31 A kompletteres Påfølgende fiske- og utfresings operasjon medfører omfattende foringsrørslitasje på undersiden i 9 5/8” fôringsrør. Under opprensking etter utfresing ble det spylt 2-3 hull (ref. USIT/CBL logg) i 9 5/8” foringsrør med høytrykk-vaskeverktøy (1561 mMD). Borestreng setter seg fast under sementering av 5 ½” liner Trykk tester 9 5/8” foringsrør med scab-liner til 255 bar. Brønnen er opprinnelig komplettert som en produksjonsbrønn men brukes fra 1996 til WAG (vann/gass injektor) og fortrinnsvis som ren gassinjektor Planlegging av brønnoverhaling Gjennomføring av plan Bunn på scab liner er 3071 m MD Topp: 493 m MD

2 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 2 1.Januar 2003: Statoil overtar operatøransvar på Snorre 1.Januar 2003: Statoil overtar operatøransvar på Snorre Januar : NH har operatøransvaret etter Saga. Januar : NH har operatøransvaret etter Saga. Brønnen skulle testes til 255 bar men svikter ved 194 bar. Trykket stabiliserer seg ved 94 bar. Det konkluderes med ”casing burst”, dvs. svikt i foringsrør. Lekkasjepunkt og videre årsak analyseres ikke. Des 2003 Trykktesting av P-31A. Brønnen stenges inn etter trykktest. Des 2003 Trykktesting av P-31A. Brønnen stenges inn etter trykktest. Reservoartrykket er 325 bar Arbeid med undergrunns aktiviteter på Snorre organiseres i en multidisiplin RESU-enhet. Juni 2001 ”Null hull”- kampanje Juni 2001 ”Null hull”- kampanje Det måles omfattende korrosjon i 5 ½” produksjonsrør og lekkasje mellom produksjonsrør og -ringrom. Det settes en 4” -straddle i nedre del av 5 ½” produksjonsrøret. Hensikten er å styrke integriteten. Med bakgrunn i trykktesten er brønnen ikke spesifisert for trykk høyere enn 94 bar.

3 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 3 Våren 2004: Beslutning om Recommendation to drill (RTD) / ”Slot Recovery” for 34/7-P-31A Våren 2004: Beslutning om Recommendation to drill (RTD) / ”Slot Recovery” for 34/7-P-31A Prosjekt etableres for planlegging av arbeid med P-31A (Budsjett foreligger) Prosjekt etableres for planlegging av arbeid med P-31A (Budsjett foreligger) Start på utarbeidelse av brønnprogram Juni 2004 ( ) Møte med gjennomgang av P-31 Programingeniør samler historisk brønndata, inkl. bore-/brønnproblemer, trykkspesifikasjoner og brønnintegritet. Dette gjøres kjent i prosjektgruppen/ SNA RESU og Juni 2004: 2 Interne revisjoner mot Snorre RESU utføres i regi av Prosesseier B&B 2003 og Juni 2004: 2 Interne revisjoner mot Snorre RESU utføres i regi av Prosesseier B&B Normalt: Manglende etterlevelse av prosedyrer avdekkes Nytt: Manglende etterlevelse av Prosedyrer blir ikke avdekket 1 Internrevisjon avdekker ikke mangelfull etterlevelse av styrende dokumentasjon Siden september 2003 er det i tillegg rapportert 4 alvorlige hendelser på Snorre A Prosesseier B&B avdekker ikke gjennom revisjon i 2004 om prosedyrer etterleves 1

4 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A planleggingsmøte holdes. Opprinnelig plan endres planleggingsmøte holdes. Opprinnelig plan endres Reservoar avd. ønsker sementering av reservoarseksjonen. Hensikten med sementering er å unngå kommunikasjon mellom P-31A og nye P-31B Anbefaling fra Statoil brønnteknolog hovedkontor (HK) om å sementere eller sette mekanisk plugg over PBR for 5 ½” produksjonsrør. ”Boring og brønn” ser at dette kompliserer operasjonen Reservoaravd. Foreslår trykksementering, vil tette perforeringer og fylle opp reservoarseksjonen i brønnen med sement detaljplanleggingsmøte holdes detaljplanleggingsmøte holdes 2 2 Milepæler i planleggingen er ikke gjennomført i henhold til styrende dokumenter Problemer med å få relevant personell til å møte Nytt: Møtene avholdes ikke Normalt: Metodevalgmøte / Work Shop skal avholdes Primær plan var å ikke sementere brønnens reservoarseksjon. 2 7/8” HE3 plugg fungerer som barriereelement under trekking av produksjonsrør og scab-liner Problemer med å få relevant personell til å møte Pga. mange skader og komplisert kompletteringsløsning oppfattes brønnen som kompleks

5 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A Beslutning om trykksementering av reservoarsoner Beslutning om trykksementering av reservoarsoner Forberedende møte for RTD (recommendation to drill) Odfjell overtar borekontrakt fra Prosafe. 80% av personellet følger overdragelsen Odfjell overtar borekontrakt fra Prosafe. 80% av personellet følger overdragelsen.

6 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 6 Nytt ”Metodevalg”: Beslutter å punktere 2 7/8” halerør for å kunne pumpe sement forbi HE3 plugg og inn i reservoarseksjon Planleggingsmøte holdes Planleggingsmøte holdes Normalt: Konsekvens av endringer i metodevalg belyses tilstrekkelig i hht. prosedyre Nytt: Konsekvens blir ikke vurdert ihht krav Normalt: HE 3 plugg og 2 7/8” halerør (tail pipe) beholdes mens produksjonsrør og scab-liner trekkes Nytt: Beslutning om punktering av halerør. Åpner øvre del av brønnen til reservoar trykk. Sekundær brønnbarriere testes ikke. For å forenkle operasjonen vil de punktere halerøret før trekking av produksjonsrør og scab-liner; dette for å unngå problemer med å få verktøy gjennom rør med forskjellige dimensjoner Wireline-selskap ønsker at halerør punkteres i brine (saltvannsløsning), dvs. før utskiftning av denne kompletteringsvæsken til boreslam Det forventes et bedre resultat ved punktering i brine Halerør planlegges punktert i tidlig fase med påfølgende trekking av produksjonsrør og scab-liner. Det vurderes ikke om sekundærbarriere belastes over spesifikasjon 3 Normalt: Kjent ytelse på brønnbarrierene i varetas. Nytt: Test fra des.2003 viser utilstrekkelig ytelse. Ytelse ikke kjent i deler av organisasjon. 3 Planlegging med mangelfulle brønnbarrierer 4 5 Mangelfull erfaringsoverføring i fm. brønnintegritet 4 Konsekvens av endring i planleggingen ikke tilstrekkelig analysert 5 9 av 12 deltakere aksepterte deltakelse på dette møtet

7 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 7 Planlegger med trekking av overlappsforing (scab liner) Hull i 9 5/8” foringsrør diskuteres i fht. kutting av scab-liner og punktert halerør Hull i 9 5/8” foringsrør diskuteres i fht. kutting av scab-liner og punktert halerør Planlegger å trekke Scab-liner gjennom BOP Normalt: BOP gir mulighet til å tette rundt, holde og kutte rørstrenger Ukurant 7 5/8” dimensjon hindrer holding og kutting Normalt: Konsekvens- vurdering av ny barrierestatus Nytt: Endret barrierestatus vurderes ikke mhp kutting av scab-liner Normalt: Barrierestatus vurderes enkeltvis og samlet Nytt: Trekking av scab-liner uten vurdering av samlet risiko Med grunnlag i 3. planl. møte foreligger det utkast til slot rec.program Endelig beslutning om punktering av halerøret. Åpner brønnen til reservoar trykk. Flere BOP funksjoner blokkeres Planlegging med kutting av scab-liner gir mangelfull brønnbarrierestatus 7 Planlegging av trekking av scab-liner overser endring i risiko Forverring i barrieresituasjon. Planlegger med 1 barriere (Borevæske). Sekundærbarriere (13 3/8 foringsrør med sko) under spesifikasjon ved eksponering til reservoartrykk i en brønnkontrollsituasjon Nytt: Planlegger med blokkering av BOP uten videre kompenserende tiltak. 8: Planlegging uten kompenserende tiltak Manglende vurdering av totalrisiko Minimal klaring mellom 7 5/8” scab-liner og 9 5/8” foringsrør kan gi swabbe effekt Blanding av brine bak scab-liner og oljebasert mud kan føre til geleaktig masse, ”gelling”. Dette har Snorre A erfaring med bl.a. fra brønn P-02 Risiko for tap av både primærbarriere og sekundærbarriere vurderes ikke samlet.

8 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A og siste planleggings møte holdes og siste planleggings møte holdes Planlagt risikogjennomgang utsettes 1 uke Planlagt risikogjennomgang utsettes 1 uke Program foreligger til godkjenning Planlagt risikogjennomgang kanselleres Normalt: RESU leder er ansvarlig for innkalling til Peer assist møte ved arbeid på komplekse brønner. Nytt: Kvalitetssikring mangler: Ledelsen involverer seg ikke i gjennomføringav kollegagjennomgang 9 Manglende involvering /engasjement fra ledelsen Mangelfull planlegging 9 WR0442 krever innkalling og gjennomføring av Peer Assist med risikovurdering ved arbeid med ny og ukjent oppgave, kompleks brønn, med div.skader)

9 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A Slot recovery program anbefales av boreoperasjonsleder Slot recovery program anbefales av boreoperasjonsleder Slot recovery progam godkjennes av RESU leder SNA Slot recovery progam godkjennes av RESU leder SNA Normalt: Mangler ved planens dokumentasjon og mangelfull barrierestatus avdekkes under kontroll, verifisering og godkjenning av brønnprogram. Nytt: Brønnprogram godkjennes med mangler Slot recovery program verifiseres av LBI (ledende bore & brønn ingeniør) Slot recovery program verifiseres av LBI (ledende bore & brønn ingeniør) Ledende Bore- og brønningeniør verifisererslot recovery program uten å avdekke brønnbarrieresvikt og mangel på etterlevelse av prosedyrer Boreoperasjons- leder anbefaler slot recovery program uten å avdekke brønnbarriere- svikt og mangel på etterlevelse av prosedyrer RESU leder SNA godkjennerslisse- gjenvinningsprogrammet på grunnlag av signatur fra LBI og boreoperasjonsleder jf utsagn i intervju I følge WR0442 skal LBI kontrollere programmet I følge WR 0442 skal boreoperasjonsleder verifisere programmet Nytt: Prosedyre WR0442 stiller krav om kontroll verifisering og godkjenning, og er ikke i samsvar med signaturside Normalt: Signaturside i program i samsvar med styrende dok Mangelfulle godkjenningsrutiner 11: Avvik fra prosedyre: Signaturside ikke i henhold til styrende dokumentasjon Prosedyren mangler beskrivelse av krav til: kontroll, verifikasjon etc.. Ikke samsvar mellom programmets og prosedyrenes bruk av begreper. I følge WD 0609 (Beste praksis dokument) skal boreoperasjonsleder anbefale programmet

10 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 10 Dette er et infomøte. Programmet presenteres ved hjelp av en powerpoint-presentasjon Utreisemøte for bore- ledelse dag Utreisemøte for bore- ledelse dag Rig skiddes til P-31 A Rig skiddes til P-31 A Oppstart for slissegjen- vinning P-31A Oppstart for slissegjen- vinning P-31A (KL 08:30 – 09:15) BOP installeres Tilstede: Bore operasjonsleder, programingeniør, boreleder dag boreoperasjonssjef, boresjef dag, borer og assisterende borer Planlagt Risiko gjennomgang kanselleres Planlagt Risiko gjennomgang kanselleres 12: Manglende risikoanalyse for hele brønnprogrammet. Normalt: Totalrisiko gjennomgang Nytt: Ingen risiko- gjennomgang 12 Presentasjonsformen innbyr ikke til kommentarer og tilbakemelding Operasjon på brønn P-32 avsluttes tidligere enn planlagt Tidlig avslutning av operasjon på brønn P-32 kan ha ført til hastverk

11 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A Kl. 02:48 Hendelse RUH Kl. 02:48 Hendelse RUH Normalt: Krav om gransking av gjentakende hendelser Nytt: Ingen gjennomgang av tidligere hendelser Hendelsen klassifiseres som rød av plattformledelsen. Ledelsen på land utfordrer klassifiseringen av hendelsen, og den nedgraderes til gul. Gransking gjennomføres likevel som for rød hendelse. Statoils granskings- rapport klassifiserer igjen til rød. Ptil varsles i hht rutine 13: Manglende erfaringsoverføring etter tidligere hendelser og tilløp Prosedyre ikke fulgt Forbedringspunkt: Land ledelsens utfordring på klassifisering av hendelser, kan gi uheldige utslag. Utilsiktet utstrømning av gass/diesel Siden september 2003 er det i tillegg rapportert 4 alvorlige hendelser på Snorre A 13 Når rapporten ferdigstilles innholder den flere tilsvarende barrierebrudd som etter denne gassutblåsningen Statoils har bonus ordning for linjeledelsen som bl a. påvirkes av antall alvorige hendelser

12 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A :00 Punkterer 2 7/8” halerør :00 Punkterer 2 7/8” halerør E-post boreleder natt til programingeniør med kopi boreoperasjonsleder E-post boreleder natt til programingeniør med kopi boreoperasjonsleder Normalt: Minst to uavhengige testede brønn- barrierer Nytt: Kun en.testet brønn- barriere Utførelse i hht program. Åpner for reservoartrykk/kontakt med hydrokarbonførende lag. Normalt: Avviks- behandling i linjen Nytt: Ingen saksb. i hht prosedyre for dispensasjon/avvik Normalt: Klar prosedyrer Nytt: Uklar prosedyrer WR 436 kap : Brudd på krav til brønnbarrierer 15: Potensiell risiko ikke vurdert av utførende personell :30 Bullheading med oljebasert mud (OBM) 1.47s.g. med maks.100 bar pumpetrykk :30 Bullheading med oljebasert mud (OBM) 1.47s.g. med maks.100 bar pumpetrykk. Normalt: Offshore personell kan stoppe operasjoner Nytt: Operasjonen stoppes ikke som følge av mangelfull barrierestatus 15 Svar i e-post av fra programing til boreleder: ”Slik jeg tolker det slipper vi dette (unntakssøknad) så lenge vi trekker en liner som ikke er ute i åpent hull.” Han henviser til prosedyre WR 0436 kap Ingen aksjon fra boreoperasjonsleder som er kopiert på e-post, 16 Avvik håndteres ikke i henhold til styrende dokument Manglende forståelse for rutiner og prosedyrer 17 Mangelfull/uklar prosedyre Aktiviteten med kjøring av liner ut av brønn og med åpning til hydrokarbonførende lag, dette er en situasjon som krever en grundigere behandling. Boreleder natt etterspør i e-post om det kreves unntak for uttrekking av 7 5/8” scab-liner uten BOP rams (kutte /holde funksjon) Det er tidligere gitt midlertidig unntak. (aug. 2004) Ref. synergi nr som gjaldt kjøring av liner inn i brønn P Kutter og trekker produksjonsrør Kutter og trekker produksjonsrør I intervjuene sier de involverte ingeniører at barrieresituasjonen i operasjonen ble oppfattet som om det var en boreoperasjon i åpent hull Foringsrør er ikke spesifisert for trykk høyere enn 94 bar.

13 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 13 I dette møtet justeres planen. En velger å punktere hull (på 502m) før man kutter og trekker. Hensikten var å utjevne for ev. gass og trykk bak scab-liner Utreisemøte for boreledelse natt Utreisemøte for boreledelse natt En del operasjonelle problemer under trekking av produksjonsrør En del operasjonelle problemer under trekking av produksjonsrør Tilstede: Boreoperasjonsleder programingeniør, boreleder natt, operasjonssjef, borer og assisterende borer natt. Møtet ble gjennomført etter godkjenning av programmet, pga. at det var vanskelig å få HK til å delta Produksjonsrør ikke fullstendig kuttet, trekkes med 4”straddle innvendig Statoil Boreleder natt og Odfjell boresjef natt er på sin første tur på SNA Møte mellom programingeniør og fungerende fagansvarlig for sementering fra HK ( p.t. ledende brønningeniør TO RESU- org.) Møte mellom programingeniør og fungerende fagansvarlig for sementering fra HK ( p.t. ledende brønningeniør TO RESU- org.)

14 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 14 HAZOP 1: Drop av produksjonsrør m/ straddle HAZOP 2: Punktering og kutt/ trekk av scab-liner To HAZOPer produseres på land To HAZOPer produseres på land Møte mellom programingeniør og brønnteknolog fra brønnkontroll gruppen i HK Møte mellom programingeniør og brønnteknolog fra brønnkontroll gruppen i HK :30 – 17:30 Kjører inn med WL, installerer shooting nipple. Får problemer ved trykktesting av BOP og må skifte deler av nederste rørventil :30 – 17:30 Kjører inn med WL, installerer shooting nipple. Får problemer ved trykktesting av BOP og må skifte deler av nederste rørventil. Normalt: HAZOP godkjennes av RESU-leder Nytt: HAZOP 2 mangler godkjenning Diskusjon / verifikasjon av endring foreslått (Punktering før kutting og trekking av scab-liner) Normalt: Resultat av HAZOP gjøres kjent for personal offshore Nytt: HAZOPer ikke kjent offshore Skrur løs del av produksjonsrør med straddle og dropper dette ned i brønnen Skrur løs del av produksjonsrør med straddle og dropper dette ned i brønnen Offshorepersonell er ikke involvert i gjennomføring av HAZOP : Prosedyrer ikke fulgt/godkjenning av risikoanalyse (HAZOP) mangler 19: Mangelfull overlevering/kommunikasjon 20: Potensiell risiko og konsekvens av endring ikke korrekt vurdert. Detaljplan for dette utarbeides offshore Nytt: Ingen innvendinger framkommer Normalt: Innvendinger vedrørende barrierstatus/ risiko- vurderinger 20 Årsak til manglende godkjenning på HAZOP 2 er ikke kjent HAZOP 1 og 2 er ikke dekkende for en totalvurdering av operasjonen

15 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 15 Endringer besluttet Utføres :30 –22:45 Punktering, kutting og trekking scab-liner :30 –22:45 Punktering, kutting og trekking scab-liner :15 – 22:45 Swabber ca. 2 m 3 i 2. og 3. stand :15 – 22:45 Swabber ca. 2 m 3 i 2. og 3. stand. Nytt: Sekundær- barriere ikke i forhold til forventet trykk i en brønnkontroll- situasjon Normalt: Sekundær barrierer i forhold til forventet trykk Åpning til hull i 9 5/8” foringsrør 22: Mangelfulle brønnbarrierer Barrierestatus ikke kjent 22 Risiko i fm å ta scab-liner gjennom BOP fjernes fra detaljplan som er utarbeidet av boreleder og boresjef. Dette er et resultat av mangelfull involvering av relevant personell etter henvendelse i e-post den Endret detaljplan offshore Endret detaljplan offshore. Nytt: Neglisjerer risiko ved å ta risikomoment ut av detaljplan Normalt: Risiko framgår av plan 21 21: Avgjørelse på sviktende grunnlag Potensiell risiko ikke vurdert Boreoperasjonsleder er kopiert på e-post men involverer seg ikke i avgjørelsen Observerer stabil brønn før trekking Trekker scab-liner sakte og observerer jevnlig.

16 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 16 00:00 – 02:15 Trekker ca. en single (ett borerør) fortsetter å swabbe. Stopper opp og diskuterer situasjonen. 00:00 – 02:15 Trekker ca. en single (ett borerør) fortsetter å swabbe. Stopper opp og diskuterer situasjonen. 23: Mangelfull forberedelse av brønnkontrollutstyr 24: Mangelfulle brønnbarrierer (kompenserende tiltak ikke etablert) Nytt: Ingen risikovurdering og spesifikk prosedyre med kompenserende tiltak Normalt: Statoil utfører risikoanalyser, etablerer kompenserende tiltak, og spesifikke prosedyrer Fortsetter å trekke scab-liner. Må bruke overpull. Fortsetter å trekke scab-liner. Må bruke overpull. Flowchecker brønnen før de skal skal trekke scab-lineren gjennom BOP Prøver å få sirkulasjon gjennom scab-liner og ring- rommet. Observerer at brønnen tar slam, OK 05:00 Går med toppen av scab-lineren gjennom BOP 05:00 Går med toppen av scab-lineren gjennom BOP 23 Ikke mulig å kutte /holde scab-liner med BOP rams Nytt: Boreentrepenør har ikke tilgjengelig kill stand/overgangs- sub Normalt: Boreentrepenør følger interne regler om beste praksis Behov for overpull kan indikere økt swabbing

17 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 17 07:00 – 07:15 Handover fra natt til dagskift 07:00 – 07:15 Handover fra natt til dagskift 08:00 – 09:45 Fortsetter å trekke scab-liner 2,6 m 3 swabbing. 10: :30 Sirkulerer og taper til sammen ca. 31 m 3 mud. Flowchecker, fortsetter å tape mud. Observerer stabil brønn etter 1.5 timer 15:00 – 15:30 Fortsetter å trekke scab-liner, 1.35 m 3 swabbing 08:00 – 09:45 Fortsetter å trekke scab-liner 2,6 m 3 swabbing. 10: :30 Sirkulerer og taper til sammen ca. 31 m 3 mud. Flowchecker, fortsetter å tape mud. Observerer stabil brønn etter 1.5 timer 15:00 – 15:30 Fortsetter å trekke scab-liner, 1.35 m 3 swabbing 15:30 – 20:00 Observerer innstrømning og stenger ringrom- sikringsventil på BOP 15:30 – 20:00 Observerer innstrømning og stenger ringrom- sikringsventil på BOP Observerer kraftig trykkøkning fra 14 til ca. 130 bar. Åpner for å pumpe slam/ kompensere for tap. Totalt tap 25 m 3 mud Observerer brønn og taper ytterligere 13 m 3 mud Nytt: Problemene fører ikke til stans, operasjon fortsetter Normalt: Ny gjennomgang av barrierer/gjenvinning av kontroll etter tap av primærbarriere 25 Svekkelse av primærbarrieren under operasjon Minimal klaring mellom 7 5/8” scab-liner og 9 5/8” foringsrør gir større swabbe effekt Blanding av brine og mud førte til geleaktig masse ”gelling”, dette har Snorre A erfaring med bl.a. fra P02 Utførende ledd Har problemer med å tolke brønnen 25 Potensiell risiko ikke vurdert Mangelfull kontroll med barrieresituasjonen Mangelfull erfaringsoverføring etter tidligere ”gelling” 18:00 Stenger på ny ringromsikringsventil på BOP Nytt: Drivrørventil ventil ikke tilgjengelig Normalt: Drivrørventil tilgjengelig 26 Drivrørventil (kelly cock) ventil sperret av skjørt på tårnboremaskin 26 Brønnkontrollutstyr (drivrørventil) var ikke tilgjengelig

18 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 18 Hovedkraft og vanninjeksjon fortsetter 19:30 Pga brønnsituasjonen iverksettes manuell PAS og generell alarm med mønstring av personell ombord (POB) = 216 personer 19:30 Pga brønnsituasjonen iverksettes manuell PAS og generell alarm med mønstring av personell ombord (POB) = 216 personer 19:35-21:20 Gass på innretningen. 19:35-21:20 Gass på innretningen. Prosessanlegget stenges ned Helikopter og beredskaps- båter varsles 20:38-20:45 gass i W %LEL 19:35 Gass i W38-1 (Boretårn øvre mezzanindekk) 20-60%LEL 19:42 -20:00 På samme sted ble det målt over 60 % LEL 21:20-21:33 Gass i F11 og P17/P18 under fakkel i 7. og 8. etg %LEL Varsling til HRS 19:40 og til vaktsentral Forus 19:38 Ptil varsles av vakt i Statoil ca 19:15 blir bedt om å ta kontakt med innretninger for mer info To telefoner fra Ptil til innretningen Lekkasje i hydraulikkslange til ringrom- sikringsventil. Forbedringspunkt: Rutiner hos beredskapsvakt i Statoil bør vurderes i fm at beredskapsvakt i Ptil blir bedt om å ta direkte kontakte med innretningen for ytterligere info. Arsak til problemer ifm kommunikasjon bør klargjøres Rutiner i Ptil i fm at telefonkontakt nr.2 bør vurderes ca kl 19:00 Tilgjengelig OBM ca 250m 3 i ferd med å blande 40 m 3 i tillegg ca kl 19:00 Tilgjengelig OBM ca 250m 3 i ferd med å blande 40 m 3 i tillegg 19:14 Gass i vann i Vigdis kompressorene. i W11. 19:14 Gass i vann i Vigdis kompressorene. i W11. SKR operatør blokkerer derfor gassdetektorene for å hindre utfall av hovedkraft Stoppet Tordis og Vigdis produksjon Antar at dette er pga innvendig lekkasje i Vigdis kompressor.. Etter reparasjon av hydraulikkslange ble trykket øket til 1500 psi og gasslekkasjen stanset Ptil og HSR har problemer med å få kontakt med 2.linje Sandsli

19 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 19 Kl 20:34 Det planlegges delvis evakuering av personell til Snorre B og Stena Don med 2 helikopter Kl 20:34 Det planlegges delvis evakuering av personell til Snorre B og Stena Don med 2 helikopter Værdata 19:00-21:00: Bølge 2,1-3.4m Vind N kn Sikt god (10nm) Temp luft 7 o C Temp i sjø 6 o C 27 Mangelfull beredskap: Sen POB Normalt: POB etter 25 minutter Nytt: POB etter 72 minutter 28 19:43 Brønn- dreping pågår. 19:43 Brønn- dreping pågår. 20: Trykk synker i borestreng/ringrom fra 130/80 bar til 10/4 bar Kan ikke montere kill stand, eneste mulige tiltak er bullheading Evakuering med helikopter vurderes av PLS/Piloter som sikkert pga helikopterdekkets plassering/vind- retning i forhold til gass på sjøen Snorre A -ROV mannskap er blant de evakuerte Kl 20:42 Har oversikt over POB Kl 20:42 Har oversikt over POB Avlysning av planlagt øvelse kan ha ført til misforståelse med påfølgende sen mønstring 20:58-22: personer. evakueres POB reduseres til 75 personer 20:58-22: personer. evakueres POB reduseres til 75 personer Beredskaps- personell er igjen i livbåt 1. i livbåt 1 plages personell noe av støy fra brann- pumpene Bell 214 fra Statfjord B og Super Puma fra Oseberg ble brukt til evakuering Boreteknisk personell var opptatt med brønndreping/ stans av gasslekkasje i boretårn/øvre mezzanindekk Normalt: Tidspunkt for aksjoner og tiltak registreres Nytt: Mangelfull registrering av tider Mangelfull loggføring

20 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 20 Ca kl 21:20 Gass observeres under innretningen (koking i sjøen) Manuell NAS 2 iverksettes Ca kl 21:20 Gass observeres under innretningen (koking i sjøen) Manuell NAS 2 iverksettes 21:15 Manuell stopp vanninjeksjon Indikasjon på svikt av sekundærbarrieren i brønnen og bekreftelse på undergrunnsutblåsning med påfølgende svikt i overliggende bergartslag 21:28 Lavt brannvannstrykk ringledning Sør, Øst og Nord. I etterkant konstateres det at årsaken er gass i brann- vannsinntaket Det vurderes for 1. gang full evakuering 21:27 3 ulike fellesalarmer fra 3 brannpumper 21:27 Røykdeteksjon i ROV konteiner Deteksjonen kommer som følge av at hovedkraften var nede Hovedkraft stopper og nødkraft starter (mm) som følge av NAS 2 Hovedkraft stopper og nødkraft starter (mm) som følge av NAS 2 Forbedringsområde: Deteksjon i ROV kontainer bør angi korrekt årsak Ventilasjon/ overtrykk/undertrykk stanset. To brannpumper og nødkraft startes automatisk

21 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 21 ca 21:00 Skjørter rundt tårnbore- maskin er demontert. Drivrørventil stenges ca 21:00 Skjørter rundt tårnbore- maskin er demontert. Drivrørventil stenges Strekk i stagene følges fra SKR det ble ikke observert endringer i løpet av hendelsen Beredskaps- organisasjon ombord er oppmerksom på stabilitets- problematikk. Beredskaps- organisasjon ombord er oppmerksom på stabilitets- problematikk. 21:25 Boremodul drives nå av nødkraft 21:25 Boremodul drives nå av nødkraft Konsekvens av redusert krafttilførsel: Operasjon vanskeliggjøres bl.a heisespill, rotasjon og mudpumpekraft redusert til 1/6-del. Dermed hindres effektivt brønnkontrollarbeid.. Luftinntaket til sementpumpene snus slik at dette er klart til senere bruk Full sementering vurderes men utelukkes pga at luftinntaket for sementerings- pumpene er under innretningen

22 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 22 21:50 Trykkavlastning Vigdis 22:07 Trykkavlastning gasseksport SFA Manuell trykkavlastning (fakling) Manuell trykkavlastning (fakling) 22:00 Trykkavlastning for deler av gasseksport SNB Pga feil på havbunnsventil ved SNB lot man gassen stå i røret 22:17 Manuell trykkavlastning Snorre A 22:44 Vurderer oppstart av hovedstrøm 22:44 Vurderer oppstart av hovedstrøm Siste gassdeteksjon på innretningen var 21:33 og ble lagt til grunn for at en igjen kunne ta opp hovedkraft Reduser kraft med nødstrøm og derfor problemer med: -boreoperasjoner -ventilasjon/overoppheting -overtrykk 22:10 Kill stand monteres 22:10 Kill stand monteres 22:10 Trykkavlastning gasseksport. riser 21:48 Evakueringen stoppes, for å sjekke om det er fare for gass 22:05 på helidekk 21:48 Evakueringen stoppes, for å sjekke om det er fare for gass 22:05 på helidekk 22:46 Normand Mjølne med ROV ombord er i området. Inspeksjon av brønnrammen kan ikke utføres pga for kort ”navlestreng” med gass i sjøen /rundt innretningen 1.fase av evakuering avsluttet 141 personer evakuert

23 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 23 Vinden dreier fra :N til: SSW det er vindstille rundt midnatt ca 22:50 Personell (beredskapslag) i livbåt 1 flyttes, til livbåt 4 (N/W) ca 22:50 Personell (beredskapslag) i livbåt 1 flyttes, til livbåt 4 (N/W) 23:57 Hovedkraft i utvalgte områder er i ferd med å komme opp 23:57 Hovedkraft i utvalgte områder er i ferd med å komme opp Luftinntak LQ snus til taket over LQ Dette er 2. gang det vurderes full evakuering PLS ønsker å ha helikopter klar for ev. hurtig evakuering i fm. oppstart av hovedkraft 00:15 Scab-liner på borerør strippes (trykkes) inn i brønnen. BOP- rørventil stenges. 00:15 Scab-liner på borerør strippes (trykkes) inn i brønnen. BOP- rørventil stenges Mye gass i sjøen under livbåt 1 (S/W) Beredskapsprsonell har har vært mønstret til livbåt fra kl 19:30. (3,5t) Presonell dimmiteres i perioden for slik at de kan hente varmetepper etc. God info til livbåtene på PA- anlegg. Mindre støy i livbåt 4. 00:17 Statoil ber om utvidet sikkerhetssone Radius = 2000m Høyde = 3000 fot 00:17 Statoil ber om utvidet sikkerhetssone Radius = 2000m Høyde = 3000 fot

24 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 24 Dette gjelder de helikopter som brukes til shuttling av evakuert personell mellom innretning 02:08 Flyvernes flytid begynner å gå ut 02:08 Flyvernes flytid begynner å gå ut Sea King sto i beredskap for evakuering i tillegg til de to som var i bruk Bell 214 fra Statfjord B og Super Puma fra Oseberg ble igjen brukt til evakuering 01: :30 75 ombord. PLS evakuerer 40 av disse 01: :30 75 ombord. PLS evakuerer 40 av disse 02: evakuert 35 igjen ombord. Forskjellig tellemåte (hoder versus navn) ombord i forhold til 2.linje Sandsli gjør at Sandsli opererer med 36 personer om bord Forbedringspunkt: 1:Statoil bør se på kriteriene for å beholde beredskapslagene ombord i tilsvarende situasjoner I lys av ny policy om å ikke eksponere personell for unødvendig fare Forbedringspunkt: Forbedret system for registrering av POB, bør vurderes Innsatslag evakueres etter 6timer i livbåt.

25 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 25 03:03 Trykket stiger til 120 bar på ringrom- siden. 03:03 Trykket stiger til 120 bar på ringrom- siden. 02:30-04:00 Blander 80m 3 ny OBM 02:30-04:00 Blander 80m 3 ny OBM 04:00-05:30 Bullheader 80m 3 nyblandet OBM 04:00-05:30 Bullheader 80m 3 nyblandet OBM Får ikke ny mud om bord, fartøy kan ikke losse pga gass rundt innretningen Blandingstid på 2 timer for OBM var svært kort, vanligvis 8 til 12 timer. Kvaliteten av slamsystemet kan ha vært mangelfull Ingen kvalifiserte brønnbarrierer ca kl 02: :00 Tomt for opprinnelig blandet OBM 04:00-09:15 Blander opp vannbasert mud (WBM) med egenvekt :00-09:15 Blander opp vannbasert mud (WBM) med egenvekt :30 På nytt tomt for OBM Mellom 05:30 og 09:00 observeres brønnen.

26 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 26 Snorre A har Nitrogen ombord. men dette er ikke beregnet for slukking og kjøling av fakkel Fakkel slukket kl. 03:15 Fakkel slukket kl. 03:15 06:11 35 bar i borestreng/ 40 bar i ringrom 06:11 35 bar i borestreng/ 40 bar i ringrom Klar for sementering som er siste utvei Værdata kl 03:30 Vinden har dreiet til SSW og øket til kn Luftinntaket til sementeringspumpene er snudd 06:00-09:15 Blander opp vannbasert mud (WBM) med egenvekt :00-09:15 Blander opp vannbasert mud (WBM) med egenvekt 1.8 Det planlegges for et siste støt med maksimal mulig rate på bullheading med WBM for ca kl 09:00. Hensikt men fakkelanlegget er å fjerne gass fra prosesssanlegget. Snorre A er bygget for varm fakling og har en pilotflamme som brenner konstant.

27 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 27 10:25 PLS melder om kontroll 10:25 PLS melder om kontroll Beredskap reduseres 08:20 Planlegger med forhøyet helikopter beredskap når mud- pumping skal starte. 08:20 Planlegger med forhøyet helikopter beredskap når mud- pumping skal starte. Ca 09:00 Starter bullheading med 160m 3 WBM Ca 09:00 Starter bullheading med 160m 3 WBM For 3. gang er Snorre A klar for full evakuering 10:22 0 bar på ringromsiden og i borestreng 10:22 0 bar på ringromsiden og i borestreng Tomt for WBM

28 Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 28 Etter hendelsen: Oppdager problemer med livbåt 1.”luft” og 4.”lading” Årsak til at Livbåt 1 ikke startet under test er antatt å være luft i drivstoffsystemet Årsak til at Livbåt 4 ikke startet under test var at ladekabel ble fjernet ved ombordstigning. Livbåten startet når vender ble satt til reservebatteri Forbedringspunkt: Prosedyrer for klargjøring av livbåter bør revideres Normalisering/ ivaretakelse av personell Normalisering/ ivaretakelse av personell Personell evakueres videre fra Stena Don og Snorre B til nærliggende innretinger i løpet av natten og påfølgene morgen Ivaretakelse av personell synes å være tilfredstillende Normalisering av brønnsituasjonen En egen gruppe i Petroleumstilsynet har fulgt prosessen rundt normalisering Oppstart av produkjon på Vigdis og Snorre UPA, og senere produkjon, bore og brønn aktivitet på Snorre A har fått en tett oppfølging av den samme gruppen Senere gjennomføring av organisert debriefing har blitt positivt mottatt Kontraktører uten eget opplegg deltok på Statoils debrief


Laste ned ppt "Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barriereanalyse MTO diagram: 28-29.11.2004 Undersjøisk gassutblåsning Snorre A 1 Mars – desember 1994 Brønn 34/7-P-31."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google