EFFEKTMÅL I MEDISINSK REHABILITERING

Presentasjon om: "EFFEKTMÅL I MEDISINSK REHABILITERING"— Utskrift av presentasjonen:

1 EFFEKTMÅL I MEDISINSK REHABILITERING
Håkon E. Dalen

2 EFFEKTMÅL – FUNKSJONSMÅL- OUTCOME MEASUREMENT -
EFFEKTMÅL – FUNKSJONSMÅL- OUTCOME MEASUREMENT - Relativt ny ”vitenskap” med et virvar av definisjoner, modeller, metoder og måleinstrumenter Min påstand er at effektmål og måleinstrumenter mange steder brukes noe tilfeldig og lite gjennomtenkt. Disse tre spørsmålene kan synes enkle, men de kan likevel være nyttige. Det kan være nødvendig å spørre om hvorfor man i det hele tatt skal bruke effektmål. En av svarene kan være at man både internasjonalt og nasjonalt opplever et paradigmeskifte hvor fokus på effekt nå rettes mer og mer mot biopsykososiale forhold og betydningen av den rene biomedisinske tilstand blir mindre – Dermed blir tradisjonelle biologiske parametre av mindre betydning. Helsevesenet er i stor forandring, det er kamp om ressurser og det fremmes krav om dokumentasjon av effekt ( uten at det i offentlige utredninger sies noe om hvordan dette skal gjøres) Like viktig blir det å avklare hva som skal måles, hva som skal brukes i den daglige kliniske setting,på individnivå eller for å undersøke en populasjon, om dette skal anvendes i forskningssammenheng, om man er ute etter parametre på systemnivå osv. -Når man så kommer til spørsmålet hvordan dette skal gjøres melder behovet seg for en kunnskapsbasis

3 KORT HISTORIKK Historisk : mortalitetsmålinger i mer enn 150 år
Start 50-tallet : WHO definisjon av helse : ”Physical, mental and social well-being, and not merely the absence of disease and infirmity” 50-tallet: ADL tester som Barthel 70-tallet : første definisjon av ”functional assessment(Lawton) , store befolknings-undersøkelser i USA og ”Quality of Life”begrepet Fra 80-tallet enorm framvekst av nye måleinstrumenter De første populasjonsmålinger var jo stort sett mortalitetsmålinger og som sådan representerte de vel den grunnleggende problemstilling vedrørende helse. De sosiale og medisinske utvikling la jo grunnlaget økt overlevelse og dermed for en økende populasjon av kroniske tilstander. Fokus ble jo derfor rettet mot konsekvenser av sykdom og Verdens Helseorganisasjon lanserte dette velkjente helsebegrepet. Dette er seinere jo blitt mye kritisert,- det er blitt karakterisert som utopisk og unyansert osv. Kritikken bygger vel imidlertid på en feilslutning, idet definisjonen aldri var ment som en normativ beskrivelse, men som en prinsipperklæring og målsetting. 50 –tallet var starten på en utvikling som har skutt mer og mer fart – fra de første ADL tester og særlig livskvalitetsbegrepet som ble introdusert i forbindelse med store befolkningsundersøkelser

4 GRUNNLEGGENDE BEGREP Effektmål = Outcome Measure
Def.: ”An outcome measurement is an instrument that is used to measure change in patients over at least two time points” Bygger på omfattende forskning innen psykofysikk og psykometri Selvevaluerte helsemålinger viktige og komplementære til trad. medisinske mål. Mesteparten av litteraturen om dette emnet foreligger jo på engelsk og en del begrep er det greitt å kjenne til -det går utover rammen for dette foredraget Dette er imidlertid en vanlig definisjon – det finnes en rekke andre Mye av forskningsgrunnlaget finnes innen psykologi og sosiologi Psykofysikk undersøker for eksempel hvor godt mennesket fungerer som måleinstrument ( et eksempel kan værer evnene til å oppleve og bedømme et fenomen som smerter eller lyd på en skala) Psykometri prøver å løse utfordringen ved å knytte subjektive utsagn til en nummerisk skala. Naturvitenskapelig tradisjon har vært preget av en oppfatning om at man disponerer nokså presise, objektive og stringente målemetoder. Det er jo imidlertid ofte indikatormålinger man snakker om, for eksempel blodtrykk eller temperatur som indikator på bakenforliggende fenomener Selvevaluerte helsemål er jo konstruert for å fange opp det subjektive Individets oppfatninger er jo ikke en feilkilde eller bias, men blir mer og mer en integrert og tilsiktet komponent. Og de blir ofte viktige og komplementære tol tradisjonelle medisinske mål. De representerer forskjellige, men beslektede sykdomsdimensjoner og etter hvert viktig å se hvor sterkt disse målene samsvarer

5 TYPER AV EFFEKTMÅL Diagnostiske målemetoder
Effektmål på intervensjon/ endring i tilstand Prognostiske målemetoder Man kan inndele effektmål i forhold til anvendelse. Diagnostiske metoder brukes mye i klinisk arbeid for å klassifisere tilstander eller problemer. Det er et stort og vedvarende arbeid for å standardisere og validere disse målemetodene, samt utvikle nye. Når det gjelder effektmål som skal måle effekt etter en behandling er det nok mange som tror at dette er hovedfokus innen effektmålforskning. Dette er imidlertid et område som er komplisert – vi kommer tilbake til dette seinere.

6 FORMER FOR EFFEKTMÅL INSTRUMENT fellesbegrepet Innbefatter:
Ulike fysiologiske test- og målemetoder Selvrapporteringsskjema Observasjonelle skjema/systemer Det finnes ulike måter å utføre effektmålinger. Ordet instrument kan virke fremmed og henlede tankene på mer mekaniske innretninger

7 - Videre begreper Grunnleggende for alle tester : Validitet
Reliabilitet Testfølsomhet( responsiveness) Viktig for aktuell problemstilling : Spesifisitet Sensitivitet Egnethet Anvendelighet Relevans Validitet og reliabilitet er jo velkjente begreper, og jeg skal ikke bruke mer tid på å gå inn på disse. Disse andre begrepene er jo kjente og av særlig stor praktisk betydning når man skal vurdere bruk av ulike tester. Jeg kommer mye inn på dette seinere, men jeg vil minne om at de aller fleste måleinstrumenter er utviklet ut ifra spesielle situasjoner eller behov. Noen er laget for spesielle diagnosegrupper og uegnet, d.v.s. mangle spesifisitet og sensitivitet for andre – de kan være konstruert for å brukes i en spesiell fase av reliabilitet og ubrukbare i andre Noen er ment for større populasjonsundersøkelser og uegnet for individuelt bruk Andre er laget for forskningsvirksomhet og er for svære og tidskrevende til vanlig klinisk bruk Endelig kan enkelte gi svar som er totalt unyttige for en rehabiliteringsvirksomhet.

8 KONSTRUKSJON AV MÅLEMETODER
Konseptualisere : Hypoteser og teoretisk modell for å beskrive sammenheng mellom ulike effektmål og faktorer som innvirker på disse Operasjonalisere: Utvikle målesystemer ut i fra den teoretiske modellen Enkleste modell : unidimensjonal, d.v.s. spørsmålene-items-forholder seg til hverandre på en forståelig og hierarkisk måte I rehabilitering ofte både funksjon, aktivitet og sosial funksjon --- komplekst og sammensatt Dette er jo meget komplekse vitenskapelig teorier som ligger til grunn for dette og jeg skal ikke bruke mye tid på dette – først fordi det går utenom rammen for dette foredraget og fordi jeg ikke har tilstrekkelig kompetanse. De to grunnleggende begrepene som er nevnt her vil imidlertid alltid ligge i bunn. I arbeidet med å utvikle målemetoder er det viktig at begge disse blir innbyrdes balansert. Det er lett å vektlegge omfattende teoretisk arbeid, men bruke alt for lite energi på å skaffe fram gode målemetoder. Like galt blir det hvis man tror ”man kan måle alt”, hvis man bare har gode måleinstrumenter, men en tynn teoretisk bakgrunn. Jeg vil ta med en av utfordringene som har skapt store problemer, nemlig forståelsen unidimensjonale målemetoder, som definert her :…. I en rehabiliteringssituasjon er jo utfordringene som oftest multidimensjonale

9 SKALATYPER 1.Nominal skala Ordinal skala Intervall skala Ratio skala
Ingen ekte skala, måte å kategorisere på, intet 0-punkt eller trinnindeling Ordinal skala Skala med rangordning uten 0-punkt eller definert trinnavstand Intervall skala Skala uten 0-punkt, men med lik avstand mellom trinnene Ratio skala Skala med 0-punkt og lik avstand mellom trinnene Dette er de fire vanligste skalatyper og det er viktig å kjenne hovedtrekkene. Nominal eller ketegorial skala er egentlig ingen skala, men en måte å kategorisere målingene på. Et typisk eksempel eller inndeling i kjønn – pasienten er enten mann eller kvinne. Et annet eksempel er patologisk diagnose. Nominale mål kan ikke underlegges matematiske analyser. Det tillates kun klassifisering i grupper og så telle antallet i hver gruppe. Ordinale skalaer , også kalt Likert skala er mest brukt i målemetoder inne rehabilitering Typiske eksempler er verbale uttrykk som mild –moderat –alvorlig, eller kodet som osv Her kommer problemer som språklig forståelse og begrepsfortolkning inn, både hos pasient og undersøker Det er også her at flest feil blir gjort, talluttrykk blir tolket forskjellig og det er blitt gjort ukritisk summering av enkeltsvarene – for eksempel er ikke en mild og n moderat funksjonshemming til sammen lik en alvorlig funksjonshemming. Skårene kan jo heller ikke sammenlignes på en absolutt måte – for eksempel er ikke forskjellen på en skala mellom 3 og 4 den samme som mellom for eksempel 15 og 16, eller 5/20 er ikke dobbelt så god eller dårlig som 10/20 Det er blitt en feil på lysbildet hva gjelder intervall skala , det står likhetstegn, men skal være 0 – punkt. Selv uten 0-punkt er det her mulig ved hjelp av regnemetoder å beregne differanse og gjennomsnitt. Disse skalene blir likevel lite brukt i rehabilitering fordi det er vanskelig å vekte ulike delskår. Ratioskalaer blir brukt en god del, særlig på enkle målinger – et typisk eksempel gangdistanse pr. tidsenhet

10 RASCH analyser Dansk matematiker, 1960 : Matematiske og statistiske teorier som i dag danner et vesentlig grunnlag i effektmål-forskning Viktigst : muliggjør omforming av ordinal til interval skala Klinisk:presentere data fra en ordinal skala på en lineær skala, matematisk beregne og sammenligne resultater fra ulike instrumenter Forskning:Vurdere ulike typer validitet, vekte items, forbedre/presisere utsagn/spørsmål osv Raschanalyser har fått stadig økende betydning, særlig i utvikling av nye og forbedring av eksistererende måleinstrumenter. Det finnes flere dataprogram som bruker grunnlaget, Winsteps og Rumm er to eksempler

11 OVERSETTELSE AV SKJEMA
(Retningslinjer EU/BIOMED-programmet) Oversettelse(forward translation) Tilbakeoversettelse Konsensusmøte Pretesting av spørreskjema Vurder vekting og tilpasning av spørsmål Det finnes vel knapt noe område innen dette feltet hvor det er blitt slumset mer. De siste årene har vi forsøkt å samle inn eksempler på skjema og måleinstrumenter som er i bruk i Norge og det gjennomgående fellestrekket er at det ikke står noe om hvem og hvordan disse skjemaene er blitt oversatt. Det finnes utvilsomt en mengde hjemmesnekrede versjoner i daglig bruk. Det finnes flere protokoller som beskriver oversettelse av skjema. Dette er en vanlig brukt versjon. Forsker og profesjonell oversetter med sekundærspråk som morsmål Profesjonell oversetter med kildespråk som morsmål Videre arbeidet går på å sammenligne oversettelsene, validere disse i en ny kontekst, vekte og tilpasse spørsmål osv.

12 VANLIGST FEILBRUK Ingen gjennomtenkt og avklart plan hva som skal testes, hvorfor og hvordan Det anvendes skjema som ikke er tilstrekkelig vitenskapelig evaluert eller fyller minimumskrav til valid oversettelse Summasjon av resultater fra ordinale skalaer og ukritisk brukt i kliniske settinger Summasjon av svar på items fra ulike dimensjoner og ukritisk bruk av totalskår. Som en oppsummering kan nevnes noen av de mest vanlige eksempler på feilbruk.

13 Noen etiske problemstillinger
Kartlegging av strengt personlige opplysninger uten god indikasjon Spørsmål og tester med for høy brukerterskel Manglende ivaretakelse av brukerens egen prioriteringer Dette er et mitt syn et helt sentralt tema. Det er vel ikke tvil om at effektmål har blitt brukt nokså ukritisk og ureflektert. Mange skjema inneholder svært personlige spørsmål og kan oppleves invaderende. Etter mitt syn har vi ingen rett til å kartlegge strengt personlige forhold uten at det foreligger et klart behov og problemstilling. Mange effektmålinstrumenter er konstruert med liten omtanke for de som skal besvarer/ utføre disse. Mange brukere opplever disse som frustrerende eller provoserende – det kan være vanskelige spørsmål i et skjema som forventes besvart av bruker med kognitiv svikt eller for.eks. rullestolsbrukere som skal bevare spørsmål om mobilitet som innebærer gangdistanse, trappegang osv. Det viktigste problemet synes jeg likevel er knyttet til det siste punktet. Når vi gjøre vurderinger, har vi, før dette, gjort visse verdivalg. Vi opplever i økende grad at vi blir gjort oppmerksom på at disse valg ikke nødvendigvis sammenfaller med pasientens egen valg. Dette er jo resultatet av en utvikling med økende grad av myndiggjøring av pasientene. På begynnelsen av -90 tallet hørte jeg et hovedinnlegg på en verdenskonferanse med tittelen : ”Are we measuring what matters” – måler vi det som betyr noe? I dag trekkes brukere inn i stadig sterkere grad når det gjelder utvikling av nye effektmålinstrumenter og i validering av tidligere brukte.

14 VANLIGSTE INNDELING GENERISKE : instrumenter som kan måle ulike aspekter ved helse, på tvers av diagnoser og tilstander ( også friske) DIAGNOSE(TILSTANDS) SPESIFIKKE: instrumenter, konstruert for spesifikke diagnoser eller tilstander

15 GENERELLE HELSE- OG LIVSKVALITETSMÅLINGER
HELSE= ”heill” (gammelnordisk) = hel Som en egenskap, ressurs, reserve Som en likevekt, tilstand av ro, balanse, velvære (utelukker ikke funksjonssvikt) Helse er et multidimensjonalt begrep og kan ikke derfor ikke beskrives kun ved en parameter! LIVSKVALITET Utall definisjoner Enkleste : tilfredshet med livet Vi kommer over til et område hvor det betydelig begrepsforvirring Jeg skal ikke prøve å utdype helsebegrepet videre, men nevner her to forståelsesmåter. Livskvalitetsbegrepet er like omdiskutert og med like mange definisjoner. En enkel som er nevnt her :…..

16 LIVSKVALITET- videre begreper
Internasjonalt brukes ”generic” og ”general health measures” og ”health related quality of life measures” om hverandre Enighet om 3 grunnleggende forhold : Pasientens egne håp og forventninger Begrensningene som framkommer Pasientens reaksjon på disse begrensningene = kjernen i opplevelsen av livskvalitet I internasjonal litteratur brukes disse begrepene :…….. Mye omhvernadre

17 LIVSKVALITET Livskvalitet Helserelatert Sykdom livskvalitet Funksjons-
svikt Dette er en måte å illustrere begrepene på – Det illustrerer sammenhenger, men det jo samtidig velkjent at mennesker med alvorlig sykdom eller funksjonssvikt kan ha god livskvalitet og at andre kan oppleve elendig livskvalitet, tross mangel på påviselig sykdom eller funksjonssvikt

18 MÅLEMETODER Livskvalitet
GENERISKE Kan i prinsippet brukes på alle, også friske Kan lage populasjonsnormer, ”gullstandarder” Kan sammenligne ulike tilstander, sykdomsgrupper SYKDOMSSPESIFIKKE Bedre på individnivå Mer presis for å evaluere behandlingstiltak osv. Dette lysbilder trenger vel ikke så mye tilleggskommentarer, men det her, som tidligere nevnt en rekke ganger, viktig å kjenne utgangspunktet og intensjonen med testinstrumentet.

19 Hyppige brukte generiske målemetoder
SIP (Sickness Impact Profile) (1976) Gjennomtestet, ofte brukt som gullstandard Beskriver 3 hoveddimensjoner i helserelatert- QOL NOTTINGHAM HEALTH PROFILE(1981) Mye brukt i Europa, enkel og anvendelig Opprinnelig i primærhelsetjenesten, befolknings us. SF –36 Mest brukt verden over i dag Utviklet fra RAND Medical Outcome Study på 70 tallet Det er tre vanlig brukte generiske instrumenter.

20 SF - 36 Under stadig revisjon og forbedring
Både i klinisk virksomhet og i forskning, hyppig kombinert med diagnose-spesifikt instrument. Både skjema og manual kan brukes kostnadsfritt Utvikling i retning av stadig kortere skjema: SF-20  SF-12  SF-8 ( ???? : SF –1 : Hvordan går det ???) Jeg går ut i fra at mange er kjent med SF-36 Både skjema og manual foreligger i godkjente norske oversettelser

21 ADL (Activity of Dayly Living)
ADL-begrepet tidlig i bruk, utviklet i institusjonsmiljø og har nå generell aksept og felles forståelse. Identifisert 10 hovedområder for funksjon i dagliglivets aktiviteter IADL/ EADL kom på –70 tallet med økt utflytting til egen bolig. ADL mer universell, mens IADL mer knyttet mot ulike kulturelle og sosiale forhold Utgangspunktet for utvikling av målemetoder innen rehabilitering startet med enkle målinger av funksjonssvikt på inneliggende pasienter. Målsetting var rettet mot funksjonsnivå og begrensninger, relatert til en forventet varig tilværelse i institusjon. Etter hvert skiftet fokus mot mot metoder som kunne vurdere samlet kroppsfunksjon og evne til å klare seg selv i ulike livsområder og til å fungere i en større sosial sammenheng. Det kom jo som et resultat av endret samfunnssyn hvor individet skulle ut av en institusjon og få meningsfulle sosiale roller

22 ADL tester Omfattende bruk, særlig tidlig fase av rehabilitering
Eksempler: Barthel, en av de første(1957), fortsatt mye brukt Sunnaas ADL FIM , i dag verdens mest brukte Det finnes, som nevnt et utell ulike testmetoder og her er bare noen nevnt. FIM – Functional Independence Measure er klart den som er mest nyttet verden over og som er gjenstand for vedvarende revisjon og vurdering. Jeg har selv ikke så mye personlig erfaring med denne, da jeg har jobbet lite med primærrehabilitering de siste årene. Sunnaas miljøet er vel de som kan mest om denne. Det kan vel knyttes en rekke kommentarer til FIM, men jeg begrenser meg her til å nevne at FIM nå brukes som verktøy i forhold til finansiering av rehabilitering i USA. Der skal FIM brukes som en initial avklaring av skade/sykdom og funksjonsnivå og deretter klassifisere forventet behandlings og pleietyngde og nødvendig ressurstilføring.

23 DIAGNOSE-SPESIFIKKE INSTRUMENTER
Uoversiktiglig felt Enorm flora med ulike tester, en rekke med nokså tvilsomt vitenskapelig grunnlag Flere forsøk på kartlegging og standardisering, bl, annet : Pro –ESOR 1998 ( European Standardisation of Outcome Measurement i Rehabilitation) 3 norske institusjoner deltok (Sunnaas, Ullevål, Kysthospitalet ved Stavern) 6 ulike diagnoser Dette er det feltet hvor det vel i dag foreligge flest eksempler og hvor det er viktig å holde tunga rett i munnen. Et forsøk på å skaffe bedre oversikt var Pro-ESOR prosjektet. Dette var EU finansiert prosjekt, ledet fra Universitetet i Leeds og hvor Gøteborg var nærmeste samarbeidende senter

24 Videre Pro-ESOR Kartla først hvilke instrumenter som var mest brukt i Europa innen aktuelle diagnosegrupper Innsending av anonymiserte skjema til databank for analyse, vurdering , krysskulturell og kryssdiagnostisk validitet Kalibrering av resultater, vurdere strukturelle egenskaper, osv. MÅL: bygge opp en ”Item bank for each outcome construct used in Rehabilitation” De fulgte en arbeidsplan som er skissert her og journal of Rehabilitation Medicine har nylig hatt flere artikler fra resultatene

25 Enkelte områder innen klinisk virksomhet
Tidspunkt for intervensjon/ behandling Poliklinisk kontra døgntilbud Lengde av opphold Spesifisitet av behandlingstilbud Dose og intensitet --- en rekke andre Jeg har her kun listet opp noen aktuelle områder. Så er spørsmålet om vi i dag har hjelpemidlene for å få svar innen noen av disse områdene. Archies har i siste nummer en større artikkel hvor de refererer en undersøkelse med mer enn pasienter og bruk av FIM for å vurdere effektivitet av ulike rehabiliteringstilbud. Resultatene fra den var ikke oppløftende

26 REHABILITERINGSFELTET
Opplever et økende krav til dokumentasjon av effekt av intervensjon Hva/ hvilke skal velges blant den enorme mengde instrumenter? uttalt behov for målesystem som kan nyttes på tvers av diagnosegrupper og behandlingsopplegg

27 Er et slikt universelt målesystem mulig?
Dilemma: Hvor stort og omfattende må dette være for å dekke alle områder og fange opp små endringer (responsiveness- sensitivity to change), og i så fall går det en grense i forhold til belastning på pasient( og behandler) (feasibility)?

28 ICF Representerer et stort framskritt på dette området.
Begrepsavklaring/ definisjon ( conceptualisation) er grunnlag og utgangspunkt, både for evaluering av eksisterende og utvikling av nye instrumenter ICF leverer et avgjørende bidrag her

29 2 HOVEDSTRATEGIER Utvikle nye instrumenter med utgangspunkt i ICF
Evaluere eksisterende instrumenter med basis i ICF nytte ”linking rules”

30 ICF Lenkeregler Første versjon publisert 2002 Oppdatert 07/05
Totalt 8 lenkeregler Mål: Velge ut de mest egnede effektmål Operasjonalisere konkrete ICF kategorier Etablere ICF kategoribaserte ”item banks”

31 Utfordringer/problemer valg av effektmål
Varierende og forvirrende bruk av begreper som helsestatus, funksjons-status, livskvalitet, helserelatert livskvalitet osv ICF bidrar til bedre begrepsavklaring (Eks. funksjon relateres til innskrenkning og begrensning i forhold til et helseproblem, mens livskvalitet beskriver hvordan man opplever, ”føler” om innskrenkning og begrensning)

32 - Videre problemer 2. I mange programmer blandes effektmål og måleinstrumenter (outcomes – outcome measures) sammen Viktig å skille mellom ”hva man skal måle” og ”hvordan måle” ICF kjernesett hjelper til å definere ”hva man skal måle”

33 - Videre problemer 3. Det er ofte liten eller ingen assosiasjon mellom intervensjonen og effektmålet jfr. spesifisitet Effektmål må som et minimum være rettet mot mål som intervensjonen er rettet mot

34 Oppdatert versjon Kan nå anvendes for helsestatusmål, kliniske mål og behandlingstiltak ( i tillegg ”technical” dvs. laboratoriefunn osv) Identifisere personlige faktorer( ikke dekket i ICF) gjennom ”pf” En del andre presiseringer

35 TILBAKE TIL DONABEDIAN
Skal finansiering knyttes opp til Struktur = type behandlingssted/ rehabiliteringsfase/ diagnosegrupper osv? , eller er Prosedyrekoder = Prosess ? Eller skal man ta hensyn/ vektlegge Effekt i så fall hvordan gjør man dette?

36 -videre Kjernesett (hvor mange?) – lenkeregler - identifisere egnede effektmål som kan brukes til å: Tildele ”rett” til rehabilitering/ funksjonsnivå Vekte grad av behandlingstyngde Beskrive ressursforbruk, tiltak, behandlings-lengde, forventet sluttresultat osv ?????????

37 Takk for meg !