Psykososiale behandlingstiltak for personer med rus og psykiske lidelser - hva er kunnskapsbasert og hva er erfaringsbasert? Helse Midt-Norge Rica Hell.

Presentasjon om: "Psykososiale behandlingstiltak for personer med rus og psykiske lidelser - hva er kunnskapsbasert og hva er erfaringsbasert? Helse Midt-Norge Rica Hell."— Utskrift av presentasjonen:

1 Psykososiale behandlingstiltak for personer med rus og psykiske lidelser - hva er kunnskapsbasert og hva er erfaringsbasert? Helse Midt-Norge Rica Hell hotell, 11 november 2008 Rolf W. Gråwe, PhD, psykolog, seniorforsker SINTEF Helse

2 Temaer Forekomst Modeller for forståelse av RoP
Hva sier evidensbasert forskning? Begrensninger med den evidensbaserte forskningen Retningslinjer fra Helsedir. Erfaringsbaserte tiltak

3 ECA study, US normalbefolkning Regier et al., 1990. N=20291
I en normalbefolkning hadde 13.5% alkohollidelse. 36.6% av de med alkohollidelse hadde en psykisk lidelse. 6.1% hadde en narkotikalidelse. Av disse hadde 53% en psykisk lidelse 22.5% hadde en psykisk lidelse. Av disse hadde 29% enten alkohol- eller narkotikalidelse.

4 Forekomst rus/psykiatri USA (ECA study, Regier et al., 1990) N=20291
Alle ruslidelser % Alkohol % Narkotika % Gen.befolkning 16,7 13,5 6,1 Schizofreni 47 33,7 27,5 Bipolar lidelse 56,1 43,6 33,6 Alvorlig depressiv lidelse 27,2 16,5 18,0 OCD 32,8 24,0 18,4 Fobier 22,9 17,3 11,2 Panikklidelse 35,8 28,7

5 Forekomst psykiske lidelser i ruspopulasjoner Grant et al., 2004
17-19% hadde av de med alkoholavhengighet hadde angst eller affektiv lidelse 32% av de med narkotikalidelser hadde en samtidig affektiv lidelse 25% av de med narkotikalidelse hadde en samtidig angstlidelse

6 Forekomst rus/psykose Norge
Sør-Trøndelag: Undersøkelse av psykosepasienter i tidlig intervensjonsklinikk (n=48, innlagte og polikliniske): 44% rusmisbruksproblem (Møller &Linaker: Nord J Psychiatry 2004;58: )

7 Forekomst rus/psykose Norge forts.
Blakstad 2001: Rusmidler brukt siste 30 dager (n=65) (ASI-intervju): 54% hadde ruset seg på alkohol, medikamenter eller narkotiske stoffer (40% brukt illegale midler 32% brukt alkohol til beruselse 12% brukt benzodiazepiner til rus) (Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: ) Svært stort samsvar intervju & laboratorieanalyser: Kun to pasienter hadde positiv prøve på substans ikke oppgitt i intervjuet! (en av disse brukt Tuxi hostesaft før innleggelse)

8 Forekomst av rusproblemer hos psykosepasienter
Forekomst tall avhenger av type pasientutvalg og kartleggingsmetode Grovt anslag: 40% - 60% av psykosepasienter i vestlige land har rusmiddelproblemer av varierende grad

9 Forekomst: SINTEF undersøkelser
Utvalg & tidspunkt Antall og svarprosent Utvalgsbeskrivelse Pas. i døgnbehandling i psykisk helsevern, 20 nov 03 N=4 243 Svar%: ca 100 Inkludert sykehjem, akutt, DPS Pas. i poliklin. Behandl ved DPS Uke 38, 2004 N=21 527 Poliklin: 90% Dag: % Ambul: 5% Pasienter i rustiltak; 20 nov 2003 N=3 390 Svar%: 70 (av tiltakene Korttid/poliklin: 61% Langtidstiltak: 19.5% Omsorgtiltak: 19.5%

10 Forekomst av rus og psykiske lidelser
Studie basert på de tre nasjonale kartlegginger viser at 9% av pasienter i døgn psykiatribehandling og 11% i poliklinisk behandling, hadde både en psykiatrisk og en rusdiagnose 47% av pasienter med diagnose innen rustiltakene hadde både rus og psykiske lidelser Tall fra SINTEF pasienttellinger i 2007 og 2008 vil foreligge snart. Døgntelling SINTEF 20 nov 2007: sykehus: 13.3% rus i hoveddiagnose DPS : 11.2% Andre : 10% Gjennomsnitt alle: 12.6%

11 Rus og spesifikke psykiske lidelser
Angst Depresjon Personlighetsforstyrrelser Psykoser ADHD, spiseforstyrrelser, mm

12 Rus & angstlidelser Angstsymptomer er svært vanlige i abstinensfase
Angslidelser er vanligst hos personer som behandles for rusmisbruk (Bakken et al., 2005,Landheim et al., 2002) Angstlidelser er vanligvis langvarige og debuterer ofte før rusproblemene. Angst er assosiert med redusert livskvalitet - særlig: sosial fobi, panikklidelse og generalisert angstlidelse (fobier, OCD og agorafobi har mindre betydning (Cramer et al., 2005). PTSD forekommer mye hyppigere hos personer med ruslidelse eller alvorlige psykiske lidelser, enn hos andre (Landheim et al., 2002,Mueser et al., 2004). NB - PTSD hos personer med rusproblemer er underdiagnostisert. ROP- undersøkelsen på Hedemark og Oppland i ; ØKS ved Landheim & Bakken. 51% av stoffavhengige og 34% av alkoholavhengige hadde i denne studien sosial angst siste 12 mnd før behandlingsoppstart! 42% av hele utvalget Cramer et al: En norsk befolkningsbasert undersøkelse som studerte sammenhengen mellom livskvalitet og angstlidelser.

13 Rus & depresjon Alvorlig ikkepsykotisk depresjon er vanlig blant pasienter som behandles for ruslidelse (Landheim et al., 2002). Depresjon er en mer episodisk lidelse og mange i avhengighetsbehandling opplever bedring over tid og etter lengre rusfrihet. En viktig undergruppe gjør ikke dette og trenger spesifikk behandling for sin depresjon (Ravndal & Vaglum, 1994). Alvorlig depresjon med psykotiske symptomer forekommer sjeldent og da sannsynligvis oftest hos alkoholavhengige.

14 Rus & bipolar lidelse Stemningssvingninger er vanlig hos personer som ruser seg. Kan være vanskelig å skille mellom rusutløste og bipolare stemningssvingninger uttalte stemningssvingninger, dels oppstemthet som ved mani og hypomani, dels nedstemthet som ved depresjon. Store svingninger ved bipolar lidelse type I Mindre svingninger ved bipolar lidelse II Blandede episoder preget av høyt aktivitetsnivå og samtidig nedsatt stemningsleie. Svingningene kan variere i grad, varighet og hyppighet. blandede episoder - kan være vanskelig å adskille fra emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Bipolar lidelse type II - kan være vanskeligere å avdekke fordi de maniske episodene er mindre uttalte, og ofte oppleves som udelt behagelig av pasienten selv. Trolig en underdiagnostisert gruppe.

15 Rus & personlighetsforstyrrelser (PF)
dysfunksjonelle personlighetstrekk som kan føre til alvorlige problemer både for den enkelte og for personer i nærmiljøet, spesielt i relasjonen til andre mennesker. Alvorlige PF: paranoid PF, schizoid PF, dyssosial PF, emosjonelt ustabil PF. Økt forekomst av ruslidelser hos de med PF. PF hos de med aktivt rusbruk kan være forårsaket eller forsterket av rusmidlene de bruker og forholdene de lever under. Når skal vurdere PF hos personer med et aktivt rusbruk – viktig å være nøye med å følge de diagnostiske kriteriene før man setter diagnose.

16 Rus og schizofreni Psykotiske episoder utløses, vedlikeholdes og forverres av rusmidler, men psykosesymptomene blir ikke helt borte etter rusfrihet. Viktig å adskille disse fra rusutløst psykoser Flere rusmidler kan utløse psykotiske episoder. Også alkohol. Av narkotika gjelder det særlig sentral- stimulerende, hallusinogener –men også andre). Slike episoder er ofte preget av paranoide vrangforestillinger og de er vanligvis kortvarige (fra noen dager til tre måneder er vanligst). Gjentatte episoder med rusutløst psykose kan sannsynligvis forårsake betydelig funksjonsnedsettelse og langsiktige skadevirkninger. Kronisk bruk av cannabis, sentralstimulerende midler eller hallusinogener og + samtidige schizofreniforme symptomer - vanskelig diagnostisk. Kan være stoffutløst psykose eller schizofreni forverret av rusbruk.

17 ADHD, spiseforstyrrelser, med mer.
Alvorlige spiseforstyrrelser er forbundet med økt risiko for rusmisbruk – særlig hos de som har episoder med oppkast, overspising eller begge deler (Nøkleby H and Lauritzen G, 2006) Hyperkinetiske forstyrrelser innebærer oppmerksomhetssvikt og/eller hyperaktivitet, ofte også impulsivitet. Atferden fører gjerne til relasjonsforstyrrelser og større risiko for utvikling av ruslidelse. overhyppighet av rusmiddelmisbruk blant personer med ubehandlet ADHD ADHD: Medikamentell behandling med sentralstimulerende midler i barn- og ungdomsalder reduserer risikoen for senere rusmiddelmisbruk (Wilens, 2007). Kombinasjonen ruslidelse + hyperkinetisk forstyrrelse innebærer spesielle utfordringer. Det er ikke vist at medikamentell behandling med sentralstimulerende midler alene er effektiv behandling for verken ADHD eller ruslidelse hos voksne som har begge diagnoser Wilens and Fusillo, 2007, Levin et al., 2007, Levin et al., 2006). Kombinert behandling er derfor nødvendig – dvs behandling av både ruslidelsen og den hyperkinetiske lidelsen.

18 Hva sier evidensbasert forskning?
Cochrane’s kunnskapsoppsummering Oppsummering utført av Det norske kunnskapssenteret for helsetjenesten Andre oppsummeringer - reviews & meta-analyser

19 Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse (Cochrane review). Cleary et al., 2008 Undersøkte effekten av CBT, motiverende intervju, 12 trinns tiltak, sosial ferdighetstrening, og psykoedukasjon. 25 RCT (N= 2478): psykososiale tiltak gitt mot en lidelse, eller mot begge (integrert eller ikke-integrert). Ingen overbevisende evidens som viser at enkelte psykososiale tiltak er bedre enn vanlig behandling. Store forskjeller mht utfallsmål, inkluderte psykiske lidelser og ruslidelser, setting (sykehus eller kommune), og intervensjonsformer og målinger av disse.

20 Fremtidig forskning må:
Cochrane, forst. Fremtidig forskning må: benytte bedre randomiseringsmetoder, benytte klinisk nyttige og reliable måleskalaer – spesielt for rusbruk, ta hensyn til frafall fra behandlingen i analysene. Måle: måle tilbakefall sykehusinnleggelser rusfrie perioder behandlingsfidelity.

21 Kunnskapssenteret: Dobbeltdiagnose – alvorlig psykisk lidelse og ruslidelser. Del 2: Effekt av psykososial behandling Systematiske oversikter over RCT studier. Personer over 15 år med alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse (inkludert personer med enkelte alvorlige angstlidelser). 10 psykososiale behandlingstiltak Utfall: Bruk av stoff, medikamenter og alkohol, psykisk symptombelastning, livskvalitet og funksjonsnivå

22 KONKLUSJON Lite støtte for at de inkluderte psykososiale tiltakene har bedre eller dårligere effekt enn andre psykososiale tiltak eller behandling som vanlig. En studie indikerer at motiverende intervju gir flere pasienter som avstår fra alkohol sammenlignet med psykoedukasjon. Det er indikasjoner på at motiverende intervju kombinert med kognitiv atferdsterapi har bedre effekt på sosialt funksjonsnivå og livstilfredshet sammenlignet med vanlig behandling (dvs psykoedukasjon,gruppetiltak, mm).

23 Begrensninger med den evidensbaserte forskningen
Høye kravene til forskningskvalitet har ført til at bare en svært liten andel av den forskning som gjøres, har blitt vurdert (og ingen studier fra Skandinavia). Flere viktige psykososiale behandlingsmetoder er ikke vurdert (eks: ulike institusjonsbehandlinger, langvarig poliklinisk gruppebehandling, belønningsbaserte tiltak, boligtiltak, sysselsettingstiltak). Eks på forhold som garantert er viktige men som sjeldent beskrives & måles: - selvfølelse - timing av tilbud - den menneskelige relasjon Contingency management (læringsbaserte eller belønningsbaserte intervensjoner): innebærer at det gis belønning ved ønsket atferd og sanksjoner ved uønsket atferd. Det brukes gjerne for å belønne rusfrihet (ofte ved negative urinprøver) eller oppmøte til behandling. RCT studier er kritisert for å være for lite klinisk representative eller overførbare og er vanskelig å anvende på så kompliserte forhold. Det er snakk om bl.a. ulik lidelser og ulike alvorlighet og varighet, og det er mange forhold som påvirker utfall (for eksempel: motivasjon, bolig, støtte, ressurser, parallell/integrert/seriell behandling)

24 Eks: Oversiktsstudie av Drake et al., 2007
22 RCT og 23 kvasieksperimentelle studier. Fant at følgende behandlinger kan redusere rusbruk hos personer med dobbeltdiagnose: gruppebehandling poliklinisk i mer enn seks måneder. institusjonsbehandling i mer enn 12 måneder Belønningsbaserte tiltak i 4-6 måneder, Rådgivende individualsamtaler syntes ikke å ha samme virkning som gruppesamtaler. Det ble ikke funnet noen psykososial behandling som hadde sikker effekt på de psykiske symptomene hos disse pasientene. ADL: Activities of Daily Life (dagliglivets aktiviteter) gruppebehandling poliklinisk 1-2 ganger ukentlig i mer enn seks måneder, i hovedsak med kognitiv atferdsterapi. Dette var også forbundet med redusert antall sykehusinnleggelser, bedrede ADL-funksjoner og bedret livskvalitet. institusjonsbehandling i mer enn 12 måneder for pasienter som ikke kunne nås med andre tiltak. Denne behandlingen medførte også bedret nivå når det gjaldt livskvalitet, boforhold, sysselsetting og arrestasjoner Belønningsbaserte tiltak i 4-6 måneder, et tiltak som også var relatert til bedrede ADL-funksjoner, økt sysselsetting og bedret økonomi. Rådgivende individualsamtaler syntes ikke å ha samme virkning som gruppesamtaler. Det ble ikke funnet noen psykososial behandling som hadde sikker effekt på de psykiske symptomene hos disse pasientene. ADL: Activities of Daily Life (dagliglivets aktiviteter)

25 Retningslinjer fra Hdir
Anbefalinger om kartlegging og utredning Anbefalinger om screening Anbefalinger om diagnostisk utredning Anbefalinger om annen type kartlegging Anbefalinger om behandling og øvrig oppfølging av alle med samtidig ROP Anbefalinger om behandling og øvrig oppfølging av alvorlig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse (dobbeltdiagnose) Anbefalinger om behandling og øvrig oppfølging av moderat psykisk lidelse og samtidig ruslidelse Anbefalinger for behandling og oppfølging i kommunene (inkludert 1.linjen og NAV) Anbefalinger for behandling i spesialisthelsetjenesten Anbefalinger knyttet til samhandling om ROP Anbefaling nr ”32”: Psykososial behandling av den enkelte psykiske lidelsen bør følge retningslinjer for slik behandling selv om pasienten også har en ruslidelse. # 33: Psykososial behandling av ruslidelsen bør følge retningslinjer for slik behandling selv om pasienten også har en psykisk lidelse

26 Anbefaling nr ”32”: Psykososial behandling av den enkelte psykiske lidelsen bør følge retningslinjer for slik behandling selv om pasienten også har en ruslidelse. # 33: Psykososial behandling av ruslidelsen bør følge retningslinjer for slik behandling selv om pasienten også har en psykisk lidelse

27 Erfaringsbaserte ledende prinsipper:
Helhetlig recovery perspektiv med vekt på nødvendige rammebetingelser for bedring. Stadiebaserte hjelpetiltak Individuell plan som tar hensyn til klientens ressurser, ønsker, kognitiv svikt og funksjonssvikt Bruk av støttesystemer rundt pasienten TIP 42, Substance abuse treatment for persons with co-occurring disorders, Mental Health Services Administration (SAMHSA), U.S. Department of Health and Human Services, Et helhetlig recovery perspektiv handler om at det er viktig å ha et langvarig endringsperspektiv som forløper via visse stadier (Prochaska et al., 1992) og som fokuserer på å hjelpe brukeren til å nå personlig signifikante målsettinger. For å nå disse målsettingene er det som regel viktig at hjelpetiltak rettet mot brukerens psykiske problemer, rusproblemer, sosiale og somatiske vansker, samt økonomiske og boligmessige behov, og at alle disse koordineres på en helhetlig, sammenhengende og samtidig måte.

28 Erfaringsbaserte overordnede prinsipper for tjenestetilbudet
Tilgjengelighet til hjelpetilbud Grundige evalueringer Hjelp og behandling fra de rette tjenestene Integrere tjenestetilbudene Kontinuitet i tjenestetilbudene Rett timing av tilbudene Betydningen av den mellommenneskelige allianse

29 Integrerte behandlingstiltak – dobbeltdiagnose
Integrated treatment of dual disorders, (Eds.) K.T. Mueser, D.L. Noordsby, R.E. Drake, & L. Fox. 2003, The Guilford Press, London.

30 Syv hovedprinsipper for integrert behandling
Integrasjon av psykisk helse og rusproblemer mht diagnostikk, symptomsvingninger, og behandling. Helhetlige tjenester styrt av klientens behov (rettet mot symptomer, bolig, økonomi, arbeid) Aktivt oppsøkende tiltak Langtids- perspektiv. dvs. At tjenestetilbudet ikke er tidsavgrenset Skadereduksjonsmodell Rusmotivasjons tilpassede metoder (stadiemodell) - stadier i rusbehandling, rusmotiverende tiltak, mm Tilpassede intervensjoner f.eks. individuell-, gruppe- eller familieterapi

31 Sentrale kvalitetskomponenter i integrert behandling av DD
Identifikasjon pasient-behandler ratio Vurdering psykisk integrert gruppetilbud Vurdering rus annen gruppebehandling Helhetlig vurdering motiv. tilpassede tiltak Integrert behandlingsplan familieintervensjon Integrert kriseplan farmakologisk behandling Omfattende tjenestetilbud kontakt selvhjelpstilbud Integrert rus&psyk tiltak stadietilpasset behandling Tidsubegrenset skadereduksjonsmodell Aktivt oppsøkende Individuell kognitiv terapi

32 Eksempler på koordinerte og integrerte tiltak for personer med DD:
Tilby i et program rettet mot begge lidelsene. Begge lidelsene behandles av de samme klinikerne. Klinikerne er trenet i å identifisere, kartlegge og behandle begge typer lidelser. Brukere med alvorlige psykiske lidelser mottar også hjelp for sine ruslidelser. fokus på å forebygge og redusere angst, depresjon og dysfori. Behandling preget av langsiktige mål. Behandlings- og hjelpetiltak som er stadietilpasset og motivasjonsfremmende. Raskt innsatte hjelpetiltak ved tilbakefall og forverringer. Deltakelse i brukedrevne programmer og tiltak. Psykofarmaka eller andre medikamenter foreskrevet for brukerens behov.

33 Beskrivelse av ulike behandlingstilbud til personer med dobbeltdiagnoser ved 8 sykehusavd/DPS
20-ledds skala for å måle implementeringen av evidensbasert praksis. Fra: Integrated treatment of dual disorders, (Eds.) K.T. Mueser, D.L. Noordsby, R.E. Drake, & L. Fox. 2003, The Guilford Press, London. Norsk versjon: R.Hagen & R.W. Gråwe, NTNU, 2002.

34 Metode Hva skåres? Nåværende atferd/aktivitet og ikke planlagte aktiviteter. Eks. Hvis klinikkens rus-spesialist er sykemeldt kan ikke full kreditt gis. Hvordan skåres? Hvert ledd skåres på en 5-punkts skala fra 1 (ikke implementert) til 5 (fullstendig implementert) hvor hver skåre har “ankrings-beskrivelser” Gjennomføring skåres av uavhengige forskere via sykehusbesøk & intervju av nøkkel-helsepersonell og gjennomgang av 10 tilfeldig utvalgte journaler.

35 Treatment fidelity of dual disorders, Mueser et al, 2003
1= ikke benyttet 2= 3= 4= 5=helt implementert 1. Identifikasjon av DD- klienter: 2. Helhetlig vurdering av DD- klienter 3. Omfattende vurdering av psykisk helse: 4. Omfattende vurdering av rusmisbruk: 5. Integrert behandlingsplan: 6. Integrert kriseplan: 7. Integrasjon av tjenester: 8. helhetlige tjenester: 9. Tidsubegrensede tjenester: 10. aktivt oppsøkende tiltak: 11. Pasient til behandler ratio: 12. Helhetlig gruppebehandling: 13. Gruppebehandling: 14. Motiverende intervju –metoder: 15. Individuell kognitiv atferdsterapi: 16. Familientervensjoner: 17. Farmakologisk behandling: 18. Kontaktformidler for selvhjelp: 19. Stadietilpasset behandling: 20. Skadereduksjonsmodell: 75-100= fullt implementert; =moderat implementert 25-49 = ikke implementert

36 1. Identifikasjon av DD klienter
Identifikasjon av misbrukslidelser vha. rutinemessig screening med standardiserte instrumenter (AUDIT, DUDIT, DALI, DAST, SMAST, SCID, blodprøver, urinprøver, etc)

37 Identifikasjon av DD-klienter
Ingen/liten bruk av strukturerte metoder for å identifisere, diagnostisere og måle rusbruk.

38 2. Helhetlig vurdering av DD klienter
Helhetlig forståelse angår bl.a. kunnskap om hvordan en lidelse påvirker en annen. Kunnskap om slike interaksjoner gir konkrete holdepunkter for spesifikke intervensjoner.

39 Helhetlig vurdering Alle har svært bra evaluering av psykiatri-lidelsen. Ingen har gode og separate evaluering av BEGGE lidelser. Ingen har integrert evaluering av begge lidelser.

40 Gjennomsnitt DDFS på enkeltledd (alle avd/senter)

41

42 Integrerte behandlingstiltak – rus og lettere psykiske lidelser
Integrated services for substance use and mental health problems. Hazelden co-occurring disorders program. ( Mark McGovern, Robert Drake, Kim T. Mueser, et al. 2008 program for implementering av evidensbaserte tiltak for personer med rus og lettere psykiske lidelser i rusbehandlingstiltak.

43 Hazelden, forst. Behandlermanual (clinical administrative guidebook) Screening/identifikasjon, måling, diagnostisering, vurdere motivasjon for endring Integrere kombinerte behandlingstiltak. Motiverende metoder kognitiv atferdsterapi (vekt på totalabstinens/rusfrihet fra ALLE ikke-foreskrevne psykoaktive stoffer/preparater) Kognitiv atferdsterapi rettet mot angstlidelser, depresjon, bipolare lidelser i en rusbehandlingssetting Medikamentell behandling: differensialdiagnostiske vurderinger, indikasjoner, monitorering & dosering, toleranse og krysstoleranse, seponering, med mer

44 Hazelden, forst. 6. Familieprogram over 12 uker: psykoedukasjon, mestre russug, effektiv kommunikasjon, bruk av medisiner, forhindre tilbakefall, mm minutters psykoedukativ DVD til brukere og pårørende: help and hope for clients and their families. 8. Faglig kompetansetreningspakke: A: evaluere og etablere ROP behandlingskompetanse i rustiltak B: evaluere og etablere ROP behandlingskompetanse i psykisk helsevern

45 På vei til et bedre liv – lærings- og mestringskurs for personer med ROP.* Gråwe & Espeland. Tapir 2002. Alle senter gjennomførte studien(N=75). Alle senter har innført Bedre-Liv grupper som et standard behandlingstilbud 12% drop-out fra et intensivt og krevende program Ca 10 poeng bedring i GAF Mål på alkohol- og narkotikabruk ble signifikant redusert Pasientenes motivasjon for rusreduksjon ble bedret *Gråwe, Hagen, Espeland & Mueser, 2006

46 Gruppebasert lærings- og mestringskurs for personer med sosial angst.
Utviklet ved Tiller DPS Rolf W. Gråwe, Mariela L. Lara Cabrera, Line A. Eriksen. Tapir 2008

47

48 EBL sosial angst: innhold
12 kursmøter med fokus på: Atferd (rollespill, øvinger, hjemmeoppg.) Kropp tanker Ta kontrollen over angsten – ikke la den styre livet ditt Bedre selvfølelse: mestre selvnedvurderende tanker og handle slik at du er stolt over deg selv. Trening i positiv selvhevdelse Lag er kurs som er lærerikt, morsomt, nyttig og engasjerende!