Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Tendinopati- tendinitt- tendinose-tenosynovitt- tenovaginitt-enthesopati. Begrepsforvirring. Diagnostikk og behandling Evidensbasert medisin OMI-Klinikken.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Tendinopati- tendinitt- tendinose-tenosynovitt- tenovaginitt-enthesopati. Begrepsforvirring. Diagnostikk og behandling Evidensbasert medisin OMI-Klinikken."— Utskrift av presentasjonen:

1 Tendinopati- tendinitt- tendinose-tenosynovitt- tenovaginitt-enthesopati. Begrepsforvirring. Diagnostikk og behandling Evidensbasert medisin OMI-Klinikken DA

2 Dr Kurt Andreassen  Spesialist i allmennmedisin  DEGUM-sertifikat i ultralyd  Medlem Referansegruppen for muskel- skjelett-lidelser i NFA  OMI-Klinikken DA 2

3 Introduksjon  Muskel-skjelett-lidelser koster samfunnet mest  Hyppig årsak til lidelse, sykemeldinger og uføretrygd [571]  Halvparten av befolkningen har smerter fra muskel-skjelett-apparatet i løpet av en uke  Opptil 2/3 av kvinnene rapporterer slike plager  46 % av alle sykepenger fra NAV i 2004  40 % av alle rehabiliteringspenger  35 % av alle nye uførepensjonister OMI-Klinikken DA 3

4 Introduksjon 2  Språkforvirring  Kiropraktorer, naprapater, manuellterapeuter, fysioterapeuter, osteopater, fysikalsk medisinere, ortopeder, nevrologer, allmennleger, radiologer, revmatologer, anestesileger, massører, alternativ  Uten enhetlig språk, dårlig uttelling av mye av det arbeid som gjøres og mye av forskningen  Mange behandlere, stort marked - kanskje dårlig kunnskapsnivå på terapeutene OMI-Klinikken DA 4

5 Introduksjon 3  Intet er meget godt dokumentert på muskel- skjelett-området  Liten aksept i Cochrane for vår diagnostikk  Liten aksept i Cochrane for vår behandling  De kliniske testene våre er ikke validerte  Det er lettere å tro på en tentativ diagnose hvis man kan verifisere det med bilder  Senelidelser er ofte krevende både mht tid og behandling OMI-Klinikken DA 5

6 Definisjoner  Tendinopati  Tendinitt –Dolor, rubor, calor, tumor, functio laesa  Tendinose  Tenovaginitt  Tenosynovitt  Tenosynovaginitt  Entesopati  Totalruptur, partiell ruptur, avulsjonsfraktur OMI-Klinikken DA 6

7 Definisjoner 2  ten(o)- [ Gr. tenõ tendon ] a combining form denoting relationship to a tendon  tendin(o)- [ L. tendo, pl. tendines tendon ] a combining form denoting relationship to a tendon;  ten·di·ni·tis (tend-ni´tis) inflammation of tendons and of tendon-muscle attachments; called also tendonitis, tenonitis, and tenontitis tendonitistenonitis tenontitistendonitistenonitis tenontitis OMI-Klinikken DA 7

8 Definisjoner 3  tendinosis - No Results Found!(Dorlands)  -osis [ Gr. ] a word termination denoting a process, especially a disease or morbid process, and sometimes conveying the meaning of abnormal increase. See also –sis –sis  tenosis er kanskje bedre  en·the·sis (en-the´sis) [ Gr. “a putting in; insertion” ] the site of attachment of a muscle or ligament to bone  en·the·sis (en-the´sis) [ Gr. “a putting in; insertion” ] the site of attachment of a muscle or ligament to bone OMI-Klinikken DA 8

9 Definisjoner 4  calcific tendinitis, inflammation and calcification of the subacromial or subdeltoid bursa, resulting in pain, tenderness, and limitation of motion in the shoulder. Called also calcific bursitis and scapulohumeral bursitis calcific bursitisscapulohumeral bursitis calcific bursitisscapulohumeral bursitis  va·gi·na (v-ji´n) [ L. ] 1. sheath: general anatomical nomenclature for a tubular enveloping structure. 2. the genital canal in the female …. sheathgenital canalsheathgenital canal  OMI-Klinikken DA 9

10 Definisjoner 5  sy·no·via (s-no´ve-) [ L., from Gr. syn with +on egg ] synovial fluid a transparent alkaline viscid fluid, resembling the white of an egg, secreted by the synovial membrane – the synovium, and contained in joint cavities, bursae, and tendon sheaths; called also synovial fluid synovial fluid  syno·vi·tis (sino-vi´tis) inflammation of a synovium; it is usually painful, particularly on motion, and is characterized by a fluctuating swelling due to effusion within a synovial sac synovium OMI-Klinikken DA 10

11 Biomekaniske egenskaper  Ligamenter og sener har ganske like biomekaniske egenskaper [560, 571]  Da skulle kanskje en behandling som har god effekt på en sene, ha samme gode effekt på et ligament?  Cellene er tenocytter og fibroblaster  Kollagenfibre, elastinfibre og grunnsubstans  Kollagenfibre, elastinfibre og grunnsubstans OMI-Klinikken DA 11

12 Biomekaniske e genskaper 2  Etter 8 ukers inaktivitet er strekkstyrken målt til 60 % av den opprinnelige [571]  Gjennoppbygging av de biomekaniske egenskapene tar lang tid i senevev  Etter 5 måneders aktivitet mangler 20 % og etter 1 år 10 % av strekkstyrken  Svært viktig med tidlig mobilisering etter skade og operasjoner  Svært viktig med tidlig mobilisering etter skade og operasjoner OMI-Klinikken DA 12

13 Normale aldersforandringer  Degenerative forandringer i senevev er en naturlig del av aldringsprosessen [571]  Graden av degenerasjon står ikke i forhold til eventuelle plager  Tendinose forekommer svært hyppig hos de gamle  Partielle rupturer hos de >60 er et normalfunn  Totalruptur kan skje uten forutgående plager fra senevevet ved hverdagslige belastninger  Ultralyd og MR kan forvirre mer enn å oppklare  Ultralyd og MR kan forvirre mer enn å oppklare OMI-Klinikken DA 13

14 Årsaker til tendinopati  Tendinittteorien - inflammasjon  Den mekaniske teorien –Repetert belastning skaper degenerative forandringer, reparasjonene rekker ikke til  Den vaskulære teorien –spesielle områder i senen har marginal blodforskyning  Nevrogen teori –nerver følger kar inn i senene, øket substans P, glutamat, laktat, Ach, katekolaminer OMI-Klinikken DA 14

15 Rangering  Supraspinatusentesopati  Extensor carpi radialis brevisentesopati  Plantarfascieentesopati  Infraspinatusentesopati  De Quervain tenovaginitt  Achillestendinopati og entesopati  Gluteus medius et minimus? OMI-Klinikken DA 15

16 Rangering 2  Infrapatellær entesopati  Flexorentesopati albue  Biceps brachii  Tensor fascia lata  Fleksor digitorum håndledd?  Tibialis posterior?  Tibialis anterior  Triggerfinger A1-pulley  Rectus femoris OMI-Klinikken DA 16

17 Rangering 3  Suprapatellær entesopati  Triceps brachii  Coccigodyni  Fleksor ulnaris  Biceps femoris  Sesamoiditt stortå  Extensor carpi ulnaris?  Interossus dorsalis i hånd og fot OMI-Klinikken DA 17

18 Rangering 4  Pes anserinus?  Morbus Osgood-Schlatter  Mallet finger  Serratus anterior  Quadratus femoris  Sartorius  Longus colli tendinitt  Semimembranosus, semitendinosis  Popliteus, Sesamoiditt tommel OMI-Klinikken DA 18

19 Anamnese  Vi bruker alltid mest tid på anamnesen  Det er viktig å få en full forståelse av problemene  Pasienten vet da at her er det en som bryr seg  Med god tid kniper man lettere ”unlikelihoods”  Hvis pasienten smiler og ler under undersøkelsen og sier smerten i ro er 9 på en numerisk skala til 10 ??  Og hvis smerten blir enda verre ved siderotasjon OMI-Klinikken DA 19

20 Klinisk undersøkelse  Cyriax’ s system som var ferdig utviklet på tallet er et meget bra undersøkelsessystem  Vi bruker det nærmest uforandret  Noen mindre forandringer som på f.eks. De Quervain  Cyriaxsystemet har lite å tilby på midtfot og har store svakheter på lateral hofte og gluteal smerte  Cyriax har lite om opptrening  Cyriax hadde ikke tilgang til ultralyd og MR OMI-Klinikken DA 20

21 MR  lett AC-artrose, betydelig kurvet type 2 acromion, trange plassforhold subakromialt med tendinose i supraspinatussenen og bursittforandringer i subakromiale og subdeltoide bursa. Det er mest sannsynlig en liten interstitiell ruptur i supraspinatussenen i foot print. Det er en del væskeansamling i glenohumeralledd og seneskjede til bicepssenen. Leddkapselen i glenohumeralleddet virker litt fortykket. Det ses litt atrofi i teres minormuskelen OMI-Klinikken DA 21

22 Ultralyd  There is increasing evidence that ultrasound detects synovitis that is silent to clinical examination [542]  Helt sikkert riktig for revmatologer  Men også for brukere av Cyriaxsystemet  Helt nødvendig klinisk verktøy for: – å vurdere rupturer –dokumentere kapsulitter –dokumentere injeksjoner OMI-Klinikken DA 22

23 Prinsipper for behandling  Virksom  Lite bivirkninger  Små kostnader  Må ikke kreve for mye av pasientene  Behandler bør ha god teknikk og gode kunnskaper  Om mulig godt evidensbasert OMI-Klinikken DA 23

24 Behandling  Best dokumentert er eksentrisk trening, skleroserende injeksjoner, trykkbølgebehandling og kortisoninjeksjoner på noen tendinopatier  1. valg på entesopatier: trykkbølgebehandling  Dårligst dokumentert er manuelle teknikker som tverrmassasje [46], elektroterapi og ultralyd  Muligens kan nitroplaster [213,226,254,312,445, laser [292], røntgenbestråling [13,121,248], botulinum toxin [45] være interessant OMI-Klinikken DA 24

25 Behandling 2  Nitric oxide (nitroglycerin) [445]  3 randomized, double-blind clinical trials: significant positive beneficial effect of nitric oxide donation to the clinical symptoms and function of patients with Achilles-,tennis elbow, and supraspinatus tendinopati  Redcords går ikke jeg nærmere inn på OMI-Klinikken DA 25

26 Kirurgikomplikasjoner 50 % av alle klager på spesialistene gjelder ortopedene (NPEs statistikk), 50 % av pasientene får medhold i klagene Achilles [230] 10 % komplikasjoner InfeksjonerKeloidformasjonSuturegranulomer Ca 3 % reoperasjoner OMI-Klinikken DA 26

27 Kirurgikomplikasjoner 2  Achilles –Dårligere resultat hos kvinner [331] –Det tar et år med opptrening før styrken er like god som på den friske siden[23,24]  Kapsulitt etter impingementoperasjon  Kapsulitt etter tennisalbueoperasjon  Ofte er ortopedvurderingene for dårlige  Ofte er vurderingene kun gjort ut fra MR  Passiv utadrotasjon skulder ofte ikke gjort OMI-Klinikken DA 27

28 Kontroller ortopedene før og etter operasjoner  Se nøye på epikrisene fra ortopedene! Er pasienten ordentlig undersøkt? Er det en riktig diagnose? Si ifra hvis dere ikke er fornøyde! Bruk avdelingsoverlegen!  Jeg har som rutine å kontrollere alle pasienter 3 måneder etter operasjon  Impingementopererte behøver ikke å være bedre, injeksjoner kan da hjelpe  Ofte kapsulitt etter subakromial reseksjon  Tendinopatiene trenger ofte lang oppfølging i etterkant av operasjon OMI-Klinikken DA 28

29 Eks 1:Ortoped- infraspinatusruptur  Eldre mann som har en klinisk sikker infraspinatus-ruptur etter en brå bevegelse  Greier ikke å spise med hø hånd, kan ikke gre håret, nærmest 0 kraft på isom utadrot  Ultralyd viste partiell ruptur av infraspinatus  MR greide ikke å vise dette, men derimot på subscapularis og supraspinatus  Ved artroskopi ble det kun gjort inngrep på biceps, supraspinatus og subscapularis OMI-Klinikken DA 29

30 Eks 2: Ortoped-golfalbue  Mann som har en klinisk sikker golfalbue  2 ganger vellykket behandlet med kortisoninj  Trente begge ganger eksentrisk trening i 3 mnd  Ikke effekt av trykkbølgebehandling  Vurdert på Ullevål hvor man ville operere ulnaris fordi man mente det var en recid ulnarisluksasjon  Pasienten ble ikke undersøkt med isometrisk fleksjon i håndleddet på Ullevål  Brev til avdelingsoverlegen, telefon til pasienten OMI-Klinikken DA 30

31 Tendinose [Alfredson]  Vanligvis fortykkelse av senen i det smertefulle området, ikke bestandig  Forøket blodsirkulasjon inne i senen  Degenerative forandringer i senen  Apotose  Matrixsubstansen med kollagenfibrillene er uorganiserte  Samme funn i andre sener OMI-Klinikken DA 31

32 Tendinose i achilles  Kar på doppler på forsiden av achilles  Nerver følger karene  Lokalbedøvelse mot disse karene gjør pasientene smertefrie  Det er forøket glutamat og laktat i senen: anaerob metabolisme?  Ingen tegn til itis-substansene prostaglandin PEG2 og cytokiner OMI-Klinikken DA 32

33 Tendinose i achilles 2  Tenocyttene har en omfattende produksjon av substanser: acetylcholin, katekolaminer  Alfredson, Øhberg, Forsgren –Ortopedisk tankegang  Sturla Eik Nes OMI-Klinikken DA 33

34 Tendinitt i achilles  Forøket blodsirkulasjon inne i senen  Substanser som indikerer itis  God effekt av glukokortikoider  Samme histologi på [337] synovittforandringer i seneskjedene som i ledd med RA (revmatologi)  Søren Torp-Pedersen, M. J. Koenig OMI-Klinikken DA 34

35 Tvil om neovaskularisering  De Vos [128] Achilles  Sixty-three percent of the symptomatic tendons were found to have neovessels at baseline.  There was no significant correlation between neovascularization score and clinical severity at baseline,.  Neovascularization at baseline did not predict clinical outcome after conservative treatment OMI-Klinikken DA 35

36 Tvil om neovaskularisering 2  Hoksrud, Øhberg, Alfredson, Bahr [576] Jumper’s knee  About two thirds of patients with jumper's knee can be expected to have structural tendon changes with neovascularization  no relationship between changes in ultrasound characteristic and knee function after sclerosing treatment  Parkerinstituttet i København har sluttet med sklerosering OMI-Klinikken DA 36

37 Tvil om neovaskularisering 3  7 tendons (18.9%) had no change in neovascularization after treatment  21 tendons (56.8%) had less neovascularization, and 9 tendons (24.3%) had more visible neovascularization after treatment  There were no significant differences in the change in Victorian Institute of Sport Assessment score between patients who had less, more, or unchanged neovascularization after treatment  OMI-Klinikken DA 37

38 Pasientkasus achilles  Gutt født 94 med smerter ve achilles høsten-07, litt hø side også  Spiller fotball 4-5 ganger pr uke og kan halte etter treningen  1+ på tip toe ve side og lokal palpasjonsømhet midt i tenoperiost  Tydelig valgusering bilateralt i subtalar  Hvilken behandling? OMI-Klinikken DA 38

39 Achillessene - behandling  Overvekt  Såler  ESWT på entesopatien [143]  ESWT og eksentrisk trening på senen [48,49]  Kortisoninj (dårlig dokumentert]  Nitroplaster  Sklerosering ved inj eller elektrokauterisering  AirHeel Brace og eksen trening like bra på Ach [128] OMI-Klinikken DA 39

40 Plantarfascieentesopati  Full undersøkelse av ankelen, passiv varus kan gi smerter i endepunkt i samme område ved subtalar kapsulitt  Fortykket plantarfascia på ultralyd [56]  smertefullt feste mot calcaneus på palpasjon  Overvekt [184, 321]  Såler  Ikke sjelden partielle rupturer OMI-Klinikken DA 40

41 Plantarfascieentesopati 2  DD tarsal tunnel syndrom  Tøyninger ad modum DiGiovanni [58] –får pasienten til å tenke i et langsiktig perspektiv –10x10 sekunder 3 ganger daglig  Kortisoninjeksjon er dårlig dokumentert, men kan hjelpe  ESWT begynner å bli bra dokumentert [49,196]  Røntgenstråler kan være effektivt [121] OMI-Klinikken DA 41

42 Heel-pad-syndrom  Ikke så lett å være sikker på diagnosen bestandig (spf plant fasci)  Smertene litt mer baktil og ut på sidene av hælen enn ved Plantarf.  Verre og verre desto lenger man går  Dårlig dokomentert diagnostikk og behandling  Ingen gode artikler på dette OMI-Klinikken DA 42

43 Innleggsåler  Her er det lite dokumentasjon, men vi mener at vi har meget stor nytte av dette  Alle ankler blir inspisert bakfra  Valgusstilling korrigeres med såler  Store kvalitetsforskjeller på de ortopediske verkstedene  Kontroller alltid sålene OMI-Klinikken DA 43

44 Innleggsåler 2  Kan ha god effekt ved plantar fasciitt, achilles-, tibialis posterior-, tibialis anterior- og ved peroneustendinopati achilles-, tibialis posterior-, tibialis anterior- og ved peroneustendinopati  Ved kapsulitt i MTP-ledd bør det være en oppbygging fremme  I DiGiovannis artikkel [58] om plantar fasciitt fikk alle pasientene prefabrikkerte såler før behandling OMI-Klinikken DA 44

45 Tennisalbue  Extensor carpi radialis brevisentesopati  Anamnese og undersøkelse  En sjelden gang kan tennisalbuen være som en kapsulitt og da må man sette lokalbedøvende i radiale epikondyl for å få diagnosen  % sitter i radiale epikondyl  Går ofte over av seg selv i løpet av 1-2 år  Ofte degenerative forandringer med partielle rupturer i extensor radialis brevis OMI-Klinikken DA 45

46 Tennisalbue 2  Jeg har aldri sett totalruptur  Ingen tegn til inflammasjon, forhøyet glutamat, men her er det uenighet  Kar funnet i festet i de fleste med smerter, sjelden hos de uten smerter  I mange artikler skriver man the common extensor origin og mener festet til extensor carpi radialis brevis, supinator, extensor ulnaris og extensor digitorum (noen også ECRL) [211]  Ultralyd kan være nyttig [211], mens MR ? OMI-Klinikken DA 46

47 Tennisalbue-behandling  Watchful waiting er absolutt et alternativ [74]  Var vanskelig å behandle før eksentrisk trening  Eksentrisk trening er interessant [321,497]  Trykkbølgebehandling har ifølge Buchbinder og Cochrane [88] ingen effekt, men Rompe [57] har meget god kritikk av denne rapporten  Skleroserende med polidocanol kan være effektivt[28], men lidokain + adrenalin er like effektivt [180] OMI-Klinikken DA 47

48 Tennisalbue-behandling 2  Godt dokumentert at kortisoninj har kortvarig effekt [210], men hyppig tilbakefall. Men bra med kombinasjon med eksentrisk trening [vår erfaring] –Brukes nå av oss kun ved svært irriterte tennisalbuer  Botulinum toxin A har god effekt (kortvarig?) [45]  Tverrmassasje ad modum Cyriax er helt udokumentert og bør vel komme blant de siste i rekken av konservative behandlinger [46] OMI-Klinikken DA 48

49 Tennisalbue-behandling 3  Inelastic, nonarticular, proximal forearm strap (tennis elbow brace) may improve function during daily activities [74]  a brace has a shorter beneficial effect than US and laser therapy in reducing pain, and that laser therapy is more effective than the brace and US treatment in improving grip strength [182]  NSAIDS lokalt og systemisk kan lindre kortvarig [261] OMI-Klinikken DA 49

50 Tennisalbue-behandling 4  Akupunktur [262] –No benefit lasting more than 24 hours following treatment has been demonstrated  Radiofrequency Microtenotomy: A Promising Method for Treatment of Recalcitrant Lateral Epicondylitis [310] OMI-Klinikken DA 50

51 Tennisalbue-behandling 5  Low level laser administered with optimal doses of 904 nm and possibly 632 nm wavelengths directly to the lateral elbow tendon insertions, seem to offer short-term pain relief and less disability in LET, both alone and in conjunction with an exercise regimen [292,431] OMI-Klinikken DA 51

52 Tennisalbue-kirurgi  At this time (2002) there are no published controlled trials of surgery for lateral elbow pain. Without a control group, it is not possible to draw any conclusions about the value of this modality of treatment [265]  Kirurgi kan ha god effekt [132,173]  Mange forskjellige teknikker –-artroskopi, åpen, perkutan  Operatører med ulik erfaring OMI-Klinikken DA 52

53 Tennisalbue-kirurgi 2  The scratch test [251]  Percutaneous extensor tenotomy for chronic tennis elbow using an 18G needle [347]  Sonographically guided percutaneous needle tenotomy [544] OMI-Klinikken DA 53

54 Tennisalbue -kasuistikk  Hva er dette?  Mann som for 2. gang er på attføring for tennisalbue, første gang 10 år tidligere  Alle tester ved undersøkelse av albuen er svært vonde, også de passive  Han holder datteren på armen etter undersøkelsen og bruker håndleddet aktivt uten besvær OMI-Klinikken DA 54

55 Golfalbue  Isometrisk fleksjon og event radialdeviasjon i håndleddet er smertefullt  Lite er dokumentert om golfalbue i forhold til tennisalbue, men i praksis ser det jo ut til de samme tingene virker OMI-Klinikken DA 55

56 Eksentrisk trening  Klart bedre enn konsentrisk [21,29,126]  3 måneder 15x3 to ganger pr dag  Bør alltid etterfølge kortisoninjeksjoner for å redusere tilbakefall [vår erfaring]  Eks tennisalbue med ca 65 % tilbakefall med kun kortisoninj  Smertefull trening eller ikke? OMI-Klinikken DA 56

57 Kalktendinitt i skulder  En meget upresis diagnose  ESWT er dokumentert på kalktendinitt, men ikke på tendinitt uten kalk [197]  Oftest sitter kalken i supraspinatus i tenoperiost, så tilfeldigvis treffer man kanskje den viktigste tendinopatien helt tilfeldig med trykkbølgene når man konsentrerer seg om kalken og derfor de gode resultatene i studiene OMI-Klinikken DA 57

58 Kalktendinitt i skulder 2....calcified deposits must not be removed by surgery. The isolated subacromial decompression is successfull (Tillander 1998)....calcified deposits should be removed by surgery (Jerosch 1996)[17] No standard procedure established [122] OMI-Klinikken DA 58

59 Kirurgi-ESWT-kalktendinit Rompe & al (17) Elimination of the deposit is paramount for a good clinical outcome and should be the main goal for any treatment OMI-Klinikken DA 59

60 Subdeltoid bursitt  Hvorfor ikke subakromial  Hyppig  Ofte lett klinisk å skille fra kapsulitt og supraspinatus  Men innimellom svært vanskelig  En dobbeltentesopati med supraspinatus og infraspinatus må man alltid ha i mente  Det kan være flere lidelser OMI-Klinikken DA 60

61 Subakromialt syndrom  Impingement  Når all konservativ behandling ikke nytter  Når det er raskt recidiv etter behandling som etter kortisoninjeksjoner  Alltid røntgen og MR før ortopedvurdering  Operasjoner kan være meget nyttige, men følg pasientene i ukene etter operasjonen  Ofte ikke bedre av smertene, obs kapsulitt OMI-Klinikken DA 61

62 Subakromial injeksjon  Hjelper ikke ved entesopatier i supraspinatus, infraspinatus og subscapularis  Kategori 4 dokumentasjon [Cyriax]  De fleste miljøer i Norge bruker kun denne type injeksjon og tror det hjelper på alle entesopatier og bursitter  Men subakromial inj kan gjøres uten ultralyd hvis trenet utøver [70] OMI-Klinikken DA 62

63 Supraspinatus-infraspinatus  Suprascapular nerve [135] –spinoglenoid notch and scapular notch  Strength not dependent on the angle of abduction  Infraspinatus har ca 45 % av abduksjonen og ca 75 % av utadrot  Supraspinatus har 5 % av utadrot og kun ca 30 % av abduksjonen  Teres minor har maks 20 % av utadrot OMI-Klinikken DA 63

64 Supraspinatus  En meget kort sene  Som regel noe kalk  Tester den flere ganger ved 0 grader, 30 grader abduksjon og i utadrot, innadrot, nøytral  En sjelden gang lett kapsulært mønster  Med kalk i senen kan det være vanskelig å være sikker på en partiell ruptur på ultralyd –Avhengig av erfaringen til undersøker OMI-Klinikken DA 64

65 Snapping hip [18]  Ekstremt vanlig hos ballettdansere 91 % og 80 % bilateralt  60 % kunne selv utløse det  58 % hadde smerte og 7 % hadde vært sm  Mulig å palpere 46 av 50  Ultralyd kunne identifisere 59 % som forårsaket av psoas, 4 % av fascia lata  1 eller flere dansebevegelser utløste i >80% OMI-Klinikken DA 65

66 De Quervain [98]  Smerter over radiusstyloiden og nedenfor  Pain results from resisted gliding of the abductor pollicis longus and the extensor pollicis brevis tendons in the fibro-osseus canal [123]  S tyloiditis radii, stenosing tenovaginitis  110 pasienter i vår database  Obs samtidig kapsulitt i trapezio-1.MC-ledd OMI-Klinikken DA 66

67 De Quervain 2  Mest kvinner (2/3) –Mest etter 40 år, men også unge kvinner som har født  Ultralyd er viktig [97]  Tilleggstester: aktiv ekstensjon, Finkelstein, modifisert Finkelstein, Brunelli,[96]  Ofte litt hevelse over radiusstyloiden og palpasjonsømhet på og under radiusstyloiden  Isometrisk ekstensjon og abduksjon av tommel ganske ofte negative  Krepitasjoner kan være tilstede OMI-Klinikken DA 67

68 De Quervain-behandling  Trykkbølgebehandling?  Kortisoninjeksjoner –Anatomiske variasjoner [94]  Noen får tilbakefall  En sjelden gang operasjon –-spalting av seneskjeden –Noen skader av nervus radialis superficialis –Dårligere resultater enn kortisoninj [99,100] OMI-Klinikken DA 68

69 Interossus i hånd og fot  Etter brudd av metakarpen eller metatarsen  Musikere  Vi har bare sett interossus dorsalis  Positiv isometrisk abduksjon av fingrene  Tverrmassasje er første valg (udokumentert) OMI-Klinikken DA 69

70 Laterale hoftesmerter  Pierre Bisschop: ” The hip is Cyriax’s unfullfinished symfony”  Cyriax er god på hoftekapsulitt og på recess- stenose  Men mindre god på gluteale smerter og på laterale hoftesmerter  Greater trochanteric pain syndrome is commonly due to gluteus minimus or medius injury rather than trochanteric bursitis [55,119,120] OMI-Klinikken DA 70

71 Revmatologer  Det har vært en revolusjon innen revmatologien siste 10 år med de nye medikamentene (TNF-α-hemmere)  Men revmatologer er ikke gode til å undersøke ledd  Hovedsakelig palpasjon, gjør ikke passiv fleksjon-ekstensjon av leddene  Bruker kun kapsulært mønster i skulder  Men er blitt gode på ultralyd av små ledd OMI-Klinikken DA 71

72 Ganglion  Fra sene eller ledd er vanligst  Ses godt på ultralyd [148]  Rapport om en pasient med ganglion fra det posteriore longitudinale ligamentet mot en L5-rot som ga de samme symptomer som ischias [538]  Langtidsresultater av operasjon, aspirasjon og wait-and-see mht ganglion på ekstensorsiden av håndleddet [183] OMI-Klinikken DA 72

73 Biceps brachii  Overdiagnostisert og underdiagnostisert  Ikke så sjelden ruptur av lange biceps uten at noe er diagnostisert på forhånd  Diagnosis of partial biceps tears cannot be made reliably with existing physical examination tests [54]  Et par lesjoner i året i sulkus og i albuenivå  Enthesopatien i albuen blir bra av kortisoninj  Eksentrisk trening i etterkant OMI-Klinikken DA 73

74 Lange bicepssene [130]  removal of the intra-articular portion, by tenotomy or tenodesis, is increasingly accepted  The functional role of the LHB tendon at the shoulder is limited  Surgeons should be aware that retaining a pathological tendon has a more negative functional consequence than the loss of the tendon itself OMI-Klinikken DA 74

75 Infrapatellær entesopati  Jumper’s knee  Ikke bestandig positive tester på quadriceps –knebøy på et ben  Eksentrisk trening er ganske bra dokumentert [35,37], muligens enda bedre med skråbrett  Polidokanolinjeksjoner har effekt [27,30], men har ifølge Parkerinstituttet i København dårligere effekt enn kortison  ESWT er ganske bra dokumentert [52,130] OMI-Klinikken DA 75

76 Infrapatellær tendinopati 2  Stort volum (50 ml med kortison, lokalb og saltvann) i området på baksiden av senen har god effekt [317]  No advantage was demonstrated for surgical treatment compared with eccentric strength training [82]  Artroskopisk kirurgi kan ha god effekt [295]  Ny teknikk med artroskopi på vei? OMI-Klinikken DA 76

77 Suprapatellær tendinopati  Omtrent samme bilde som infrapatellær tendinopati  Men sjeldnere  Smertene sitter ganske distinkt over patella  Lite dokumentasjon OMI-Klinikken DA 77

78 Morbus Osgood - Schlatter  Smerter i området for tuberositas tibiae som kan være hoven og øm ved palpasjon  Samme tester som på infrapallær entesopati  Hoven tuberositas tibiae  Går jo over av seg selv (et par år), men det kan være betydelige plager  Ultralyd og røntgen viser tydelige forandringer  ESWT som 1. valg? (udokumentert) OMI-Klinikken DA 78

79 Osteitis pubis - adduktor longus  Sitter ofte på festet for rectus abdominis  Ofte kombinert med adduktor longus entesopati  Adduktor kan være alene i muskulaturen  Mye udokumentert  Palpasjon er viktig  Kortisoninj og ESWT er ikke dokumentert, men kan være virksomme  Curettage kan være bra hos idrettsfolk [573,775]  Adduktor longusrupturerer finnes og kan op[144] OMI-Klinikken DA 79

80 Ankelskader m/u brudd  Ofte flere skader ved overtråkk og brudd  Kapsulitt i øvre og nedre ankelledd  Tibialis posterior og peroneussenene  Kapsulitt i metatarsophalangealledd  En sjelden gang interossuslesjon i tillegg  Krever tid og her er kortisoninj uunværlig, da de ofte gir rask progresjon  Ta det verste først og fortsett til mål OMI-Klinikken DA 80

81 Peroneustendinopati  Smertelokaliseringen og palpasjon er ofte viktig  Peroneus brevis entesopati ikke uvanlig  Men også både under og bak malleolen  ESWT er mitt 1. valg på entesopatien  Kortisoninjeksjoner kan være meget effektivt  Obs feilstilling i foten  Intern og extern (sub)luksasjon av senene OMI-Klinikken DA 81

82 Tibialis anterior -posterior  Ikke bestandig positive tester, palpasjon viktig  Må ofte teste mange ganger  Lett å overse partielle rupturer av begge og totalruptur av tibialis posterior  De fleste er lite trenet på ultralyd på dette  MR er ofte bedre  Obs feilstilling i foten  Drop-fot kan opereres med tib post transfer [159] OMI-Klinikken DA 82

83 Biceps femoris  Kan være en entesopati, men også i senen  smerten og palpasjonen avgjør  Ingen erfaring med trykkbølgebehandling  Har injisert noen med svært god effekt  Ingen erfaring med eksentrisk trening  Hamstringsskade nær tuberositas kan være svært vanskelig å skille fra en rotsmerte [156] OMI-Klinikken DA 83

84 Tarsal tunnel syndrom  Underdiagnostisert  Tranghet for nervus tibialis ellers dens grener i tarsaltunnelen  Ganglion, tendinopati av senene kan være årsak  Smerter under hælen og foten med/uten parestesier og nummenhet  Forsterket SLR som test [68,69]  Kortisoninj eller operasjon som behandling  Heel pain triad [67] OMI-Klinikken DA 84

85 NSAIDS  Mer og mer omdiskutert etter forbudet av Vioxx i 2004 [12,152,153]  Hjertepasienter bør ikke ha det  Risikopasienter for slag og hjertesykdom bør ikke ha det  Magesårpasienter bør ha Cox-2-hemmere  Muligens er de på vei ut, men foreløpig ikke avklart OMI-Klinikken DA 85

86 Injeksjoner  Kortisoninjeksjoner er dårlig dokumentert på mange lidelser [25,155]  Underforbruk [470]  Usikker på teknikken og på anatomien  Dessuten veldig ofte gal diagnose  Intravenøs xylokain hjelper ikke på en skulderpasient som egentlig er simulant OMI-Klinikken DA 86

87 Injeksjoner 2  Accuracy of steroid placement by injection in patients with shoulder symptoms may significantly affect the clinical outcome [26]  Det er bra hvis man kan dokuemntere med ultralydvideo hvor man setter injeksjonen, men dette er kun for de avanserte OMI-Klinikken DA 87

88 Partiell ruptur av sener  Ofte vanskelig klinisk å være sikker [54]  Kan være lett å se på ultralyd og MR, men dette kan også være meget vanskelig [335]  Viktig å unngå totalruptur!  Liberal bruk av ultralyd som ofte er et must  Men man må ha god tid, i hvert fall på de mer sjeldne rupturene som tibialis posterior  MR kan indikerer ruptur etter subakromial inj OMI-Klinikken DA 88

89 Triggerfinger  Store variasjoner på klinikken  Lette smerter uten låsning  Lette låsninger  Bruke makt med den andre hånden for å få rettet ut fingeren  Patologi: A1-pulley, fortykkelse av senen-skjeden  Godt dokumentert at forskjellige kortisoninj hjelper [125,291,292]  Operasjon hjelper godt [125] OMI-Klinikken DA 89

90 Coccigodyni  Kan komme etter fall på rompa eller etter å ha  sittet mye ugunstig  Kan være referert smerte fra lumbalcolumna [567]  Lokale smerter over coccyx med lokal palpasjonsømhet  Smertene kommer umiddelbart når man setter seg ned  Kortisoninj, skleroserende, ESWT  Siste alternativ operasjon [82] OMI-Klinikken DA 90

91 Mallet finger  En ball treffer en strak finger hardt  Skade på extensor digitorum i festet  Ca 50 % er avulsjonsfraktur  Nail glued splint [124]  Noen skal kanskje opereres  Dette er en ortopedvurdering OMI-Klinikken DA 91

92 Akupunktur  Dårlig dokumentert på tendinopatier [74,198,262]  På muskel-skjelett er det så vidt jeg vet kun dokumentert noe effekt på uspesifikke kroniske nakkesmerter og på kneartrose  Kinesisk akupunktur er muligens totalt forskjellig fra norsk akupunktur OMI-Klinikken DA 92

93 Pes anserinus  Ofte usikker diagnostikk på klinikk, ultralyd og MR  Lite forskning  Tenk på diagnosen ved smerter i riktig område  Trykkbølgebehandling kan være bra behandling [udokumentert]  Ultralyd er nødvendig diagnostisk og kortisoninj er bra som behandling ved bursitter [578] OMI-Klinikken DA 93

94 Acromio-claviculærleddet  Cyriax mente dette var en lesjon i det spf ligamentet eller eventuelt i det dype  Men hvorfor har vi da så ofte hevelse i leddet på ultralyd?  C4-dermatom-smerte  Samme funn klinisk som en bursitt, men altså vanligvis C4-dermatomsmerter  Men hvis effekt av kortisoninj, prøv subakromialt OMI-Klinikken DA 94

95 Viktige punkter om ESWT  Effekten av ESWT synes å være doseavhengig inntil en viss grad [184]  Mest mulig presis diagnose er viktig (eks supraspinatusentesopati, infraspinatusent, ikke kalktendinitt, ikke skuldersmerter)  Førstevalg på achillesentesopati og muligens flere andre entesopatier  Likeverdig med eksentrisk trening på achill 95 95

96 Viktige punkter om ESWT 2  Desto mer presis diagnose, desto bedre effekt  Vær forsiktig med vekstsoner, blodkar og nerver  Lav energi stimulerer tenocyttene, mens høy energi setter ned aktiviteten [184] OMI-Klinikken DA 96

97 Viktige punkter om ESWT 3  For the treatment of a tendinosis, a shock wave therapy should always be taken into account to avoid long exercise and competition breaks due to operative interventions [Steinacker,T 2001] OMI-Klinikken DA 97

98 Uklarheter med ESWT  Mer informasjon om de cellulære og molekylære forandringene etter ESWT trengs for å klargjøre mer om mekanismene bak ESWT på muskel- skjelett-systemet  Mer informasjon om virkningen av de forskjellige ESWT-metodene må dokumenteres bedre. Er rESWT bedre? OMI-Klinikken DA 98

99 Fremtiden  Flere studier som kombinerer anamnese, undersøkelse, ultralyd og MR  Validering av de forskjellige undersøkelsene  Det skjer i øyeblikket veldig mye på tendinopatiområdet  Kineserne kommer mer og mer  Det vil komme et økende antall studier på alle områder  Det blir ikke lett å henge med hvis man ikke er i team OMI-Klinikken DA 99

100 Fremtiden 2  Det må gjøres mange flere randomiserte studier på alle interessante behandlingsområder  De kliniske testene må valideres  Bedre bildediagnostikk: ultralyd, MR. PET (positron emission tomography), SPECT (single- photon emission computed tomography) positron emission tomographysingle- photon emission computed tomographypositron emission tomographysingle- photon emission computed tomography  Personlig tror jeg de fleste muskel-skjelett- diagnoser vil kunne la seg verifisere med bilder på sikt og ultralyd står meget sentralt OMI-Klinikken DA 100

101 Konklusjoner  Lite er godt dokumentert både på diagnostikk og behandling  Billeddiagnostikk vil bare komme mer og mer  De samme behandlingene virker på både ligamenter og sener  Tendinose (tenose) bør kun brukes på degenerative forandringer OMI-Klinikken DA 101

102 Konklusjoner 2  Tendinittbegrepet er ikke endelig avklart  Bruk entesopati der hvor det er naturlig: supra-infraspinatus, extensor carpi radialis brevis, achilles  Bruk tendinopati: achillestendinopati, triggerfinger  Bruk tenovaginitt; De Quervain, tibialis posterior OMI-Klinikken DA 102


Laste ned ppt "Tendinopati- tendinitt- tendinose-tenosynovitt- tenovaginitt-enthesopati. Begrepsforvirring. Diagnostikk og behandling Evidensbasert medisin OMI-Klinikken."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google