Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

PANCREAS-TX (Helorgan) m/ hovedvekt på KIRURGISKE aspekter - Et nytt liv for pasienter med diabetes PANCREAS-TX (Helorgan) m/ hovedvekt på KIRURGISKE aspekter.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "PANCREAS-TX (Helorgan) m/ hovedvekt på KIRURGISKE aspekter - Et nytt liv for pasienter med diabetes PANCREAS-TX (Helorgan) m/ hovedvekt på KIRURGISKE aspekter."— Utskrift av presentasjonen:

1 PANCREAS-TX (Helorgan) m/ hovedvekt på KIRURGISKE aspekter - Et nytt liv for pasienter med diabetes PANCREAS-TX (Helorgan) m/ hovedvekt på KIRURGISKE aspekter - Et nytt liv for pasienter med diabetes Ole Øyen Overlege Bedrede resultater ved kombinert pancreas- og nyre-Tx de siste år Pas. med alvorlig diabetes m/ nyresvikt blir brått: - Insulin-frie - Dialyse-frie Oslo, Norway

2 PANCREAS-Tx Indikasjon: Diabetes mellitus - m/ nyresvikt - dårlig regulert Anatomi - Teknisk vanskelig lok. på bakre bukvegg - Insulin-produserende β-celler utgjør kun 1-3 % - > 95 % ”uønsket” potent enzym-pakke !!

3 n Kirurgi –Vanskelig Tx-organ n Potent enzym-pakke n Skjørt vev med tynn kapsel n På bakre bukvegg n Går i ett med duodenum n Kompleks kar-anatomi –Atraumatisk teknikk vesentlig; særlig v/ uttak –Utfordrende hemostase n Antikoagulasjon –Stor thrombosefare –Balanse mellom blødningskompl. og thrombose n Avstøtningsproblematikk –Høygradig immunsuppresjon n Infeksjonsproblematikk PANCREAS-TX: Problemer Betydelig fare for komplikasjoner - mange reoperasjoner

4 PANCREAS-TRANSPLANTASJON Kirurgisk teknikk I: DD-Uttak n Pancreas-uttaket krevende og avgjørende !! –Atraumatisk teknikk (”no touch”) essensielt n LigaSure – et teknisk kvantesprang ! n Kar: Helst truncus coeliacus og art. mes. sup. coeliacus og art. mes. sup. på felles aorta-segment på felles aorta-segment

5 PANCREAS-TRANSPLANTASJON Kirurgisk teknikk II: ’Back table’ preparering n Duodenal-segmentet kortes ned; 8-12 cm n Arteriell rekonstruksjon (evt.) –Hvis truncus coeliacus har fulgt med lever: n Y-rekonstruksjon med allograft-arterie mot art. lienalis og art. mes. sup. n Vena porta forlenges med bekken-vene

6 PANCREAS-TRANSPLANTASJON Kirurgisk teknikk III: Transplantasjon/innsetting n Forlenget vena porta anastomoseres til vena cava (Ende-til-side) n Arteriene sys til art. iliaca comm. dxt. (Ende-til-side) n Duodenal-segmentet sys til jejunum (Side-til-side)

7 SPK: Teknikk Tarm-anastomose mellom Tx-duodenum og jejunum Systemisk venøs anastomose mellom forlenget Tx-portvene og vena cava Nyre-anastomoser mot Iliaca ext. karene / blære Arteriell anastomose mellom Tx-coeliacus/mesenterica sup. på felles aorta-patch og art. iliaca communis.

8 HISTORIKK: PANCREAS-TX I NORGE Teknikk 1: Segmental pancreas - Gang-okklusjon m/ Neopren Problem: - Okklusjonen av gangsystemet førte til fibrose (arrdannelse) -- Som etter hvert også ødela de insulin-produserende øy-cellene

9 HISTORIKK: PANCREAS-TX I NORGE Teknikk 2: Exocrin drenasje til blære Problemer: - Kjemisk cystitt - Metabolsk acidose Fordel: - Sikker anastomose til blære ?? - Rejeksjonsmonitorering m/ urin-amylase

10 HISTORIKK: PANCREAS-TX I NORGE Teknikk 3: Exocrin drenasje til tarm (jejunum) Drenasje til blære – for rej.-monitorering med u-Amylase PAK/PTA

11 HISTORIKK: PANCREAS-TX I NORGE Teknikk 4: Kar-rekonstruksjon Uten coeliacus-akse/aorta-segment: Arteriell rekonstruksjon m/ Y-iliaca-interponat

12 PANCREAS-TX I NORGE: Teknikk 5: Kar-rekonstruksjon Med coeliacus-akse/aorta-segment: Kun Venøs rekonstruksjon

13 PANCREAS-TRANSPLANTASJON Komplikasjoner n Blødning/hematom % –Årsak; generelle: Uremi/Immunsupp./Antikoag. –Årsak; lokale: Komplisert kar-anatomi/-disseksjon –Diagnose: Fall i Hb/UL/CT –Reoperasjon: Fjerne hematom/Hemostase n Vedvarende serøs sekresjon % –Lymfelekkasje –Exocrin lekkasje/fistel

14 Fibrin sealant in Pancreas-Tx: OPERATIVE TECHNIQUE Enteroanastomosis: Tx-duodenum ↔ Jejunum Vascular anastomoses: Vena cava Art. iliaca comm. dxt. The fibrin sealant (Tisseel) was sprayed on the whole pancreatic surface, after revascularisation and hemostasis – i.e. under reasonably dry conditions Syringe 1: Fibrinogen Factor XIII Plasminogen Syringe 2: Thrombin CaCl 2

15 Fibrin sealant in Pancreas-Tx: CONCLUSIONS n Our randomised trial has not revealed any effect of using fibrin sealant spray on the pancreatic surface – Neither on serous secretions/ drainage volume – Nor on complications/reoperations

16 PANCREAS-TX Immunsuppresjon (Historikk) n 1983: CyA + Aza + CS n 1997: CyA + MMF + CS n 2000: Tacro + MMF + CS –Tacro-target: 8-12 (mnd. 0-3) n 2003: …. + ATG 1 dose n 2005: …. + ATG 1-2 doser T-celle-styrt n 2010: …. + ATG 2-3 doser T celle-styrt –Ved Single PTx

17 PANCREAS-TX HLA-matching n HLA-A/B –En viss dokumentasjon for å matche n HLA-DR –Ingen sikker dokumentasjon for effekt av DR-match effekt av DR-match

18 PANCREAS-TX Antikoagulasjon n Macrodex: 500 ml D n + evt. ASA n + evt. Plavix

19 PANCREAS-TX Antimikrobiell profylakse n Bakteriell –Meronem 1 g + 1 g dag 0 –Vancomycin 1 g dag 0 n Sopp –Diflucan 400 mg dag 1-7 n Virus –CMV + → ÷ : Valcyte 450 mg x 1 –Andre konst.: Preemptive

20 PANCREAS-TX Resultater før 2003 n Graft Survival: % etter 1-2 år –Gode resultater !! n Reoperasjoner: % n Rejeksjoner: %

21 Kombinert NYRE- + PANCREAS-Tx Resultater

22 SPK: Resultater Material/Results: SPK n=19 SPK n=30 Reoperations 22 reop. in 8 pts (42 %) 15 reop. in 6 pts (20 %) Stay in hospital (days) (days) 24 [7-69] 14 [6-26] Rejections 47 % 17 % Patient-survival 100 % 90 % (3 deaths with funct. grafts) Pancreas-survival [Death-censored] Obs. time (mts) 68 % [68 %] % [100 %] 16 Kidney-survival [Death-censored] 89 % [89 %] 90 % [100 %]

23 PANCREAS-TX Mulige årsaker til gunstig utvikling n Intensivert immunsuppresjon n Kirurgien samlet på færre hender n Pancreas sys fortrinnsvis inn før nyren n Lengre ’hemostase-tid’ / Kortere ischemi-tid n Mer kritisk seleksjon av mottagere n Fortsatt kritisk seleksjon av donores Tiltak startet iverksatt ultimo 2003:

24 PANCREAS-TX Årsaker til dårlige single-PTx resultater n Dårligere rejeksjonsmonitorering –Ingen ”reporter-nyre” n Immunologisk gunstig med simultan nyre ? n For svak immunsuppresjon ?

25 Årsaker til påfallende gode resultater for SPK-nyrer vs KTx-nyrer n Yngre donores –< 50 år n Intraabdominal lokalisering ! –Lymfocele-problemet nærmest eliminert n Ansvarlig for 50 % av våre reop. etter Tx renis ! n Immunologisk gunstig kombinasjon ?? n Bedre nyre-resultater ved SPK enn ved KTx ! –SPK: Nyre-Reop.: 0/31 -Graft Surv.: 100 % –KTx: Reop.: % Graft Surv.: % ÅRSAKER:

26 PANCREAS-TX KONKLUSJONER I n Gode SPK-resultater de siste år –Færre reoperasjoner –Færre rejeksjoner n Dårlige ’single PTx’-resultater –Graft loss/død hos 3 av 5 ( ) n Påfallende gode resultater for SPK-nyrene –Betydelig bedre enn ved (single) Tx. renis ! n Uremiske diabetikere < år uten kontraind. bør fortrinnsvis tilbys SPK –Men kritisk seleksjon ift comorbiditet/BMI !! –Og fortsatt betydelig seleksjon på donor-siden !


Laste ned ppt "PANCREAS-TX (Helorgan) m/ hovedvekt på KIRURGISKE aspekter - Et nytt liv for pasienter med diabetes PANCREAS-TX (Helorgan) m/ hovedvekt på KIRURGISKE aspekter."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google