Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Laboratoriet i allmennpraksis Veiledningsgruppe 11. september 2007.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Laboratoriet i allmennpraksis Veiledningsgruppe 11. september 2007."— Utskrift av presentasjonen:

1 Laboratoriet i allmennpraksis Veiledningsgruppe 11. september 2007

2 Innhold  Laboratoriet  Innledning  Variasjon i bruk av laboratorieprøver  Pasientnære analyser  Drift i praksislaboratoriet  Tolking av prøvesvar  NOKLUS  Innledning  Tilbud  Opplæring  Kvalitetsarbeid  Praksisprofil  Samnanger legekontor

3 Innledning  Laboratorieprover gir informasjon om organer og funksjoner som ikke er tilgjengelige for direkte observasjon.  Å ta prøver, analysere dem og forsendelse av prøver utgjør en viktig del av virksomheten på legekontoret.  Laboratorieprover brukes for flere formål:  underbygge eller avvise diagnostiske hypoteser  følge kliniske forløp  styre behandling  For diagnostiske formal er det blitt hevdet at blodprøvene har betydning for diagnosen i bare en femdel av tilfellene, og avgjørende i bare en tidel.  Likevel øker laboratoriebruken, i tråd med utviklingen i sykehus og spesialistpraksis og økt tilgjengelighet til laboratorieprøver.

4 Laboratorieanalyse i 2001 ved norske legekontor Noen eksempler på prosentandeler av norske legekontor som utførte en bestemt laboratorieanalyse i 2001 (N = 1550, kilde: NOKLUS), og bruk av laboratorietakster i prosent av dagkon­sultasjoner i 2000 med antydning av spredning mellom legene gitt som prosentiler (kilde: Rikstrygdeverket og NOKLUS). Noen eksempler på prosentandeler av norske legekontor som utførte en bestemt laboratorieanalyse i 2001 (N = 1550, kilde: NOKLUS), og bruk av laboratorietakster i prosent av dagkon­sultasjoner i 2000 med antydning av spredning mellom legene gitt som prosentiler (kilde: Rikstrygdeverket og NOKLUS). Hemoglobin SR Glukose Innsending av blodprøve CRP Streptokokktest75I317 INR HbAlc42238 Kolesterol ALAT EKG800I4 Spirometri40015

5 Variasjon i bruk av laboratorieprøver  Bruken av prøver varierer mye, ofte med en faktor på fra leger som rekvirerer minst, til dem som bruker laboratoriet mest  Slik variasjon kan ikke forklares ut fra forskjeller i praksisprofil, sykelighet eller kliniske behov alene.  Hvorfor:  Ulik oppfatning hos legene av de medisinske begrunnelsene  Nye tester utvikles stadig for både gamle og «nye» sykdommer.  Nye prøver blir tatt i tillegg til de gamle, ikke som erstatning for dem.  Nye tester blitt introdusert uten at deres testegenskaper (sensitivitet og spesifisitet) og nytteverdi (prediktiv verdi) i allmennpraksis er dokumentert.  Kontorets ressurser i form av kontorplass, apparater og personell  Prøvenes symbolverdi; omfattende prøvetaking kan signalisere en aktiv, moderne og dyktig lege,  Prøvesvar kan signalisere fortsatt omsorg og vilje til videre utredning.  For noen prøver foreligger det et tydelig forventningspress fra pasientene. Typiske eksempel er kolesterol-, ferritin- og urinprøver.

6 Variasjon i bruk av laboratorieprøver  Legens arbeidsstil betyr sannsynligvis mye. Er arbeidsdagen preget av stor travelhet, kan prøverekvirering bli en erstatning for samtale.  Noen leger utøver mer «defensive » medisin enn andre og starter ut med et bredt spekter av prøver, ofte begrunnet «for sikkerhets skyld» eller for å sikre seg mot trussel om klager.  Erfarne turnuslegeveiledere forteller at det kan være en vanskelig oppgave å avlære kandidatene sykehusvanene når det gjelder prøverekvirering, og noen fortsetter med dårlige vaner videre i yrkeslivet.  En må også onto at markedsføring av utstyr og økonomiske forhold kan ha betydning for laboratoriebruken.

7 Pasientnære analyser  Fordeler og ulemper med avansert utstyr og analysering av laboratorieprøver på eget kontor.  Fordeler  Svar samtidig som pasienten er på kontoret  Spare ny konsultasjon eller ekstra framøte  Mer målrettet analysebruk  Riktigere svar på komponenter som tåler forsendelse dårlig  Faglig stimulerende  Mindre kontorarbeid  Ulemper  Ansvar for egen analysekvalitet  Må ivareta god nok hygiene  Fare for overforbruk og økonomisk motivert prøvetaking  Juridisk ansvar  Leger og medarbeidere blir for teknologifikserte  Ofte dyrere enn tilsvarende sykehusanalyser

8 Analyseutvalg  To viktige spørsmål må besvares når en tar stilling til valg av repertoar på praksislaboratoriet: 1. Hvor ofte skal analyser brukes? 2. Er analysekvaliteten god nok, og kan den dokumenteres?  I prinsippet bør analysekvaliteten være like god i allmennpraksis som i sykehus. Dette er ikke alltid mulig ved bruk av mindre avanserte instrumenter. F. eks B-glukose; mange instrumenter har ikke tilstrekkelig kvalitet til diagnostisk bruk, men er velegnet til oppfølging av pasienter og til egenmalinger.

9 Analyseutstyr  Nyutviklet utstyr er ikke alltid like robust og stabilt når det kommer i drift på et legekontor.  Realistisk utprøving av instrumenter og testsett gjøres blant annet av SKUP - Skandinavisk utprøving av laboratorieutstyr for primærhelsetjenesten  SKUP kommer jevnlig med råd om valg av utstyr, som formidles til alle legekontor og via Internett;

10 SKUP Ascensia BREEZE2 Glucose Summary of an evaluation under the direction of SKUP Report SKUP/2007/59 Background The Ascensia BREEZE2 blood glucose meter and the Ascensia BREEZE2 test strips are designed for glucose self- measurements by diabetics. Conclusion The analytical quality of Ascensia BREEZE2 is good. The results are within the quality goal for the total error set in the ISO-guide The precision of Ascensia BREEZE2 is also good. The glucose results seem to be affected by hematocrit. The users find the Ascensia BREEZE2 device easy to use and they are quite satisfied with the device.

11 Forslag til laboratorieanalyser i en allmennpraksis. Forslag til laboratorieanalyser i en allmennpraksis.  basisrepertoar  utvidet repertoar

12 Basisrepertoar  Basisrepertoaret kjennetegnes av instrumenter for Hb og glukose og andre enkle tester.  Basisrepertoar  C-reaktivt protein (CRP)  Glukose  Hemoglobin  Senkning  Strimmeltester for urin:  ”Kort” strimmel med felt for albumin, glukose og blod  ”Lang” strimmel med tilleggsfelt for nitritt og levkocytter  Blod i avføring  HCG i urin (svangerskapstest)  Mononukleoseantistoffer  Streptokokk A-antigen

13 Utvidet repertoar  Det utvidete repertoaret gjelder utstyr som helt eller delvis kan inngå i større praksiser eller praksiser som vil satse mer på sin laboratorieutrustning.  Mikroskop er ikke anbefalt i basisrepertoaret. Selv om det har lange tradisjoner, har strimmelundersøkelser nå erstattet mikroskopi ved urinveisinfeksjoner, og andre bruksområder er mer sjeldne.  Utvidet repertoar  Celleteller for hematologiske analyser  HbAlc  Hurtigtest for H. pylori  Klinisk-kjemiske analyser (ALAT, GT, kolesterol, kreatinin, kalium)  Mikroalbumin i urin  Mikroskopi av urin, fluor vaginalis, hud­og neglavskrap, blodutstryk  Protrombin-tid (PT INR)  Urindyrkning ved dyppekultur

14 Drift i praksislaboratoriet  Laboratoriearbeidet utføres vanligvis av legens medarbeidere (helsesekretærer, sykepleiere eller bioingeniører)  Legen(e) i praksisen har et overordnet ansvar for valg av analyserepertoar, tilrettelegging av arbeidssituasjonen, nødvendig opplæring i bruk av utstyret og kvalitetskontrollrutiner.  Arbeidet må organiseres slik at alle får nødvendig øvelse og rutine.  I store praksiser bor en medarbeider og en lege ha et særlig ansvar for laboratoriedriften, inkludert ansvar for vedlikehold av utstyr og innkjøp og sjekk av holdbarhet på reagenser og strimler.  Det er vanligvis laboratoriemedarbeideren som også tar seg av pakking, forsendelse og registrering.

15 Taking, forsendelse og dokumentasjon av blodprøver  Taking; kapillærprøver (finger/hælen) eller ved venepunksjon.  Kapillærprøver er mer upresise enn veneprøver,  Pro­trombintid skal analyseres i første bloddråpe, mens for celle­bundne komponenter skal første bloddråpe tørkes av, og neste dråpe brukes.  Ulike typer glass beregnet på bruk i lukkete systemer. Som regel brukes rør med EDTA, sitrat eller heparin, og glassene har egne fargekoder som «styrer» bruken og sikrer rett glass til rett analyse.  Gel-rør kan brukes til forsendelse dersom analysen skjer innen 48 timer, slik at en unngår å åpne glasset og avpipettere serum.  Hemolyse i prøven medforer at konsentrasjonen av kalium, ASAT, ALAT og CK stiger, mens glukosekonsentrasjonen

16 Taking, forsendelse og dokumentasjon av blodprøver  Prøvetaker må forvisse seg om pasientens identitet  Ved kjent eller mistenkt blodsmitte skal rekvisisjon og prøve merkes med gul merkelapp.  Enkelte instrumenter kan kobles direkte mot journalsystemet.  Hver lege bør sjekke sine egne prøver.  Det er en god regel a godkjenne og signere svarene daglig, slik at avvikende prøvesvar kan følges opp raskt.

17 Kvalitetskontroll  Kvaliteten på analysearbeidet må kunne dokumenteres.  Metoder:  intern kvalitetskontroll  ekstern kvalitetskontroll  Det er nødvendig a kjenne prinsippene for dette arbeidet, enten laboratoriet har få og små eller mange og kompliserte instrumenter.

18 Intern kvalitetskontroll  Intern kvalitetskontroll  kontrollprøve skal analyseres minst en gang daglig når det aktuelle instrumentet er i bruk. Hensikten er a sikre stabile malinger (god presisjon), slik at ikke svarene varierer for mye fra dag til dag som følge av tilfeldige målefeil  Noen tester (svangerskapstest, streptokokk­test) har intern kontroll innebygd, slik at en får dokumentert at testen virker hver gang den brukes. Ytterligere intern kontroll er da unødvendig.  Ved intern kvalitetskontroll vil en ikke vite om svarverdien er riktig, eller om resultatene egentlig er systematisk for lave eller for høye i forhold til en referansemetode. Det er derfor nødvendig også å delta i ekstern kvalitetskontroll.

19 Intern kvalitetskontroll Skjema for intern kvalitetskontroll av utstyr for hemoglobinmaling. •En bruker et ruteark for hver måned •Svarverdiene bør ligge innenfor et « fasit»-felt (det fargete feltet), som er bestemt av analyser av et kontrollmaterial •En regner sa ut svarvariasjonen for resultatene (variasjonskoeffisienten, CV), i eksemplet er den 2 %. Den daglige kontrollprøveverdien bor ligge innenfor 2 x CV i forhold til « fasit»-verdien, i dette tilfellet ± 4 % av 11,9 g/dl, det vil si innenfor 11,9 ± 0,5 g/dl. •Ved fortsatt avvikende svar må en finne årsaken. NOKLUS kan kontaktes dersom en ikke klarer a løse problemet.

20 Ekstern kvalitetskontroll  Ekstern kvalitetskontroll  Sikre at pasienten får den samme svarverdien uansett om prøven tas ved et sykehuslaboratorium eller i allmennpraksis.  NOKLUS sender derfor flere ganger årlig ut kontrollmateriale  Kontrollmaterialet analyseres på legekontoret og svaret sendes til NOKLUS  Alle som har sendt inn analysemateriale, får også tilsendt et histogram  I tillegg får deltakerne en vurdering av forskjellen mellom to prøvesvar som angir presisjon og reproduserbarhet.  Alle som får dårlige resultater, blir kontaktet av  NOKLUS sammenlikner ulike instrumenter og analysemetoder, og kan derfor komme med anbefalinger om kjøp av utstyr og tester.

21 Ekstern kvalitetskontroll  Praksisen har fatt tilsendt fersktappet EDTA-blod, som skal analyseres to ganger, og gjennomsnittsverdien beregnes. Svaret returneres til NOKLUS.  Pilen på histogrammet viser Hb- verdien (13,9 g/dl) på ditt utstyr.  Verdien ligger nær det som ble funnet ved en nøyaktig referansemetode.  Histogrammet viser svarfordelingen for alle deltakerne og for dem med samme type instrument som ditt.  Den tykke linjen under histogrammet angir verdier som gir vurderingen god, den tynne linjen markerer akseptabelt resultat, mens resultat som avviker mer enn dette, er dårlig. Eksempel på tilbakemelding fra NOKLUS på innsendt prøvemateriale fra intern kvalitetskontroll av utstyr for hemoglobinmaling.

22 Tolking av prøvesvar  For rasjonell bruk av prøvesvar i klinisk arbeid må en kjenne sentrale begreper som sensitivitet, spesifisitet og prediktiv verdi for testen.  Diagnostisk sensitivitet er definert som sannsynlighet for at testen er positiv hvis man er syk (P pos/syk).  Diagnostisk spesifisitet er definert som sannsynlighet for å ha negativ test hvis man er frisk (P neg/frisk  Positiv prediktiv verdi: Sannsynlighet for at en person er syk dersom prøven er positiv.  Negativ prediktiv verdi: Sannsynlighet for at en person er frisk dersom prøven er negativ

23 Tolking av prøvesvar  Det er tre andre forhold som også påvirker tolkningen av prøvesvar:  preanalytiske årsaker til svarvariasjon  bruk av referanseomradet  analytisk og biologisk variasjon i prøvesvar

24 Preanalytiske variasjon  Før prøvetaking bør pasienten sine i minst 15 minutter, men noen korte skritt til laboratoriet spiller liten rolle.  Blodvolumet reduseres med over 500 ml på 10 minutter ved overgang fra liggende til stående stilling, noe som medfører at verdien av noen komponenter (LPK, Hb, kolesterol) stiger med opptil 10 %.  Stigningen er større dersom pasienten har ødemer.  Glukose, triglyserider og ALP stiger ofte etter måltid. Fettrike maltider bør unngås fire timer før prøvetaking, men vanlig norsk frokost og lunsj betyr lite for måleresultatene.  Med fastende prøve menes faste natten over, men fast medikasjon kan tas med vann.  Betydelig fysisk aktivitet (helsestudio) kan medfore forhøyete verdier av CK (men ikke CK-MB), ALAT, ASAT og kreatinin i 1-2 dager.  Hemokonsentrasjon kan ogsa være et problem, særlig på varme sommerdager. Noen legemidler kan en sjelden gang gi uventete analyseresultater. Intramuskulære injeksjoner gir økt CK, men ikke CK-MB.

25 Referanseområdet og aksjonsgrensen  Referanseområdet omfatter 95 % av prøvesvarene fra en antatt frisk populasjon, og begrenses av 2,5 og 97,5 persentilen.  Dersom prøvesvarene er normalfordelte, omfatter referanseomradet 2 standarddeviasjoner på begge sider av gjennomsnittet av målingene.  Dette betyr at noen friske vil ha verdier utenfor referanseomradet, og alle vil få unormale prøveresultater, bare det tas nok prøver.  De fleste referanseområdene er avhengig av kjønn og alder, noen ganger av etnisitet.  Referansegrensene må ikke forveksles med aksjonsgrensen, det vil si verdien for å sette i gang en handling, som å gjenta prøven eller henvise pasienten.  Konsentrasjonen av en komponent hos et individ varierer mindre enn det referanseomradet angir; Hb kan altså falle betydelig og gi grunnlag for aksjon sely om bade utgangs- og nåverdi er innenfor referanseomradet. Og enkelte ganger iverksettes tiltak selv om resultatet befinner seg i referanseområdet, som ved statinbehandling etter hjerteinfarkt ved en kolesterolverdi på 6,9 (referanseomrade 3,3-7,7 mmol/L).

26 Variasjon i provesvar  Provesvar kan variere uten at forandringen skyldes sykdom eller behandlingssvikt, som et resultat av analytisk og biologisk variasjon.  Dette er viktig a kjenne til, eksempelvis når en vurderer to Hb- verdier, ser på kolesterolverdier for statinbehandling eller følger en diabetespasient med HbAlc.

27 Analytisk variasjon  Analytisk variasjon er variasjon som skyldes selve målemetoden  Det er to typer analytisk variasjon:  tilfeldige feil eller upresishet  systematiske feil (bias)

28 Tilfeldige feil  Tilfeldige feil undersøkes ved intern kvalitetskontroll.  Nar samme prøve analyseres mange ganger, er resultatene normalfordelte.  Formen vil variere avhengig av størrelsen på standardavviket. Dette betegner grad av upresishet og kan også beregnes som en variasjonskoeffisient (CV, standardavviket i prosent av gjennomsnittsverdien).  Årsaker til dårlig presisjon:  problemer med pipetten eller reagenser  medarbeiderne gjør analysearbeidet litt forskjellig.  prøvetakingen kan også gi tilfeldige feil. Dette betyr lite ved venepunksjon, men kan være en viktig feilkilde ved kapillær prøvetaking.

29 Systematiske feil  Systematiske feil (bias), som er systematiske avvik i forhold til referansemetoden, kontrolleres ved ekstern kvalitetskontroll.  Bias beregnes som forskjellen mellom gjennomsnittet av to eller flere målinger og en referanseverdi.  Dersom det angis forskjell mellom bare ett prøvesvar og referanseverdien, kalles det avvik. Jo storre avvik, desto dårligere nøyaktighet.  NOKLUS krever som oftest flere målinger av kontrollmaterialet, og kan dermed også vurdere det enkelte instrumentets riktighet.

30  Tilfeldige og systematiske feil ved målemetoder.  Bredden på kurvene viser størrelsen på tilfeldige malefeil.  Kurvenes avstand fra den sanne verdien viser størrelsen på systematiske målefeil.  a Diagrammet viser en liten tilfeldig feil og en stor systematisk feil.  b Her ses en stor tilfeldig feil (stort standardawik), men ingen systematisk feil.  c Diagrammet viser her en liten tilfeldig fell og en liten systematisk feil.

31 Biologisk variasjon  Biologisk variasjon betyr at hos alle varierer konsentrasjonen av forskjellige komponenter omkring en likevektsverdi.  Årsakene er kompliserte og til dels ukjente.  Slik intraindividuell biologisk variasjon kan ha stor spredning fra person til person, og angis som en variasjonskoeffisient (CV). Eksempelvis har kolesterolverdien relativt stor variasjon fra dag til dag, med en CV fra 3-20 %, gjennomsnittlig 6 %  Spredningen mellom individer er den interindividuelle variasjonen. Kombinasjonen av intra- og interindividuell variasjon bestemmer størrelsen på referanseområdet.

32 Kritisk differanse  Kritisk differanse mellom to prøvesvar betegner en forskjell som med stor sannsynlighet er reell, det vil si at sjansen for at den skyldes analytisk og biologisk variasjon er liten.  I klinisk arbeid kan der være fornuftig å reagere på forskjeller som er dobbelt så store som den totale variasjonskoeffisienten av biologisk og analytisk variasjon (beregnes med komplisert formel).  Da er det ca. 95 % sjanse for at forandringen er reell. Svarvariasjon som skyldes preanalytiske forhold, kommer i tillegg. Tabellen viser kritisk differanse (i prosent) for en del vanlige komponenter. Prosentene er omtrentlige, og vil være noe større dersom tiden mellom målingene øker, og noe mindre dersom der er flere relativt like tidligere resultater å sammenlikne med.  I enkelte kliniske situasjoner kan der være viktig å reagere på mindre forskjeller, som fall i Hb ved kreft­mistanke, sely om sjansen for at endringen er reell er mindre enn 95 %.

33 Kritisk differanse  Kritisk differanse (%) beregnet som to ganger den totale variasjonskoeffisienten av biologisk og analytisk variasjon.  I regneeksemplene nedenfor antas det at den systematiske feilen enten er liten eller uendret mellom målingene, slik at en bare har tilfeldige malefeil og kan se bort fra feil som skyldes prøvetakingen.

34 Noklus NOKLUS ble opprettet i 1992 og aktiviteten rettet mot legekontor fi nansieres av Legeforeningens Kvalitetsforbedringsfond III. God laboratorievirksomhet gir samfunnsøkonomiske besparelser fordi pasienter spares for feilbehandling og unødvendige konsultasjoner. MER INFORMASJON? Besøk

35 Innledning

36 HVA ER NOKLUS?   En landsdekkende organisasjon   Senter i Bergen   Laboratoriekonsulenter og legespesialister tilknyttet de lokale helseforetakene.   NOKLUS tilbyr tjenester til:   alle norske legekontor   stadig flere sykehjem og andre helseinstitusjoner.

37 HVA KAN NOKLUS TILBY?   VEILEDNINGS- OG OPPLÆRINGSARBEID   DAGLIG KVALITETSFORBEDRING   EKSTERN KVALITETSVURDERING   HJELP TIL VALG AV INSTRUMENTER OG UTSTYR   PRAKSISPROFIL OG DIABETESPROFIL

38 VEILEDNINGS- OG OPPLÆRINGSARBEID   Oppsøkende virksomhet,   Telefonkontakt og kurs; Mer enn halvparten av deltakerne får besøk av NOKLUS hvert år.   Deltakerne kan kontakte NOKLUS for å få hjelp ved   problemer med analysekvaliteten, for å få råd   valg av utstyr eller annet vedrørende laboratoriearbeidet.   NOKLUS arrangerer kurs med ulik varighet for helsearbeidere   Sykehjem og institusjoner som deltar i NOKLUS får spesialtilpassede kurs.

39 DAGLIG KVALITETSFORBEDRING   Deltakerne får permer med analyseprosedyrer som jevnlig oppdateres.   Permene inneholder også kvalitetskontrollsystem for de analysene som utføres på deltakerens laboratorium.

40 EKSTERN KVALITETSVURDERING   Gjennomfører eksterne kvalitetsvurderings- program for analyser som utføres i primær- helsetjenesten.   Prøver med ukjente verdier sendes deltakerne. Disse analyseres og resultatene rapporteres til NOKLUS.   Deltakerne får skriftlig tilbakemelding og vurdering av egen analysekvalitet.   Om ønskelig får de oppfølging av laboratoriekonsulent.

41 HJELP TIL VALG AV INSTRUMENTER OG UTSTYR   Vurderer kontinuerlig kvaliteten av instrumenter og metoder.   Tilbyr veiledning ved innkjøp av laboratorieutstyr.   Denne tjenesten er basert på resultater fra kvalitetsvurderingsprogrammene og resultater fra instrumentutprøvinger i regi av Skandinavisk utprøving av laboratorieutstyr for primærhelsetjenesten (SKUP).  

42 PRAKSISPROFIL OG DIABETESPROFIL   NOKLUS Praksisprofil gir legen en tilbakemelding med statistikk over egen praksis, sammenliknet med andres, spesielt vedrørende laboratorieaktivitet.   NOKLUS Diabetesprofi l inneholder et elektronisk diabetesskjema som kan brukes under konsultasjon og i oppfølging av pasienter med diabetes.   Ved innsending av data, kan legen få sammenliknet sin diabetespraksis med andres.   Programvaren for både Praksisprofilen og Diabetesprofilen er enkle å bruke.   Mer informasjon fi nnes på   Her kan også programvarene bestilles.

43 NORSK DIABETESREGISTER FOR VOKSNE   NOKLUS fikk i 2006 oppgaven med å lage et Norsk diabetesregister for voksne basert på dataene fra diabetesskjema i NOKLUS Diabetesprofi l, samt informasjon fra diabetes poliklinikker.   Fra registeret skal det utarbeides tilbakemeldinger til interesserte parter, samt tilrettelegge data for ulike forskningsformål.   Norsk diabetesregister for voksne finansieres av Helseregion Vest.

44 FORSKNING OG UTVIKLING   NOKLUS driver utstrakt forskningsaktivitet   Tilknyttet Seksjon for allmennmedisin, Universitet i Bergen.   NOKLUS er også et viktig rådgivningsorgan overfor besluttende myndigheter innen laboratoriemedisin.

45 Samnanger Legekontor  Laboratorieutstyr  CRP  Hb  Urinstix  INR  Glukose  HcG hurtigtest  Streptest  Helikobakter Pylori

46

47 Samnanger Legekontor

48

49

50

51

52

53


Laste ned ppt "Laboratoriet i allmennpraksis Veiledningsgruppe 11. september 2007."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google