Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

”Samstemming av legemiddellister” Sykehuset i Vestfold 18.04.12.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "”Samstemming av legemiddellister” Sykehuset i Vestfold 18.04.12."— Utskrift av presentasjonen:

1 ”Samstemming av legemiddellister” Sykehuset i Vestfold 18.04.12

2 ”Jeg har tro på at denne målrettede kampanjen vil gi et nasjonalt løft for bedre pasientsikkerhet” 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no2 ” Jeg har tro på at denne målrettede kampanjen vil gi et nasjonalt løft for bedre pasientsikkerhet” Helse- og Anne-Grete Strøm-Erichsen. En nasjonal pasientsikkerhetskampanje http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/ En nasjonal pasientsikkerhetskampanje http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/

3 Mål med kampanjen: 1.Redusere pasientskader 2.Bygge varige systemer og kompetanse innenfor pasientsikkerhet 3.Forbedre pasientsikkerhetskulturen Side 3

4  Over 14 prosent av pasientene ble skadet på norske sykehus i fjor  Det tilsvarer 100 000 pasienter  Opp til halvparten av skadene kan kanskje unngås 29.06.2014 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 4 Hvorfor pasientsikkerhet ?

5 Innsatsområder • Trygg kirurgi, med særlig oppmerksomhet på infeksjoner • Samstemming av legemiddellister • Riktig legemiddelbruk i sykehjem • Behandling av hjerneslag • Psykisk helse; tvang, selvmord, overdose og psykose • Pasientsikkerhetsvisitter • Ledelse av pasientsikkerhet - • Infeksjon ved sentralt venekateter • Trykksår • Fall • Urinveisinfeksjoner … flere vil utredes underveis Tverrfaglig tiltak på ledelse: Innsatsområder 2012 -13Første innsatsområder

6 Statens helsetilsyn – meldesentralen − I 2010 var 13% av alle meldinger til meldesentralen i Statens helsetilsyn knyttet til legemiddelfeil − Om lag 3% av alle meldinger om legemiddelfeil hadde skadegraden unaturlig dødsfall.

7 Risikofaktorer/Fakta − Økende andel eldre og demente − Økende andel kronisk syke − Økende bruk av antikoagulantia − Polyfarmasi -Interaksjonsfare − Generisk bytte − Stadig flere behandlere (jo flere kokker…) − Stor informasjonsflyt med ulike standarder − 10% av alle innleggelser skyldes feilbruk − 500 –1500 (?) dødsfall pr. år skyldes feilbruk 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 7

8 8

9 9

10 Kartlegging og målinger SiV − Plakater med informasjon til pasientene delt ut til fastlegekontor og hengt opp på alle enheter SiV. − Informasjon på intranett om kampanjen − Hver onsdag nov 2011 – mai 2012: registrere legemiddelinformasjon fra fastlege de første 25 pasienter som bruker 3 eller flere legemidler som innlegges via Akuttmottaket − Gjennomgåinnhold om legemiddelinformasjon i 25 epikriser fra hver av de to pilotpostene (5A Lunge og 6C ortopedi) desember 2011 og april 2012. − Endret malen for epikrisens innhold av legemiddelopplysninger 20.02.12. (Ny epikrisemal samme dag) − Samstemming av legemiddelinformasjon med fastlege/sykehjem/ hjemmesykepleie ved innleggelse på pilotpostene ved SiV fom februar 2012. − 50% farmasøyt til samarbeid på pilotpostene – previsitt og diskusjoner − 24.01.1210

11 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 11

12 25 pasienter med 3 eller flere legemidler som har liste fra fastlege ANTALLKvinnerMennInnl m amb Papirliste fra fastlege (=1) Annen liste (=2) Har ikke liste (=3) Legemiddel med til sykehus (=4) 2 231 1112513127211102 3 301 11125151097 63 4 071 21125817819150 5 141 2112510151086110 6 211 21125196913390 7 281 2112514111046141 8 040 112259161310951 9 110 1122515111012751 10 180 112251411 55141

13 Går regnskapet opp - kurve - epikrise Er endringer begrunnet Er salgsnavn angitt Er dosering angitt Er indikasjon angitt Er kategori angitt :Som før- Ny- Endret - Kur - Slutt Total- vurdering maks 14 Legemiddelliste informasjon ut 12345678 5A Max verdi 8 40 %24 %96 %75 %16 %20 %28 %68 % 6C Max verdi 12 48 % 52 %48 %36 %40 %28 %44 % 25 epikriser desember 2011

14 Legemiddelinformasjon i SiV epikrise − Som før – oversikt over legemiddel og dose: •Som før indikerer ikke at legemiddelindikasjon eller dosering er medisinsk vurdert ved oppholdet, men er kun en stadfestelse av hvilke medikamenter pasienten faktisk står på. − Ny – indikasjon: − Endret – begrunnelse: − Kur – oppstart – dose – varighet: − Slutt – begrunnelse: 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.noSide 14

15 Samstemming av legemiddelanamnese −..\120127SiV_Følgeskjema_legemiddelanamnese.doc..\120127SiV_Følgeskjema_legemiddelanamnese.doc

16 Oversikt skjema samstemming av legemiddellister SiV 27.02.12 – 16.03.12 Totalt antall skjema pilotpostene i perioden 246 •Lungepasienter 5A/2C 143 •Ortopediske pasienter6C 68 •Andre? 36

17 5A /2C (143) 6C (68) ? (36) Alle (246) %Av alle 246 S og L82271512450,4 S3422116777,6191 L14552460,2148 Ingen131453213 Senge- posten 452114,5 Andel utfylte skjema

18 Kilde til legemiddelopplysninger LegerAktuel l liste PasHjsplTidl.- journal Pårør- ende SykehjEpi- krise Med.- liste fast lege Hen- visning Multi dose 5A 96 3736141256112271 6C 32 61603223411 ? 20 91112160400 Tot52631517814 3082

19 Videre tiltak legemiddelhåndtering − Alle pasienter skal følges opp med samstemming av legemiddellister i løpet av 2012 − Ny plan for opplæring av alle ansatte ifht legemiddelhåndtering høsten 2012 − Endringer i krav til innhold i dokumentasjonen mellom kommune og SiV. •Eks: Mulig nye krav til vurdering av risikopasienter for feilmedisinering (fall, decubitus, ernæring) i kommmunikasjonen mellom kommunene og SiV i forbindelse med utvikling av delavtalene mellom SiV og kommunene. 19

20 SPL Kartleggingsnotat:

21 SPL Kartleggingsnotat forts.: Forslag til tillegg:

22 Sykepleiedokumentasjon Utskriving med kommunale tjenester: SPL Utskrivingsnotat: − Oppdater behandlingsplanen - avslutt det som ikke er aktuelt etter utskrivelse − Ta evt. utskrift av BP for vedlegg − Evaluering i notatdelen, eller henvis til sammenfatning SPL sammenfatning: − Sammendrag av oppholdet − Presiser fokusområder for oppfølging etter utskrivelse!

23 Sjekkliste

24 SPL Sammenfatning: Side 1:

25 SPL Sammenfatning: Side 2:

26 Man må strekke seg litt for å oppnå nye resultater!


Laste ned ppt "”Samstemming av legemiddellister” Sykehuset i Vestfold 18.04.12."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google